Травматические повреждения мочеточника

экспериментальная и клиническая урология № 2 2025

Травматические повреждения мочеточников встречаются, по данным различных источников, в 1 -3% случаев среди всех урологических травм [1-3]. При этом закрытые травмы мочеточника составляют около 18% и связаны, чаще всего, с экстренным торможением при дорожно-транспортном происшествии (ДТП) [3, 4]. Примерно 38,2% случаев повреждений мочеточников не диагностируется в экстренных условиях у пациентов с политравмой,когда приоритет в лечении отдается жизненно важным неотложным состояниям [2]. Нераспознанная при обследовании критического пациента травма мочеточника может привести к серьезным осложнениям, значительному ухудшению качества жизни в будущем, а иногда к летальному исходу [2, 5]. Таким образом, обширные травмы неспецифичность клинической картины и отсутствие патогномоничных симптомов являются частыми причинами запоздалой диагностики повреждения мочеточников при сочетанной травме [6]. В представленной работе освещен обзор литературных данных с целью повышения настороженности врачей в отношении травмы мочеточников, улучшения качества оказываемой медицинской помощи и обеспечения пациентам своевременного, наиболее эффективного и качественного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск научных статей проводился по электронным базам данных – PubMed, Scopus, Medscape, а также научной электронной библиотеки «КиберЛенинка» РИНЦ и eLibrary.ru по следующим ключевым словам: повреждение мочеточника; тупая травма живота; неотложная урология, травма мочевыводящих путей (ureteral injury; blunt abdominal trauma; emergency urology urinary tract injury). Для настоящей публикации отобрано 37 статей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В обзоре литературы представлен современный взгляд отечественных и зарубежных авторов на проблему травматического повреждения мочеточников.

Историческая справка

Травматическое повреждение мочеточника, как результат компрессионной травмы живота, впервые было описано A. Poland в 1868 году. Разрыв мочеточника был выявлен у женщины, которая оказалась зажатой между платформой и железнодорожным вагоном [7]. H.C. Morris описал первую операцию на мочеточнике в 1904 году, после выполнения уретерэктомии 30- летнему мужчине, который, упав с фургона, получил сильнейший удар правой поясничной областью о колесо [8]. В обоих случаях факт травмы мочеточника не был распознан при поступлении. В 1981 году K.F. Kirchner и соавт. впервые сообщили о двухстороннем восстановлении просвета мочеточников после ранения низкоскоростным проникающим снарядом [цит. по 1]. В дальнейшем пластическая восстановительная хирургия мочеточников развивалась с геометрической прогрессией, пройдя все этапы от «открытой» и классической до современной, малоинвазивной, эндоскопической и даже роботической хирургии.

Эпидемиология

Закрытые травмы мочеточников встречаются редко из-за «защищенного» расположения последних но все описанные в мировой литературе случаи связаны с политравмой [9]. Среди всех травм мочеполовой системы на повреждения мочеточников приходится около 2,5%, из них 38,5% составляют тупые травмы и 61,5% проникающие. В 84% случаев травма мочеточника встречается у молодых мужчин (средний возраст составляет 31 год) [1, 10]. Описаны также случаи разрыва мочеточника после тупой травмы и у пожилых людей [1, 11, 12]. Так в сообщении DCR Soundararajan и соавт. разрыв мочеточника был зафиксирован у мужчины 75 лет через 1 месяц после падения с высоты собственного роста. К отсроченному обращению пациента привела посттравматическая урогематома, клинически имитирующая спондилодисцит [1]. Травма верхней трети мочеточника встречается в 59,7% (±37%) случаев, а средней и нижней трети – в 25,6% (±30,4%) и 20,8% (±24,4%) случаев, соответственно. Травмам мочеточника чаще всего (у 90,4% пациентов) сопутствуют множественные повреждения внутренних органов: тонкой и толстой кишки, печени, подвздошных сосудов [1, 3, 13]. У пациентов с тупой травмой живота также высока частота переломов костей таза (20%) [11].

Осложнения повреждений мочеточников возникают в 36,2% случаев и включают мочевые затеки, забрюшинные абсцессы (уриномы), образование свищей. Уринома может локализоваться в паранефраль-ной клетчатке и забрюшинном пространстве,брюш-ной, плевральной полости и даже в средостении [14]. Как правило, осложнения возникают в результате несвоевременной диагностики [1]. Так в исследовании B.M. Pereira и соавт. факт нераспознанных повреждений мочеточников составил 38,2% случаев. Смертность в исследуемой популяции составила 17% [1]. В ретроспективном исследовании Национальной базы данных по травмам (США) примерно 66,7% пациентов с закрытой травмой мочеточника находились в нестабильном состоянии, а около 34,7% имели повреждения мочеточника тяжелой степени [15].

Этиология и классификация

Травмы мочеточника могут быть как внешними являясь следствием повреждающего воздействия извне (проникающие, огнестрельные ранения, переломы костей таза или тупые травмы живота, чаще при ДТП), так и внутренними (ятрогенными) [3]. Принято считать,что ятрогенные повреждения мочеточников являются следствием хирургических вмешательств, однако в литературе встречаются описания клинических случаев повреждения мочеточника после неинвазивных процедур. Например, H. Liu и соавт. сообщают об уриномах, возникших через 2 месяца после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии по поводу конкрементов правой почки и верхней трети мочеточника [16].

Повреждения мочеточника в результате тупой травмы живота или поясничной области связаны с передачей силы, приложенной ко всему телу, и распределением напряжения, например, при падении с высоты или в результате автомобильной катастрофы на высокой скорости [17, 18]. Даже падение с высоты собственного роста на область поясницы,при наличии особых условий, может привести к разрыву мочеточника. J.J. Reed и соавт. описали разрыв на уровне лоханочно-мочеточникового соединения у 20-летнего спортсмена после падения спиной на мяч во время матча по регби [19]. Таким образом, подчеркивается важность клинической настороженности в отношении повреждения мочеточников при травмах у спортсменов.

Но основной причиной тупой травмы мочеточника являются ДТП [20]. Наличие массивных повреждений у пациента с тупой травмой живота и поясницы всегда должно настораживать врача на предмет повреждения мочеточника [17]. Тупая травма живота полученная при резком торможении, может приводить к разрывам в области лоханочно-мочеточникового соединения [3, 21, 22].

Имеются сообщения и о спонтанном разрыве мочеточника. В статье А. González-Montaos и соавт. представлен клинический случай 88-летнего мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)и двусторонним спонтанным разры- вом мочеточников. Пациент отказался от лечения ДГПЖ, вследствие чего развилась хроническая задержка мочеиспускания. К врачу он обратился по поводу одышки, сухого кашля и боли в правой половине груди, а также значительного уменьшения диуреза. При обследовании выявлены двусторонние нарушения уродинамики на фоне переполненного мочевого пузыря, а по результатам компьютерной томографии – экстравазация контрастного вещества из обоих мочеточников на уровне лоханочно-мочеточникового соединения с образованием урином и уриноторакса. После проведения дополнительных лабораторных исследований диагноз подтвердился.Проведено дренирование плевральной полости и катетеризация мочевого пузыря с положительной динамикой. При выписке пациенту рекомендовано хирургическое лечение по поводу ДГПЖ [12].

Среди повреждений мочеточника выделяют открытые и закрытые, полные или частичные, с формированием забрюшинной урогематомы или без нее [23].

По стороне поражения выделяют левосторонние правосторонние и двусторонние повреждения.Чаще выявляются односторонние повреждения. Двусторонние повреждения мочеточника встречается крайне редко – в литературе описано всего 10 подобных случаев [24].

По характеру повреждения различают ушиб, неполный разрыв со стороны слизистой оболочки,не-полный разрыв со стороны наружных слоев, полный разрыв стенки мочеточника,перерыв мочеточника с расхождением его краев и ятрогенные повреждения.

По локализации травма может быть ограничена верхней,средней или нижней третью мочеточника [17]:

• •    лоханочно-мочеточниковое соединение (ЛМС);

• •    брюшная часть мочеточника (от ЛМС до подвздошных сосудов);

• •    тазовая часть мочеточника (дистальнее подвздошных сосудов).

Согласно классификации, разработанной Американской ассоциацией хирургии травмы (AAST – The American Association for the Surgery of Trauma), выделяют 5 степеней повреждения мочеточника (табл. 1) [3, 25].

Таблица 1. Классификация повреждений мочеточника по степени тяжести, разработанная Американской ассоциацией хирургической травмы (AAST)

Table 1. The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) ureter injury scale

Степень/Grade Тип повреждения/Type of injury I Контузия или гематома без деваскуляризации/Contusion or hematoma without devascularization II Разрыв диаметром <50 %/<50% transection III Разрыв диаметром >50 %/>50% transection IV Полный разрыв протяжённостью деваскуляризации <2 см/Complete transection with <2cm devascularization V Полный разрыв протяжённостью деваскуляризации >2 см/Avulsion with >2cm of devascularization экспериментальная и клиническая урология № 2 2025

Клиническая картина и диагностика

Из-за скудной симптоматики на первоначальных этапах после травмы повреждение мочеточника может быть не диагностировано. Клиническая картина травмы мочеточника довольно неспецифична и развивается медленно,что делает ее диагностику предметом высокой степени настороженности.Ран-ние признаки травмы мочеточника примерно в 70% случаев сопровождаются гематурией. Однако в 30% гематурия не выявляется. В метаанализе B.M. Pereira и соавт. гематурия выявлялась лишь в 44,4% случаев. Тем не менее, отсутствие гематурии является ненадежным признаком исключения травмы мочеточника [1, 9].

Отсроченные проявления повреждения мочеточника могут включать длительную кишечную непроходимость, постоянные боли в боку, лихорадку, обструкцию мочевыводящих путей, подтекание мочи, урино-перитонеум (мочевой перитонит), формирование свищей, анурию, а в конечном итоге – уросепсис. При недиагностированном повреждении мочеточника частота осложнений повышается [20].

Клиническая картина при отсроченной диагностике и более позднем выявлении может иметь две формы: в виде обструкции верхних мочевыводящих путей и/или в виде наличия признаков инфекционного воспаления в связи с экстравазацией мочи в окружающие пространства [26]. Встречаются и достаточно редкие проявления, о которых мы уже упоминали. Например, в систематическом обзоре M.E. Toubes и соавт. имеется 88 сообщений о редком осложнении разрыва мочеточника – уринотораксе [27]. В этом случае, к снижению диуреза (87%) и болям в животе (91,4%), присоединяются симптомы со стороны дыхательной системы, такие как одышка (92,8%), боль в груди (76,9%), а также лихорадка (61%) и асцит (52,6%) [27]. Имеются сообщения, описывающие развитие уриноторакса после ДТП, например, в статье U. Parvathy и соавт. описан клинический случай 37-летнего мужчины, обратившегося спустя 3 месяца после ДТП с рецидивирующим плевральным выпотом справа без жалоб со стороны мочевыводящей системы. По результатам компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастным усилением выявлено расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника справа с задержкой выведения контраста. Наличие уриноторакса было подтверждено биохимическим анализом жидкости, полученной после торакоцентеза: все показатели соответствовали таковым в моче. По результатам проведенной ретроградной уретеропиелографии было доказано, что правое лоханочно-мочеточниковое соединение оканчивается слепо.Выполнена ревизия забрюшинного пространства справа через люмботомиче- ский доступ.Выявлено наличие большого количества спаек у правой почки с полной облитерацией ЛМС,а также некроз верхнего полюса почки.Кроме этого был обнаружен свищевой ход от лоханки до верхнего полюса правой почки, который проходил через дефект диафрагмы, откуда был виден дренаж в плевральной полости. Пациенту проведена нефрэктомия справа ушивание дефекта диафрагмы.В течение 6 месяцев послеоперационного наблюдения выпот не рецидивировал [28]. В этом случае уриноторакс образовался после травматической облитерации правого мочеточника.

Таким образом, диагноз может быть установлен на основании анамнестических данных,факта предшествующей травмы поясничной области,тупой травмы живота, клинической картины (несмотря на ее неспецифичность). Важен опыт обследующего данного пациента врача и опыт смежных специалистов выполняющих дополнительные инструментальные методы исследования.

При выполнении лабораторных исследований можно выявить лейкоцитоз и повышение воспалительных маркеров крови, некоторое повышение уровня креатинина в сыворотке крови [29, 30]. Наличие уровня креатинина в отделяемом по дренажу 25-450 мг/дл указывает на наличие мочи [31, 32]. Если креатинин отделяемого аналогичен креатинину сыворотки,выделение мочи по дренажу можно исключить.

В общем анализе мочи может отмечаться микрогематурия и/или лейкоцитурия. Тем не менее, гематурия является недостоверным и плохим прогностическим признаком травмы мочеточника,поскольку определяется всего у 50-75% пациентов [1, 9, 20]. Патологические примеси определяются примерно в одинаковом количестве во всех порциях мочи,что характерно для травмы в верхних мочевыводящих путях [32]. Однако стоит напомнить, что это неспецифические показатели.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, в случае повреждения мочеточника с обструкцией, отмечаются признаки нарушений уродинамики на стороне поражения. При разрыве мочеточника признаков нарушения оттока мочи нет, однако выявляется скопление жидкости в забрюшинном пространстве. Для подтверждения уровня повреждения мочеточника используется внутривенная урография, показывающая экстра-вазацию контрастного вещества в забрюшинное пространство [33]. Именно экстравазация контрастного вещества является патогномоничным признаком нарушения целостности стенки мочеточника [20]. Компьютерная томография мочевыводящей системы (КТ-урография) с внутривенным контрастным усилением и отсроченными снимками является методом

выбора при подозрении на травму мочеточника [9]. Исследование S.J. Ortega и соавт. показало, что первоначально у многих пациентов отсутствуют или упускаются КТ-признаки повреждения мочеточника [34]. Поэтому отсроченная КТ-урография является обязательной при подозрении на травму мочеточника.

Косвенными признаками повреждения мочеточника могут быть гидронефроз, асцит, уринома или урогематома, дилатация мочеточника, а также неполная или плохая его визуализация [17]. В сомнительных случаях с целью диагностики проводится ретроградная [17, 20, 33] или антеградная уретерография [9]. Ретроградная уретеропиелография имеет максимальную точность при оценке локализации и степени повреждения мочеточникa [20]. Но самым надежным методом для установления диагноза является уретеро-скопия [2, 9]. Кроме того, уретероскопия позволяет достоверно четко установить характер и тяжесть по-вреждения,оценить анатомию измененного мочеточника и провести установку мочеточникового стента или катетера при необходимости и возможности.

Хирургическая ревизия забрюшинного пространства и «прямое» обследование мочеточника – наиболее точный метод выявления повреждения данного органа. Осмотр должен включать мобилизацию мочеточника и визуализацию всей его стенки на предмет наличия признаков ушиба, кровоизлияний или разрывов. Экстравазация мочи подтверждает наличие травмы мочеточника. Для точной оценки повреждения мочеточника можно провести исследование с использованием красителя индигокармина или метиленового синего путем внутривенной инфузии прямо во время операции. Красители можно ввести непосредственно в почечную лоханку или ретроградно при помощи цистоскопа и мочеточникового катетера [17]. Жизнеспособность мочеточника может быть нарушена, если при осмотре он имеет мутный, обесцвеченный вид, отсутствует перистальтика и капиллярное наполнение.

Лечение

Консервативное лечение показано для пациентов с травмами мочеточника 1-3 степени AAST-OIS [17]. Травмы мочеточника 4-й степени в основном лечатся консервативно. Осуществляется установка мочеточникового стента/катетера или нефростомия, с последующим повторным обследованием,наблюдением и,в будущем, с необходимым хирургическим пособием [17].

Пациенты с политравмой и наличием обширных повреждений органов брюшной полости,требующих незамедлительного лечения, а также травмой мочеточника нуждаются в наложении нефростомического дренажа или выведении уретерокутанеостомы с целью отведения мочи.Вторым этапом этим пациентам показана плановая реконструктивная операция [26].

Принципы хирургического лечения включают иссечение некротических и фиброзных тканей с последующим восстановлением проходимости просвета мочевыводящих путей.

Наиболее оптимальным вариантом лечения травм мочеточника II-IV степени в области верхней и средней трети является уретероуретероанастомоз «конец в конец» [3]. Данный анастомоз допустим, если длина диастаза концов мочеточника не превышает 3 см. При более обширных поражениях с вовлечением лоханочно-мочеточникового сегмента выполняют уре-терокаликоанастомоз [20].

При протяженном поражении дистального отдела мочеточника может быть выполнен трансуретероуре-тероанастомоз, предполагающий имплантацию неизмененной проксимальной части мочеточника-«донора» в противоположный мочеточник-«реципиент» по типу «конец в бок» [1, 20, 35]. Наиболее эффективным методом лечения травм нижней трети мочеточника является реимплантация мочеточника в мочевой пузырь с подшиванием дна последнего к сухожилию поясничной мышцы (методика «Psoas-hitch»). Эффективность данной операции составляет 97%. При большой протяженности повреждения на уровне нижней/средней трети мочеточника применяют пластику тубуляризи-рованным L-образным лоскутом мочевого пузыря по Боари [20].

При тотальном повреждении мочеточника применяют его замещение сегментом подвздошной кишки [3, 20]. Данная методика требует тщательной предоперационной подготовки и строгого отбора пациентов. Абсолютными противопоказаниями к ее выполнению являются почечная недостаточность тяжелой степени и заболевания кишечника.

При повреждении мочеточника на значительном протяжении, невозможности замещения кишечным трансплантатом, выполняется аутотрансплантация почки в подвздошную ямку с анастомозом почечных сосудов с подвздошными сосудами [36]. Но данный вид операции требует от хирурга наличия значительного опыта и чаще выполняется в крупных центрах.

В настоящее время наблюдается увеличение популярности применения трансплантатов слизистой щеки для реконструкции значительных дефектов мочеточника. Согласно последним исследованиям данный метод демонстрирует высокую эффектив-ность,минимальную инвазивность и безопасность в сравнении с кишечной пластикой [37].

После реконструктивных операций частота стриктур мочеточника, требующих повторного хирургического вмешательства или постоянной деривации мочи (посредством постоянного мочеточникового стента или нефростомы), достигает 38%. Частота экспериментальная и клиническая урология № 2 2025 стенозов и рубцовых стриктур после операции составляет 4%, а частота повторных операций – 1 0% [26]. В нескольких исследованиях отмечается, что у 10% пациентов после реконструктивных операций наблюдается ухудшение функции почки или атрофия паренхимы, что может привести к нефрэктомии [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травматические повреждения мочеточника представляют собой серьезную клиническую проблему требующую своевременной диагностики и лечения.

Несмотря на редкость таких повреждений, врачам необходимо помнить об этом и иметь настороженность не только в отношении пациентов с травмами поясничной области и живота, костей таза в острый пе-риод,но и при отсроченной диагностике.Важность своевременной диагностики и быстрота срочного хирургического вмешательства не могут быть переоце-нены,так как позднее обнаружение повреждения мочеточника может привести к серьезным осложне-ниям,которые негативно сказываются на качестве жизни пациента и создают дополнительную нагрузку на практическое здравоохранение.

ИШШРА/ЕШШШ

ПТШТУРАШШПШ

Сулецкая Ю.А., и соавт. Лабораторная диагностика в урологии. Методические рекомендации. М., АБВ-пресс, 2019. 100 с. [Pushkar D.Yu., Tsibin A.N., Rasner P.I. Zbrodina N.B., Kotenko D.V., Suletskaya Yu.A., et al. Laboratory diagnostics in urology. Methodological recommendations. M., AБВ-press, 2019.100 p. (In Russian)].

(91)91430-5.

Сведения об авторах:

Симанов Р.Н. – старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии, ЛОР-болезней, офтальмологии, стоматологии, онкологии, урологии Медицинского института им. профессора А.П. Зильбера, Петрозаводского Государственного университета, врач уролог урологического отделения ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова»; Петрозаводск, Россия; РИНЦ Author ID 1133010,

Вклад авторов:

Симанов Р.Н. – идея написания статьи, дизайн, обзор литературных данных, научное руководство, написание и рецензирование, редактирование текста статьи, 60% Смирнова Д.В. – поиск и обзор литературных данных, написание и редактирование текста статьи, 40%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Статья подготовлена без финансовой поддержки.