Транспозиция нативной вены - метод выбора при невозможности формирования стандартной артериовенозной фистулы

Стратегическая перспектива, при которой заместительная почечная терапия будет всеобъемлюще обеспечена посредством трансплантации донорскими или клонированными почками, так же как и ближайшая теоретически достижимая цель – низкопоточные и продолжительные методики очищения крови для каждого пациента, достаточно далеки в ближайшем будущем [12].

Современные технологии обеспечения программного гемодиализа (ПГД) позволяют существенно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов, увеличить сроки их нахождения на гемодиализе за счет успешных решений в области коррекции анемии и очистки воды. Поэтому возникают дополнительные требования к более длительному функционированию постоянного сосудистого доступа (ПСД), что влечет за собой увеличение количества хирургических и ангиопласти-ческих вмешательств, необходимых для его поддержания или создания нового доступа, и, как следствие, к исчерпанию потенциала вен пациента.

Создание нативной артериовенозной фистулы (АВФ) является приоритетной задачей для гарантии наличия хорошо функционирующего долговременного сосудистого доступа [38–40, 47]. К сожалению, во многих случаях формирование стандартной дистальной (между a. radialis и v. cephalica) или проксимальной (между a. brachialis и v. cephalica) АВФ невозможно по причине многочисленных предшествующих сосудистых операций, индивидуальных особенностей архитектоники сосудов пациента или их патологических изменений. В таких ситуациях ПСД может быть обеспечен посредством имплантации синтетического сосудистого протеза (ССП), постановки тоннельного центрального внутривенного катетера (т-ЦВК) или формирования нестандартных нативных АВФ.

Создание ПСД с помощью ССП по большинству показателей значительно уступает АВФ. В последние годы в ведущих сосудистых центрах мира отмечена выраженная тенденция к ограничению показаний для применения ССП в качестве сосудистого доступа. Это объясняется статистически достоверной меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур в послеоперационном периоде по сравнению с АВФ. Кроме этого, ССП являются серьезным фактором риска в отношении возможных инфекционных осложнений. Поэтому, несмотря на то, что при наличии адекватных (по проходимости и диаметру) магистральных сосудов конечности не существует технических проблем в имплантации ССП, доказано, что функционально пригодная нативная АВФ предпочтительнее сосудистого доступа, созданного с применением синтетических материалов [38–40].

Применение т-ЦВК, получившее распространение в последние годы, является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым вариантом для проведения ПГД при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов (после исчерпания ресурса нативных сосудов, при наличии противопоказаний к проведению перитонеального диализа, у маленьких детей, у пациентов с выраженным поражением сосудов, дилатационной кардиомиопатией или онкологическими заболеваниями в терминальной стадии). Однако только около 30–50% т-ЦВК остаются функционально пригодными через 1 год, даже с учетом выпол- нения корригирующих вмешательств [3], а частота развития инфекционных осложнений и смертность существенно превышает таковую при формировании АВФ или имплантации ССП [38–40]. Все это не позволяет в полной мере отнести данный вид сосудистого доступа к категории постоянного. Наиболее оправданным является применение т-ЦВК в качестве сосудистого доступа на момент «созревания» АВФ или в раннем послеоперационном периоде после имплантации ССП [18].

В России в этом плане ситуация принципиально не отличается от стран с высокоразвитой структурой по обеспечению заместительной почечной терапии методом ПГД. По данным Российского диализного общества, «следует отметить высокий процент (89,9%) использования нативной артериовенозной фистулы, являющейся оптимальным из имеющихся видов доступа. За 2005–2009 гг. можно отметить тенденцию к увеличению доли больных, имеющих в качестве сосудистого доступа ЦВК, что повышает риск развития инфекционных осложнений и стоимости лечения» [2].

Из нестандартных видов нативных АВФ в некоторых сосудистых центрах раньше формировали так называемые «ретроградные» АВФ, зарекомендовавшие себя, с одной стороны, высокой выживаемостью и возможностью отсрочки применения ССП для создания ПСД, с другой – низкими функциональными показателями (не более 65% АВФ такого типа пригодны к эксплуатации) и большой частотой развития осложнений [4, 21, 34]. Несмотря на хорошие показатели выживаемости «ретроградных» АВФ, подавляющее большинство специализированных сосудистых центров в настоящее время отказались от этого варианта ПСД по причине короткого времени развития серьезных осложнений (резко выраженный синдром венозной гипертензии с трофическими нарушениями, высокий риск инфицирования мягких тканей и возникновения обильных кровотечений).

Поэтому все большее внимание уделяется альтернативным вариантам создания нативных АВФ, при которых может быть обеспечена его длительная эксплуатация при минимальном количестве осложнений.

Метод транспозиции АВФ заключается в формировании ПСД путем перемещения нативных вен (в перспективе фистуль- ных), которые в силу своих топографо-анатомических особенностей (близкого расположения к артерии и нервам или их глубокого расположения) не были бы доступны для гарантированных и безопасных пункций (рис. 1). Таким образом обеспечивается удобное для канюляции положение вены, которая после транспозиции располагается поверхностно и разведена по глубине и проекции с сосудисто-нервным пучком (рис. 2, 3).

На сегодняшний день не вызывает сомнения превосходство транспозированных АВФ над ССП по показателям сохранности функции и безопасности, в плане развития серьезных осложнений [10, 22, 43, 45]. Кроме этого, количество и суммарная стоимость корригирующих вмешательств по поддержанию функции транспозированных АВФ существенно меньше по сравнению с ССП [15, 32, 36, 50]. В частности, среднегодовые финансовые затраты в США (за 2007 год) на одного пациента с АВФ, ССП, ЦВК составили: $59588, $72729, $79364 соответственно. Средние затраты на каждое вмешательство (ангио-пластическое или хирургическое) с целью коррекции осложнения ПСД у тех же групп пациентов составили соответственно $3194, $7451, $5960 [12].

Одноэтапная транспозиция осуществляется следующим образом: выделяется, мобилизуется (с лигированием и пересечением ее притоков) и проводится посредством тоннелера во вновь сформированном подкожном тоннеле будущая фистульная вена, после чего между ней и артерией создается сосудистый анастомоз (рис. 4–6). Одноэтапные транспозиции выполняются на предплечье (рис. 7), плече и бедре.

Для создания нативных АВФ методом транспозиции могут использоваться: на предплечье – v. cephalica и v. basilica , на плече – v. cephalica , v. basilica , v. brachialis , на бедре – v. saphena magna . На руке перемещаемые вены анастамозируются с a. brachialis , на ноге – с a. femoralis .

Протяженность перемещенного участка вены плеча должна быть достаточной для осуществления эффективного гемодиализа, но не максимально возможной, так как с увеличением длины мобилизованного сегмента растет вероятность развития тромбоза, а также дегенеративных изменений сосудистой стенки [49].

Формирование АВФ методом транспозиции может выполняться в один или в два этапа.

Рис. 1. Мобилизованная «созревшая» v. brachialis в составе сосудисто-нервного пучка на плече (рядом с веной – n. medianus и a. brachialis)

Рис. 2. Перемещение v. brachialis во вновь созданный подкожный тоннель

Рис. 3. Окончательное расположение транспозированной вены

Рис. 4. Вена (v. basilica) мобилизована и присоединена к тоннелеру

Рис. 5. Проведение вены к артерии в подкожном тоннеле

Рис. 6. Анастомоз между a. brachialis и транспозированной v. basilica

При двухэтапных транспозициях первый этап заключается в формировании сосудистого соустья между веной и артерией (рис. 8).

После «созревания» фистульной вены вторым этапом выполняется ее перемещение с формированием нового сосудистого анастомоза между ней и артерией или без такового (рис. 9, 10). Двухэтапные транспозиции выполняются только на плече. Временной интервал между первым и вторым этапом может достигать от 4 до 11 недель [16, 20, 31, 44].

Двухэтапная транспозиция по сравнению с одноэтапной обеспечивает лучшие показатели выживаемости АВФ при меньшем количестве осложнений [23, 25]. Преимущества двухэтапного метода заключаются в том, что мобилизации подвергается уже «созревшая» фистульная вена существенно большего по сравнению с первоначальным диаметром и утолщенной сосудистой стенкой, вследствие этого более устойчивой к трав-матизации при мобилизации вены [6]. Недостатками двухэтапного метода являются большее время до начала использования АВФ, а также высокая стоимость [29, 35].

Наиболее распространенным вариантом транспозиции АВФ является перемещение v. basilica на плече (брахиобазиляр-ная АВФ). В последние годы особый интерес к транспозиции брахиобазилярной АВФ как альтернативному методу создания проксимальной АВФ у пациентов обусловлен публикацией обобщенных рекомендаций по сосудистому доступу [38–40]. По усредненным данным различных авторов, кумулятивная выживаемость брахиобазилярных АВФ через 1 год составляет 72% (в диапазоне 23–95%), через 2 года – 62% (11–86%) [8, 17, 19, 30, 42]. Доли АВФ, непригодных для использования после транспозиции одно- или двухэтапным способом, сопоставимы и составляют 15–21% [37, 46]. Стеноз и тромбоз – наиболее частые осложнения транспозированных АВФ, требующие ангио-пластической или хирургической коррекции [11]. Следует отметить, что в ряде случаев брахиобазилярная АВФ не требует транспозиции, так как может быть функционально пригодной (по протяженности поверхностно расположенного участка фистульной вены) для проведения гемодиализа без выполнения транспозиции.

Транспозицию v. brachialis (брахиобрахиальная АВФ) целесообразно всегда выполнять в два этапа [28]. Вена имеет тонкую венозную стенку, часто недостаточный диаметр, множе- ство коллатералей. Поэтому показатели «созревания» (47–65%) и выживаемости брахиобрахиальных АВФ (через 1 год – 40– 46%) существенно хуже по сравнению с брахиобазилярными [14, 33, 48].

Показанием к транспозиции v. cephalica может являться отсутствие адекватной a. radialis в дистальных отделах предплечья или глубокое расположение вены из-за выраженной подкожной жировой клетчатки.

Рис. 7. Одномоментная транспозиция v. basilica на предплечье

Рис. 8. I этап – анастомоз между a. brachialis и v. intermedia basilica

Рис. 9. II этап – транспозиция v. basilica без формирования нового анастомоза

Рис. 10. II этап – транспозиция v. basilica с формированием нового анастомоза

Формирование АВФ на бедре путем транспозиции v. saphena magna получило неоднозначные оценки. Одни считают его приоритетным по отношению к имплантации сосудистых протезов на нижней конечности [13, 26]. Другие полагают, что область применения метода существенно ограничена по причине высокой частоты развития серьезных осложнений (синдром «обкрадывания», сердечная недостаточность, аневризмы и псевдоаневризмы, длительные кровотечения из пункционных отверстий, раневые инфекции), неизбежно развивающихся при эксплуатации этого вида сосудистого доступа и требующих дополнительных реконструктивных вмешательств или ликвидации доступа [5, 7, 24, 27]. Так или иначе, метод на сегодняшний день не получил широкого распространения.

Данные о нашем опыте транспозиции глубоко расположенных вен плеча впервые опубликованы в 2007 году [1]. На 01.06.13 нами выполнено 79 транспозиций вен с целью создания ПСД (37 – v. basilica , 30 – v. brachialis , 12 – v. cephalica ). Кумулятивная 1-годичная выживаемость АВФ составила 75,4%, а причиной утраты функции во всех случаях явился тромбоз. Не было выявлено ни одного осложнения, связанного с инфицированием послеоперационных ран или развитием ишемических нарушений.

Подытоживая опыт исследователей в этой области, можно констатировать, что результаты применения транспозиции АВФ вселяют определенный оптимизм в плане дополнительного обеспечения ПСД методом выполнения технически сложной и дорогостоящей операции, но определяющей клинический успех при минимуме осложнений.

Авторы не имеют конкурирующих интересов.