Трансплантациия сердца у реципиента с аномальной левой верхней полой веной (клиническое наблюдение)

азвития, сердечно-сосудистая система, добавочная левая

риева Г.А. Трансплантациия сердца у реципиента с аномальной ое наблюдение). Вестник медицинского института «Реавиз». Реа-

(49):80-86.

A PATIENT WITH PERSISTENT LEFT SUPERIOR VENA CAVA

Federal Research Center of Transplantology and Artifi cial Organs, Moscow

case of successful orthotopic heart transplantation using the biatrial technique with the f the persistent left superior vena cava into the right atrium. The achieved clinical effect as a result tfully justifies the chosen surgical tactics and allows us to recommend the proposed tactics for f such a rare pathology.

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Cite as: Aniskevich G.V., Sadrieva G.A. Heart transplant in a patient with persistent left superior vena cava. Bul-

letin of the Medical Institute Reaviz.

Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;1(49):80-86.

Добавочная левая верхняя полая вена (ЛВПВ) является редкой врожденной аномалией развития сердечно-сосудистой системы. Частота встречаемости 0,3–0,5 % в общей популяции с нормальным сердцем и у 4,5 % людей с врожденными пороками сердца [1]. ЛВПВ сочетается с правой верхней полой веной в 80–90 % случаев [2], и может также сопровождаться другими сердечными аномалиями, такими как аномальные соединения легочных вен, коарктация аорты, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, а также ОАП [3]. При этом, наблюдаются нарушения сердечного ритма.

ЛВПВ обычно впадает в правое предсердие (в 80–92 %) через расширенный коронарный синус [5], но в 10–20 % случаев отмечается впадение в левое предсердие ЛВПВ может впадает непосредственно вое предсердие или коронарный сину,

вмешательства. В этой ляем опыт трансплант пипента с аномально веной, проведенной

рургического от трансплантоло им. акад. В.И.

ы представ-ердца у реци-верхней полой ми кардиохи-

№ 1 ФГБУ «НМИЦ скусственных органов кова».

Клин

Паци

наблюдение

., 52 года, считает себя боль-

ным кор не

является причиной сердечного справа налево. У большинства па ЛВПВ симптомы отсутствуют. картину имеют только пациент

ным дренажом и сбросом Аномальный венозный возв может быть причиной серд снижения толерантности нагрузке, прогрессир

ос с кую ых

04 г., когда без предшествующего го анамнеза перенес ОИМ ниж-ки с развитием ранней постин-ой стенокардии. Неоднократно про-о стентирование коронарных артерий не острого коронарного синдрома. В г. при обследовании выявлена тром-

обыч- налево. ез ЛВПВ аритмий,

физической

Наличие ЛВ при установке тетера, импла тетеризаци L сер

комфорта в груди, или цианоза [6].

сталости, дис-иения, обморока

является о нием к плегии во

ет важное значение ен ального венозного каи кардиостимулятра, ка-дца. Также наличие ЛВПВ ительным противопоказа-

лнению ретроградной кардио-емя кардиохирургических вме-

бофилия, назначен прием антикоагулянтов. В 2010 г. перенес операцию аорто-коронарного шунтирования правой коронарной артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии. По данным холтеровского мониторирования зарегистрированы пароксизмы ЖТ. В 2014 г. имплантирован двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор. В 2018 г. выявлено истощение батареи, в связи с чем реимплантирован двухкаменрный кардиовертер-дефибриллятор. 10.07.2019 г. выполнено электрофизиологическое исследование и радиочастотная абляция правого перешейка и эктопических очагов. При контрольной коронарографии выявлен стеноз шунта, выполнена баллонная ангиопластика со стентированием шунта к огибающей ветви от 18.12.19 г. С февраля 2020 г. учащение приступов тахикардии, срабатывание кардиовертера-дефибриллятора, многочисленные синкопальные состояния. Пациент госпитализирован в отделение кардиологии

шательств [6].

На сегодняшний день остается открытым вопрос о выборе оптимальной тактики и

ФГБУ НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для обследования по программе потенциального реципиента на трансплантацию сердца

объеме предполагаемого оперативного

с клиническим диагнозом: ишемическая кардиомиопатия. ИБС: стенозирующий корона-росклероз. Постинфарктный кардиосклероз (2004, 2008 г). Операция: Баллонная вазодилатация со стентированием ПКА, ПМЖВ, ОВ от 2005, 2006, 2007 г. ВТК от 28.05.2018 г.

ЭКГ в покое ритм синусовый с ЧСС 70 в мин. Рубцовые изменения миокарда по задне-диафрагмальной области левого же-

лудочка. Снижение кровосн сти рубцов, верхушечно-б

Рентгенография гру

АКШ

ПКА

и

ОВ

от

2010 г. Рестеноз шунта к ОА 80 %. БАП со стентированием АКШ ОА от 18.12.2019 г.

Осложнение основного. НРС: пароксизмальная желудочковая тахикардия. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора от 2014 г. Истощение батареи и реимплантация кардиовертера-дефибриллятора от 2018 г. РЧА правого перешейка и эктопических очагов от 10.07.19 г. Относительная недостаточность митрального клапана. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. ХСН НК 2А, ФК III по NYHA.

Cопутствующие. Мультифокальный атеросклероз с поражением коронарных, сонных артерий. Последствия ОНМК по ишемическому типу от 04.2015 г. Тромбофилия. Хронический холецистит. Множественн мелкие кисты в паренхиме печени. фузно-узловой зоб. Йод-индуциров субклинический тиреотоксикоз.

мой проекции: отмече ние легочного сосуди Данные эхока

дования пациент на уровне фиб Вальсальвы 4,

аорты 3,9 с реднезадн

ения в обла-стенке.

етки енное орисунка. фического

в пря-усиле-

иссле-

операцией. Аорта:

кольца 2,7 см. Синус . Восходящий отдел е предсердие: 3,9 см (пе-

змер); объем ЛП 60 мл. Пра-

вое предсерд е: объем ПП 48 мл. Правый

желу тол ж

: 2,7 см (переднезадний размер); редней стенки ПЖ 0,5 см. Межовая перегородка 1,2–1,3 см. Задка ЛЖ 1,0 см. КДО 197 мл; КСО 123 54 мл, ФВ 37 %. Локальная сократи-

Объективно. Состояние сре

-

ые ери-ыхание хрипов

пени тяжести. Кожные покровы слизистые физиологической ферических отеков нет. В л жесткое, проводится во все нет. ЧДД 17 в мин. При осмое границы относительной сердечной ту сти не расширены, сердечный толч определяется, верхушечный толчокпреляется в пятом межреберье по лев днеключичной линии. Тоны сердц е, ритм правильный, единичная экст лия. ЧСС 72 уд./мин.

мсть ЛЖ: диффузный гипокинез. Акинезия жней стенки, задней части, дискинезия МЖП. Патологические образования: нет, электроды в правых камерах сердца. Клапанный аппарат: аортальный клапан: 3-ств створки уплотнены Pgr 9,2 mmHg. Регургитация 1 степени. Митральный клапан: створки уплотнены, кальций в основании задней створки МК. Регургитация 1 степени. Трикуспидальный клапан: створки без особенностей. Регургитация 1 степени. Легочная артерия: створки б/о. Диаметр ствола ЛА 2,4 см

Pgr 4,5

0–1 степени.

32 mmHg.

mmHg.

Регургитация

Систолическое давление

АД 100/70 м мягкий, бе чена. Си

т. Живот при пальпации ненный. Печень не увели-околачивания отрицатель-

ный. Дизских расстройств нет. Острой очаговойптоматики нет.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма без особенно-

Ход операции

Продольная срединная стернотомия. Выполнен кардиолиз аорты и правых отделов сердца. Сердце увеличено в размерах. Канюляция аорты и полых вен. Начато ИК, продолжен кардиолиз. Перевязаны, прошиты и отсечены шунты от аорты. Пережата восходящая аорта, сердце реципиента иссечено с техническими сложностями из-за выраженного спаечного процесса.

стей.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томографи сердца с контрастированием. Правая основная верхняя полая вена типично расположена. Визуализируе я обавочная леворасположеная верхняя полая вена, огибающая левое предсердие по его задней сте впадающая в область коронарного синуса, при этом поперечная вена не определяется: ВПВ – верхняяолая вена; ЛВПВ – левая верхняя полая вена

При этом выявлена добавочная

которая входит в перикард на уро верхней легочной вены и впадает ный синус. Добавочная ЛВПВ спаек, мобилизована, переж Сформирована розетка левог Сердечный трансплантат

й арна из никетом. едсердия. ен в по-

лость перикарда. Нар трансплантата. Обвив зированы левые пре пиента, затем правы

реципиента. Уч культи ВПВ анастомоз по

охлаждение ом анастомо-донора и реци- дсердия донора и наличие длинной

норской В ента. Ана нус, позд прер стом

ого сердца наложен онец в конец культи до-обавочной ЛВПВ реципи-уложен в поперечный си-

аорты и легочной артерии. Необвивным швом пролен 5-0 ана-аны аорта донора и реципиента

и легочная артерия донора и реципиента. Снят зажим с аорты с профилактикой воздушной эмболии. Сердечная деятельность

восстановилась после деффибриляции.

Удален дренаж из полости левого желудочка. Подобранна кардиотоническая поддержка. На фоне инотропных препаратов планово закончено ИК. Деканюляция. Тщательный гемостаз. Дренирована полость переднего средостения. Перикардиальная и осумкованная левая плевральная полость дренированы одним дренажем. К правому желудочку подшит электрод ЭКС. Из отдельного разреза в правой подключичной области удален ИКД с двумя электродами. Грудина ушита шестью проволочными швами. Послойное ушивание операционной раны и раны в правой подключичной области.

Послеоперационное течение

Пациент экстубирован на первые послеоперационные сутки. Ранний послеоперационный период сопровождался миокар-диальнорй недостаточностью, потребовавшей инотропной поддержки, метаболиче-

скими нарушениями, потребовавшими заме-

стительной почечной терапии. На девятые

послеоперационные сутки на фоне регрессирующей миокардиальной, дыхательной

Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 23-е недостаточной, регресса метаболических сутки в удовлетворительном состоянии.

нарушений пациент переведен в отделение.

пп

Рис. 2.

ен анастомоз по типу конец в конец культи донорской ВПВ и добавочной ЛВПВ реципиента.

Анастомоз уложен в поперечный синус, позади аорты и легочной артерии. Белой стрелкой указана про- ходимость и герметичность анастомоза: Ao – аорта; ПП – правое предсердие; ВПВ – верхняя полая вена донорского сердца; ЛВПВ – левая верхняя полая вена реципиента

Данные эхокардиографического исследования пациента после операции

Аорта: на уровне фиброзного кольца 2,2 см. Синусы Вальсальвы 3,5 см. Восходящий отдел аорты 3,2 см. Левое предсердие: 4,5 см (переднезадний размер) 6,5 x 3,8 (из апикального доступа). Правое предсердие: 5,7 x 3,8 (из апикального доступа) Правый желудочек: 2,9 см (переднезадний размер). Левый желудочек: КДО 114 мл; КСО 37 мл; УО 77 мл; ФВ 68 %. Патологических образований нет. Клапанный аппарат: аортальный

клапан: 3-ств створки уплотнены Pgr/MGr 10,0/- mmHg. Регургитация 0–1 степени. Митральный клапан: створки уплотнены. Движение створок М-образное. Пик А отсутствует. Регургитация 1 степени. Трикуспи-

дальный клапан: створки б/ 1–2 степени. Легочная артр Диаметр ствола ЛА 2,3 сg гургитация 1 степени. Сил

. Регургитация я створки б/о. 7,5 mmHg. Ре-ическое давле-

ние

46,0

d

НПВ

1,9 см, коллабиру ная гипертензия 1

% на вдохе. Легоч-ени.

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерн верхняя полая вена типично расположе положеная верхняя полая вена, анас верхней полой веной проходим

омографии сердца с контрастированием. Правая основная ленького диаметра. Визуализируется добавочная леворас-ежду реципиентской левой верхней полой веной и донорской

Обсуждение

В условиях трансп ЛВПВ заслуживает отдел связи с особенностями при работе аппарата ск ла ации сердца ого внимания в зного возврата ственного крово-ания анастомоза

обращения и верхней полой Если при безымянная

фо ве

хорошо развитая

нако, е ствует,

окклюзия ЛВПВ путем вязки создает достаточный ве-ерез безымянную вену. Од-ымянная вена мала или отсут-язка ЛВПВ может увеличить риск нейрососудистых осложнений [8].

ЛВПВ можно сохранить с помощью нескольких хирургических методов во время ортотопической трансплантации сердца. Эти хирургические подходы включают анастомоз левой верхней полой вены с правой верхней полой веной донора конец в конец, анастомоз конец в конец ЛВПВ с ушком правого предсердия (прямой анастомоз или анастомоз с использованием кондуита) [8–10].

В данной статье представлен случай ортотопической трансплантации сердца пациенту с ЛВПВ. Для прямого анастомозирования ЛВПВ с культей ВПВ транспланата решено использовать биатриальную технику трансплантации сердца, что дало возможность сохранить достаточной длины культю ВПВ донорского сердца. При укладывании анастомоза в поперечный синус позади аорты и легочной артерии не отмечалось значимых перегибов анастомоза, что под-

тодика исключила использование искусственных кондуитов из-за достаточной длины ВПВ донорского сердца.

твердилось послеоперационным исследова-

нием и отсутствием клинических симптомов венозного застоя. В данном случае отсутствие безымянной вены и полная перевязка ЛВПВ могли бы привести к необратимым нейрососудистым осложнениям. Данная ме-

Заключение

Достигнутый клинический эффект в ре-

зультате проведенного лече оправдывает выбранную тактику и позволяет рек женную тактику для л кой патологии.