Трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы и нарушения микции

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 17

Критерии исключения: изменения в осадке мочи, свидетельствующие о воспалительном процессе в мочевыводящих путях, инцедентальный рак ПЖ, рак мочевого пузыря, стриктура уретры и выраженная декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой системы.

Выраженность СНМП в позднем послеоперационном периоде оценивалась по результатам анкетирования по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS), ультразвуковому исследованию нижних мочевых путей и урофлоуметрии. В случае наличия признаков инфра-везикальной обструкции пациентам выполняли уретрографию.

Кроме того, с целью оценки реальной картины возможности обследования и лечения пациентов с нейрогенными и ненейрогенными СНМП совместно с урологическим порталом UroWeb.ru проведено анкетирование урологов в свободном доступе. Предложенные вопросы касались возможностей диагностики и лечения СНМП у мужчин и женщин и у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследования согласно критериям включения и исключения вошло 52 пациента после ТУР ПЖ, средний возраст которых составил 58,5±6,4 года. Объем ПЖ до операции находился в пределах 42,7±13,5 см ³ , объем остаточной мочи – 27,1±17,6 мл и пациенты не имели воспалительных изменений в осадке мочи. Мы не смогли ретроспективно оценить показатели IPSS и урофлоуметрии, т.к. эти данные отсутствовали в медицинской документации. У больных исследуемой группы не отмечено каких-либо серьезных послеоперационных осложнений. Уретральный катетер удаляли в среднем на 5,2±1,7 сутки, а послеоперационный койко-день составил 7,8±2,5 суток.

Перед операцией 47 (90,4%) пациентов получали медикаментозное лечение, при этом 45 (86,5%) – в виде монотерапии и только 2 (3,8%) была назначена комбинированная терапия, включавшая альфа-1-адреноблока-тор и ингибитор 5-альфаредуктазы. Среди препаратов, рекомендованных в качестве монотерапии, безоговорочными лидерами являлись альфа-1-адреноблокаторы, которые были назначены 38 (73,1%) пациентов, 3 (5,8%) пациентов получали ингибитор 5-альфаредуктазы и 6 (11,5%) – использовали препараты растительного происхождения. Примечательно, что продолжительность использования ингибиторов 5-альфаредуктазы составила 3,6±2,4 месяца.

Уровень ПСА по данным медицинской документации до операции был определен у 41 (78,8%) пациентов и составил в среднем 3,8± 2,1 нг/мл. Объем резецированной ткани, согласно протоколам операций, достигал 30,4±10,9 см ³ . Морфологически у всех пациентов определялась ДГПЖ, 34 (65,4%) гистологических заключений указывали на наличие воспалительной инфильтрации. Гистологические препараты нами не пересматривались. Простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН) оценивали по различным классификациям и результаты были сведены к Модифицированной классификации ВОЗ 1989 год. При этом ПИН низкой степени выявлена у 24 (46,2%), ПИН высокой степени – у 13 (25%) пациентов.

Анкетирование по шкале IPSS показало, что средний балл более чем через год после ТУР составил 14,2±8,5. При этом 15 (28,8%) пациентов предъявляли жалобы на легкую симптоматику со стороны нижних мочевых путей, у 28 (53,8%) регистрировали умеренную, а у 9

■легкая ■ умеренная и тяжелая

Рис. 2. Выраженность СНМП по данным анкетирования по шкале IPSS в отдаленном послеоперационном периоде после ТУР ПЖ

(17,3%) пациентов тяжелую симптоматику по IPSS (рис. 2).

Вместо стандартного вопроса в отношении качества жизни мы попросили наших респондентов дать ответ на следующий вопрос: «Как Вы оцениваете эффект хирургического лечения?». И предложили следующие варианты ответов: «я удовлетворен», «у меня частично сохраняются симптомы болезни», «мне стало хуже после операции». Несмотря на сохраняющуюся симптоматику со стороны нижних мочевых путей более половины, а именно, 29 (55,8%) пациентов, были удовлетворены результатом ТУР ПЖ. Еще 11 (21,2%) больных отметили регресс симптоматики, имевшаей место до операции, регрессировала. Нужно отметить, что 12 (23,1%) пациентов негативно отнеслись к результату выполненной им операции (рис. 3).

■ я удовлетворен

■у меня частично сохраняются симптомы болезни ы мне стало хуже после операции

Рис. 3. Субъективная оценка эффективности выполненного оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде после ТУР ПЖ

Данные ультразвукового исследования указывают на достоверное снижение объема ПЖ до 19,4± 7,7 см ³ относительно исходного объема 42,7±13,5 см ³ ( р <0,05), тогда как объем остаточной мочи хоть и статистически не значимо, но возрос и составил 47,5±28,3 мл ( р >0,05, рис. 4).

Рис. 4. Динамика результатов ультразвукового исследования нижних мочевых путей в до- и послеоперационном периоде.

* – имеются статистически достоверные различия ( р <0,05).

Урофлоуметрическое обследование пациентов выявило обструктивный тип мочеиспускания у 8 (15,4%) пациентов, при этом у всех по данным уретрографии диагностированы стриктуры бульбозного отдела уретры. Причем только половина больных из этой группы негативно расценивали результаты ТУР, 3 пациента высказались лишь о частичном сохранении симптоматики, а 1 больной был полностью удовлетворен лечением.

Отдельной группе пациентов в отдаленном послеоперационном периоде проводилась медикаментозная терапия по поводу СНМП. При этом 15 (28,8%) продолжают получать альфа-1-адреноблокаторы и 5 (9,6%) пациентам назначена комбинация последних с селективными М1-холинолитиками, а 2 (3,8%) больных получают бета-3-ад-реномиметик. Динамика применения препаратов в лечении СНМП приведена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика медикаментозной терапии СНМП в до- и послеоперационном периоде

Оценивая результаты интер-нет-опроса, хотелось бы сказать, что респондентами выступили 48 урологов, которые непосредственно занимаются диагностикой и лечением СНМП у различных категорий пациентов. Это наиболее активная часть урологического сообщества, поэтому интерполяция результатов опросов этой выборки на всю совокупность урологов необъективно отразит общее состояние дел. Вероятно, текущее состояние проблемы еще менее радужно.

Результаты опроса этой наибо- лее активной части урологов, занимающихся проблемами нарушения микции показали, что, к сожалению, инструментальная диагностика дизурии доступна только в 20,3% тех лечебных учреждений, где трудятся наши респонденты, а 37,5% урологам для выполнения комплексного уродинамического исследования приходится направлять пациентов за пределы региона. Поэтому медикаментозная терапия ургентности у мужчин, которую используют 91,7%, принявших участие в опросе урологов, в подавляющем большинстве случаев назначается лишь на основании анамнеза заболевания и анализа различных опросников.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данной группе пациентов выполнена радикальная ТУР по поводу ДГПЖ, что подтверждается не только объемом удаленной ткани по данным медицинской документации, но и ультразвуковым мониторингом после операции и соответствует общепризнанным результатам метанализов, посвященных оценке эффективности ТУР ПЖ. Однако операция не избавила пациентов от СНМП, а умеренная и тяжелая симптоматика нарушения мочеиспускания по результатам опросника IPSS выявлена у 71,1% респондентов. Несколько лучшие показатели демонстрирует субъективная оценка результатов операции, но процент частичной или полной неудовлетворенности результатами все же составляет 44,3%, что потребовало назначения фармакологических препаратов в виде монотерапии или комбинации препаратов у 42,3% пациентов. Аналогичные результаты опубликованы и в других российских исследованиях [11,12]. Мы не склонны считать, что причиной полученных нами неутешительных результатов явилось неправильное обследование пациентов на дооперационном этапе. Напротив, формально был соблюден алгоритм обследования пациентов с ДГПЖ и вынесены регламентированные рекомендациями показания к проведению хирургического лечения. На наш взгляд основным фактором таких результатов явился выбор группы исследования согласно приведенных выше критериев включения и исключения. Обращаясь к метаанализам, посвященным осложнениям ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ, следует отметить, что основное внимание уделено хирургическим проблемам и урофлоурометриче-ским показателям, тогда как субъективные функциональные результаты оцениваются недостаточно [15-17]. Либо, если речь идет об эффективности метода, анализируется вся когорта пациентов без выделения подгрупп, и поэтому показатели удовлетворенности лечением значительно лучше полученных нами [18].

Хотелось бы обратить внимание на относительно молодой возраст пациентов, у которых отмечена неэффективность консервативной терапии с одной стороны и достаточно небольшой объем ПЖ – с другой. Кроме того, обращает на себя внимание непродолжительность лекарственной терапии и приверженность к одному векторному воздействию на СНМП, а именно на альфа-1-адренорецеп-торы, что соответствует мировым трендам, т.к. альфа-1-адренорецеп-торы являются наиболее часто назначаемой группой препаратов [19-21].

Большой проблемой, по нашему мнению, является отсутствие объективной диагностики гиперактивности детрузора и состояния сфинктера, которая могла бы ограничить пул даже первичных пациентов с показаниями к ТУР по поводу ДГПЖ. По нашему мнению, в данном случае имела место переоценка выраженности степени ин-фравезикальной обструкции, что и послужило показанием к оперативному лечению. Именно здесь на наш взгляд кроется причина того экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 17 большого процента неудовлетворенности результатами ТУР. Так же настораживает высокий (15,4%) процент стриктур уретры после ТУР ПЖ.

Сохранение СНМП после оперативного лечения требует тщательной диагностики, в том числе определения функционального состояния как детрузора, так и сфинктера мочевого пузыря, что невыполнимо в бОльшем числе лечебных учреждений. Без такого подхода невозможно проведение качественного патогенетического лечения этой группы больных, к необходимости которого в нашем на- блюдении склонились 42,3% исследуемых пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

По данным литературы доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) наиболее часто выступает причиной симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП). Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ) наиболее часто используется в лечении ДГПЖ. У большинства больных консервативная терапия нарушений мочеиспускания после операции обеспечивает хорошее качество жизни. У части больных частота длительной персистенции СНМП после ТУР ПЖ может составлять более 30% и требует оперативного лечения.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации больных ДГПЖ и дана оценка эффективности ТУР ПЖ в отдаленном периоде. Для оценки реальной картины возможности обследования и лечения пациентов с СНМП совместно с урологическим порталом UroWeb.ru проведено анкетирование урологов в свободном доступе.

Результаты исследования. Критерий включения в исследование: неэффективность консервативной терапии СНМП в отсутствие большого объема остаточной мочи через 1-3 года после ТУР ПЖ. Показано, что ТУР в данной группе пациентов часто не избавляет от СНМП и требует дальнейшей медикаментозной терапии. Вероятность развития стриктур уретры после ТУР ДГПЖ составляет 15,4%. Проведение функциональной диагностики нижних мочевых путей позволит сузить показания для хирургии ДГПЖ, а в послеоперационном периоде выбрать рациональные подходы к лечению. Внедрение комплексного уродинамического исследования как минимум на базах областных урологических стационаров наметит пути разрешения данной проблемы.