Трансуретральная энуклеация предстательной железы биполярной петлей - первый опыт

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) широко распространена у мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США (Garraway W.M., 1991), клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40 49 лет, более чем у 24% мужчин - от 50 до 59 лет, у 43% мужчин - от 60 до 69 лет, и у 90% мужчин старше 80 лет. В России распространенность ДГПЖ растет с 10% у мужчин в возрасте до 40 лет до 80% у мужчин в возрасте 75 - 80 лет (Портной А.С., 1989; Шиков С.М., 2004). Выбор метода лечения зависит от многих факторов медицинского, экономического и социального характера, и определяется такими параметрами, как: эффективность лечения, его длительность, стоимость и доступность метода, а также опытом врачей и предпочтениями пациента (Altwein J.E., 1998).

При наличии показаний к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ, аденомы простаты) — одного из самых распространенных заболеваний мужчин среднего и пожилого возраста — «золотым стандартом» при объеме предстательной железы до 80 см3 остается трансуретральная резекция (ТУР).

Техника TURis (Transurethral Resection in saline) - трансуретральная резекция простаты биполярной петлей - развивалась с целью осуществления инструментального метода лечения, который гарантировал возможность избежать ТУР-синдрома при использовании солевого раствора в качестве промывной жидкости. С целью уменьшения кровотечения и получения наиболее полного эффекта от лечения разработан метод трансуретральной энуклеации простаты (TUEB - Transurethral Enucleation of Prostate).

Материалы и методы

С октября 2013 года нами пролечено 10 больных с ДГПЖ путем трансуретральной энуклеации предстательной железы.

Техника TUEB (рис. 1):

1. Используя обычный петельный электрод для TURis, создается круговой надрез в области шейки мочевого пузыря и вокруг семенного бугорка с проксимальной стороны.

2 - 3. Используя стандартную технику петельной резекции, железа разделяется на три блока (правый, левый и средний), для чего проводится резекция ткани на 12, 5 и 7 часах условного циферблата. Если средняя доля не выражена - аденоматозный узел разделяется на две доли, проводя резекцию ткани на 12 и 6 часах условного циферблата.

4 - 6. От обнаженной области хирургической капсулы вокруг семенного бугорка выполняется диссекция в проксимальном направлении к шейке мочевого пузыря средней и боковых долей предстательной железы. В процессе диссекции также происходит коагуляция и гемостаз сосудов.

7. Измельчение энуклеированной ткани проводится петлей для TURis.

Рис. 1. Техника трансуретральной энуклеации пердстательной железы

Для выполнения манипуляции использовался электрод для биполярной трансуретральной резекции в физиологическом растворе (TURis) системы фирмы Karl Storz.

Всем больным в предоперационном периоде проводилось комплексное урологическое обследование, по данным которого подтверждалась инфравезикальная обструкция.

Средний возраст пациентов составил 65 лет (56 - 74 года). Средний объем предстательной железы (по данным УЗИ и ТРУЗИ) 84 мл (50 - 118) (рис. 2).

ПСА от 2,23 до 4,94 нг/мл. Средний результат по шкале IPSS 26 (от 17 до 35), QoL 4 - 5. Qmax в среднем 8,5 мл/с (от 5 до 12 мл/с) (рис. 3). У двух пациентов был установлен цистосто-мический дренаж. У 1 пациента в мочевом пузыре был конкремент (предварительно выполнена цистолитотрипсия).

М*с ПОТОК                     7.1 МЛ*               8рии И*с поток*                     Vc

Cpeawl погас                     23 мл*                Время referee                           S3 с

Объем                               144 мл                   Эре ■■ апсра м-i о ■■                          240 с

Рис. 3. Уродинамическое исследование проводилось на аппарате Яровит

Рис. 2. Объем предстательной железы измерялся путем трансабдоминального УЗИ

Результаты и обсуждение

Оценку данной методики мы проводили непосредственно интраоперационно, в ближайший послеоперационный период.

Среднее время операции составило 85 минут (от 15 минут до 2,5 часов). 2 пациентам выполнялась ТУР-коррекция шейки мочевого пузыря. В послеоперационном периоде проводили ирригацию мочевого пузыря до снижения гематурии, позволявшей удалить катетер. Уретральный катетер удалялся на 3 - 4 сутки. Цистостомический свищ закрыт. У всех пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При УЗ-контроле - остаточная моча не определялась. Урофлоуметрия: Qmax в среднем 14 мл/с ( от 12 до 16 мл/с) (рис. 4).

Средний результат оценки жалоб больного по системе IPSS составил 4,2, уровень качества жизни - 1,9 балла; среднее количество остаточной мочи при трансабдоминальном УЗИ - не более 30 мл (рис. 5).

Безусловно, одним из негативных факторов раннего послеоперационного периода после удаления уретрального катетера является дизурия. Однако мы не наблюдали дизурических явлений у наших пациентов.

Месс поток ISJiWc Вроме «кекс поток» 43с Среа»** погас 7.1 те* Эрометехае* 1X7 с Объем 1443мл Время enoparie»* И,7с

Рис. 4. Урофлоуметрия на следующие сутки после удаления уретрального катетера

Рис. 5. УЗ-картина ложа предстательной железы после удаления ткани объемом около 100 см ³

Контрольное обследование, подобное предоперационному, выполняли через 1 мес. после операции. Результатом проведенного оперативного лечения стало значимое улучшение основных показателей, характеризующих качество мочеиспускания при сравнительно небольшом количестве осложнений: максимальная скорость потока мочи (Qmax) составила в среднем 19,7 мл/сек (от 15,6 до 28 мл/сек) (рис. 6). Средний результат

Рис. 6. Урофлоуметрия через 1 месяц после перенесенной операции оценки жалоб больного по системе IPSS составил 2,5, уровень качества жизни - 0,9 балла.

Выводы

Основной принцип данной методики заключается в вылущивании гиперплазированной ткани в пределах хирургической капсулы предстательной железы, что позволяет коагулировать сосуды на «протяжении» и снизить риск интраоперационной кровопотери. В качестве ирригационной жидкости используются электропроводящие солевые растворы, в отличии от монополярной ТУР, где используется раствор глюкозы, что позволяет избежать развитие ТУР-синдрома и гипонатриемии. Ограниченное время электрического воздействия снижает риск непреднамеренного ожога тканей. А скорое удаление уретрального катетера уменьшает риск инфицирования мочевыводящих путей.