Транскатетерная эмболизация при гастродуоденальном язвенном кровотечении

Несмотря на развитие фармакологии и эндоскопии, летальность при гастродуоденальных язвенных кровотечениях остается высокой – от 4 до 28%, [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. При этом летальность в группе оперированных пациентов с гастродуоденальным кровотечением достигает 20–40% [8, 9, 10].

Особо высока летальность (30–48%) при рецидиве язвенного кровотечения [11, 12, 13, 14, 15, 16], а послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре достигает 14,8–50% [8, 11, 17, 18, 19].

В соответствии с действующими алгоритмами лечения при гастродуоденальном язвенном кровотечении в первую очередь необходимо проведение эндоскопического гемостаза и коррекции расстройств, возникших вследствие кровопотери, при этом гемостаза удается достигнуть у 98% пациентов [20, 21]. При рецидиве кровотечения в качестве альтернативы оперативному лечению предлагается проведение ангиографии с селективной эмболизацией источника кровотечения, особенно в группе пациентов с высоким риском летального исхода [22, 23, 24, 25, 26].

В 1963 г. Nusbaum M. и Baum S. впервые описали ангиографию в бассейне верхнебрыжеечной артерии с последующей эмболизацией в качестве лечения больных с гастродуоденальным кровотечением [27]. Несколько позже, в 1972 г.,

Oschetal R. описал успешную эмболизацию желудочносальниковой артерии при желудочном кровотечении, используя аутологичные сгустки крови [28]. В настоящее время, благодаря значительному техническому прогрессу, транскатетерная эмболизация получила распространение в медицине и, в том числе, используется для остановки гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза [29].

Показаниями для эмболизации являются:

• 1)    массивное кровотечение, требующее переливания не менее 4 доз крови в течении первых 24 часов, или при показателях систолического артериального давления < 100 мм рт. ст. и частоте сердечных сокращений > 100 ударов в минуту, клинической картине шока [13, 21, 30, 31];

• 2)    неэффективный эндоскопический гемостаз [13, 30, 32, 33];

• 3)    рецидив кровотечения после оперативного лечения желудочно-кишечного кровотечения [25, 30].

При неэффективном консервативном лечении, эндоскопическом гемостазе и развитии рецидива кровотечения пациентам с низким риском летального исхода показано хирургическое лечение, с высоким – эмболизация [22, 24, 25, 26, 31, 34].

Абсолютных противопоказаний для ангиографии и эмболизации не существует, поэтому эти методы могут ис- пользоваться в качестве жизнесохраняющих вмешательств. Для пациентов с аллергическими реакциями на йодсодержащие препараты используется другие контрастные вещества, такие как диоксид углерода. Относительными противопоказаниями являются почечная недостаточность, аллергия на контрастные вещества и коагулопатия [30, 35, 36].

Для эмболизации используют различные агенты: гемостатическая губка, поливиниловый спирт (ПВС), триакри-ловые желатиновые частицы, спирали [30, 36, 37], а также различные их комбинации [13, 22]. При массивных кровотечениях используют жидкие эмболоагенты (клеи), такие как N-бутил-2-цианоактилат (NBCA) или этилен-виниловый кополимер (Onyx®, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) [13, 22, 38, 39, 40].

Выбор вещества для выполнения эмболизации до сих пор является одним из дискутабельных вопросов. Наиболее распространенными эмболоагентами являются спирали, поливиниловый спирт и желатиновая губка [13, 22, 30, 36].

Одним из основных преимуществ использования спиралей является возможность точной установки и низкая вероятность развития ишемии, благодаря сохранению дистальной микроциркуляции, при этом клинический успех достигается в 80–90% случаев [13, 40, 41]. Существуют спирали различных размеров, длин, покрытые тромбогенными волокнами для ускорения окклюзии сосуда, с рентгенпо-зитивным покрытием. К основному недостатку относится нерассасываемость спиралей, что может помешать проведению повторных манипуляции в данном сосудистом русле. Еще один недостаток заключается в зависимости эффективности эмболизации спиралями от диаметра сосуда и состояния свертывающей системы крови [13, 22].

Желатиновые губки – основные временные эмболические агенты, используемые во всем мире. Остановки кровотечения удается достигнуть в 62% [42]. Их преимущество в том, что через несколько недель после рассасывания, кровоток будет восстановлен. Кроме того, это доступный, дешевый эмболоагент и его использование редко приводит к ишемии [42]. Среди недостатков: необходимость времени для подготовки частиц из губки соответствующего размера и непредсказуемые темпы реканализации просвета сосуда. Однако исследования показывают, что использование только желатиновой губки для гемостаза гарантирует только краткосрочный эффект, и наблюдается высокая частота рецидива кровотечения [42, 43].

ПВС и акриловые желатиновые сферы успешно используют для остановки гастродуоденального кровотечения. Обычно их размещают дистальнее питающего сосуда. Используются только крупные частицы (> 500 микрон) для минимизации риска развития ишемии [43]. Однако, по данным Loffroy R. (2009), при использовании только желатиновых сфер успешная эмболизация наблюдалась только у 62% пациентов [13, 42].

При использовании N-бутил-2-цианоактилата (NBCA) клинического эффекта удается достигнуть в 88–100% [13, 44, 45]. Рецидив кровотечения, по данным Lee C.W. (2007), наблюдался у одного пациента (7%) на пятые сутки от эмболизации. Toyoda Н. (1996) сообщает, что время, необходимое на эмболизацию с использованием NBCA, значительно меньше, чем эмболизация другими агентами (P = 0,0095), что особенно важно в случае массивного кровотечения. Также преимуществом N-бутил-2-цианоактилата является прочный характер окклюзии сосудов, по сравнению с желатиновыми частицами [40, 43].

Однако использование NBCA требует опыта в работе с подобными эмболоагентами, поскольку при рефлюксе клея в другие сосуды повышается риск ишемии кишечника. Также возможна окклюзия микрокатетера при забросе клея в него, что затрудняет продолжение эмболизации [13, 44]. Lang Е. (1992) исследовал отдаленные результаты лечения эмболизацией с помощью клея 28 пациентов с дуоденальным кровотечением и выявил развитие дуоденального стеноза в 25% случаев [43].

Гелеобразующий раствор (Onyx®) состоит из сополимера этилена и винилового спирта, суспензированного в диметилсульфоксиде с танталом. Этот состав обеспечивает визуализацию эмболоагента при рентгеноскопии.

Onyx® широко используют в нейрохирургии. Впервые в качестве эмболоагента при гастродуоденальном кровотечении Onyx® использовал Lenhart М. в 2010 [39].

При этом авторам удалось добиться клинического успеха в 81% случаев при полном отсутствии осложнений. Основным преимуществом Onyx® является высокая контрастность и неадгезивность по отношению к микрокатетеру, что позволяет вводить большие объемы препарата. Эти свойства обеспечивают эмболизацию с использованием Onyx® по сравнению с акриловым клеем более контролируемой и предсказуемой [13].

К недостаткам Onyx® относятся сильный спазм сосудов при быстром введении препарата, а также характерный запах, исходящий от пациентов на протяжении нескольких дней и схожий с запахом при кетоацидозе. Связано это с путем выведения препарата – через выдыхаемый воздух и пот. Пациент и медицинский персонал должны быть предупреждены о этой особенности. И наконец, использование Onyx® затратно, требует специальных микрокатетеров и намного дороже альтернативных методов эмболизации [39].

Использование спиралей в качестве единственного эм-болоагента связано со значительным риском рецидива кровотечения, по сравнению с использованием ПВС или желатиновой губки совместно со спиралями [13, 22]. Применение N-бутил-2-цианоакрилата (NBCA) предпочтительно при массивном кровотечении, когда требуется срочный гемостаз, особенно у пациентов с коагулопатией [40]. Однако четких критериев при выборе эмболического агента не существует, и эта задача актуальна [13, 30]. Для решения этой проблемы требуется проспективные рандомизированные мультицентровые исследования, которых пока нет.

Виды эмболизации могут быть разделены на локальные, проксимальные и сегментные эмболизации [30]. Локальная эмболизация возможна при суперселективном источнике кровотечения. Проксимальная эмболизация используется, когда микрокатетер не может быть заведен в сосуд, являющийся источником геморрагии, и эмболизируется проксимально расположенная питающая артерия, а дистальная часть нет. При сегментарной эмболизации эмболизируются как источник кровотечения, так и соседние артерии. При проксимальной эмболизации реканализация и рецидив кровотечения может произойти в связи с сохранением дистального кровотока. При чрезмерной сегментарной эмболизации может развиться ишемия соответствующего отдела кишечника [30].

Приемом, облегчающим локализацию источника кровотечения, является клипирование вокруг области геморрагии при первичной эндоскопии. Клипсы остаются в установленном положении в течение нескольких часов и позволяют предположить сосуд, являющийся источником кровотечения [30, 41]. При кровотечении из терминальных ветвей экстравазация не видна, несмотря на введение контраста. В таких случаях в области, отмеченной клипсами, используются микрокатетеры, а мультипозиционная ангиография облегчает определение соотношения между металлическими клипсами и поврежденным сосудом [41].

Одним из способов остановки кровотечения является инфузия вазопрессина, при которой развивается вазоконстрикция сосудов брыжейки и сокращение гладких мышц стенки кишечника, тем самым уменьшается приток крови к месту кровотечения и индуцируется образование плотного сгустка [34]. Необходим постоянный кардиомониторинг, так как вазопрессин может вызвать вазоконстрикцию коронарных артерий. Инфузия начинается с 0,1 ед/мин. Повторная ангиография выполняется через 20 минут, чтобы убедиться, что кровотечение остановилось и нет чрезмерной вазоконстрикции. Если кровотечение продолжается, дозу увеличивают до 0,2 ед/мин. Затем инфузию увеличивают до 0,4 ед/ мин, если кровотечение продолжается [30]. Чрезмерное сужение сосудов может привести к инфаркту кишечника. Метод эффективен в ситуации, когда невозможно завести микрокатетер в источник геморрагии или при диффузном кровотечении (например, при геморрагическом гастрите). Одним из недостатков метода является высокая вероятность развития повторного кровотечения после прекращения инфузии, сердечно-сосудистых осложнений и трудности в удержании микрокатетера в одном положении. По данным Gomes A.S. (1986), при введении вазопрессина вероятность успеха достигает 52%, что ниже, чем при эмболизации (88%) при массивном желудочно-кишечном кровотечении [46].

Артерии, кровоснабжающие верхний отдел желудочнокишечного тракта, имеют большое количество коллатералей, что часто требует эмболизации нескольких артерий для остановки кровотечения. При локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке необходима эмболизация гастродуоденальной артерии по так называемой сэндвич-методике. Микрокатетер продвигают выше дефекта в сосуде и выполняют эмболизацию для предотвращения ретроградного кровотока. Затем подтягивают микрокатетер и эмболизируют сосуд проксимальнее источника кровотечения. Точно так же при кровотечении из панкреатодуоденальной аркады необходимо эмболизировать артерии и проксимальнее, и дистальнее источника кровотечения [30].

После эмболизации необходимы контрольные ангиограммы как чревного ствола, так и верхней брыжеечной артерии, для исключения коллатерального кровотечения [13, 25].

При отсутствии экстравазации контраста при ангиографии рекомендуется эмпирическая эмболизация или эмболизация «вслепую». При этом о локализации кровотечения ориентируются по данным гастроскопии. В качестве эмбо-лоагента чаще используют спирали и желатиновую губку. Эмпирическая эмболизация является спорным методом. В независимых исследованиях Aina R., Loffroy R., Padia S. не выявлено различий в результатах лечения в группах пациентов с эмпирической эмболизацией и эмболизаций при выявленном ангиографически источником кровотечения [13, 22, 47]. Даже при отсутствии экстравазации контраста при ангиографии рекомендуется эмболизация на основании эндоскопических данных [47].

Эффективного гемостаза при эмболизации удается достигнуть в 88,5–100% случаев [13, 48, 34].

Ripoll С. (2004) сравнил результаты лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями эмболизацией и оперативным способом [49]. Средний возраст в группе пациентов с эмболизацией был выше на 10 лет, также отмечался более высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и количество пациентов, принимающих антикоагулянты на догоспитальном этапе, в этой группе больных. В остальном группы были сопоставимы. В результате сравнения выявлено, что нет существенной разницы между группами пациентов с эмболизацией и хирургическим лечением как в необходимости повторного оперативного лечения (16,1% и 30,8% соответственно), так и по выживаемости (25,8% и 20,5% соответственно).

Wong T. (2011) сравнил результаты лечения двух групп пациентов, сопоставимых по возрасту, сопутствующим заболеваниям и риску летального исхода. Пациентам одной группы выполнена эмболизация с использованием спиралей, вторая группа оперирована. Рецидив кровотечения наблюдался у 11 пациентов (34,4%) после транскатетерной эмболизации и у 7 (12,5%) после хирургического лечения. Количество осложнений было выше в группе пациентов, перенесших операцию, чем транскатетерную эмболизацию (соответственно 67,9% и 40,6%). Различий в 30-дневной летальности (25% и 30,4% соответственно), длительности стационарного лечения (17,3% и 21,6%), а также в объеме необходимой трансфузии (15,6% и 14,2%) между двумя группами не выявлено. По результатам исследования сделан вывод, что необходимо пересмотреть роль оперативных вмешательств и алгоритмы лечения пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечениям. Транскатетерная эмболизация должна найти свое место перед оперативным лечением, а может быть в качестве альтернативы операции, в группе пациентов с неэффективным гемостазом и при рецидиве кровотечения [34].

Anil G. (2012) выполнил эмболизацию с использованием сэндвич-техники 15 пациентам с дуоденальным кровотечением. В качестве эмболоагента использовалось сочетание спиралей и желатиновой губки. Средняя продолжительность наблюдения составила 266,5 дней. Рецидив кровотечения наблюдался у двух пациентов (13,33%). Оперативное лечение не потребовалось ни одному пациенту. Технический успех достигнут в 100% случаев, в то время как клинический эффект в раннем и отсроченном периоде наблюдения после транскатетерной эмболизации отмечен в 86,6 и 93,3%, соответственно. Осложнение выявлено у одного пациента в виде реактивного панкреатита. Летальных исходов по причине дуоденального кровотечения не наблюдалось. В результате исследования сделан вывод, что экстренная эмболизации с помощью сэндвич-техники является безопасным и высокоэффективным методом лечения дуоденальных язвенных кровотечений при неэффективности эндоскопического гемостаза.

В группе пациентов с выявленной ангиографически экс-травазацией при успешной эмболизации отмечается снижение смертности по сравнению с подобной группой пациентов, которые после неудачной эмболизации оперированы (38 против 83%) [50].

Выживаемость сильно коррелирует с клиническим успехом после эмболизации. По данным исследований, у пациентов с успешной эмболизацией смертность в 6 раз ниже, чем при неудачной эмболизации, независимо от тяжести состояния (11%, 10 из 95 против 68%, 44 из 68) [51].

Транскатетерная эмболизация является одним из способов остановки гастродуоденального кровотечения. Исследования зарубежных авторов подтверждают ее безопасность, эффективность, высокие показатели технического и клинического успеха (от 91% до 100% и от 63% до 100% соответственно). Определены показания и противопоказания для эмболизации.

Очевидным преимуществом транскатетерной эмболизации является возможность обойтись без лапаротомии у пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоянии. С появлением современных эмболизирующих агентов

(спирали, гемостатические губки, хирургический клей) результаты эндоваскулярного лечения стали сравнимы с таковыми при оперативном способе.

В России, к сожалению, транскатетерная эмболизация при гастродуоденальных язвенных кровотечениях не получила широкого распространения, что связано с финансовыми и организационными проблемами, а также недостаточной информированностью врачей о данном методе гемостаза, что требует внимания к этому перспективному способу гемостаза, внедрения его в алгоритмы лечения гастродуоденальных кровотечений и тщательного анализа полученных результатов.

В литературе продолжают обсуждать нерешенные вопросы, начиная от выбора эмболизирующего агента и до особенностей технического выполнения транскатетерной эмболизации (необходимости проведения провокационных проб, целесообразности эмболизации «вслепую»).

Большинство имеющихся в литературе данных получены на недостаточно большой группе пациентов (от 5 до 60 больных), что ставит под вопрос статистическую значимость различий полученных результатов.

Все это указывает на актуальность темы и необходимость исследования транскатетерной эмболизации при желудочнокишечном кровотечении. Важно определить критерии выбора эмболического агента, метода эмболизации в зависимости от локализации геморрагии, ее источника, тактику действий при отсутствии экстравазации контраста. Получив ответы на вышеуказанные вопросы, и при введении эмболизации в алгоритм лечения возможно удастся снизить летальность, количество рецидивов при таком тяжелом состоянии, как гастродуоденальное кровотечение.