Тридцатилетнее наблюдение за пациенткой со стенозирующим поражением торакоабдоминального отдела аорты и ее ветвей при неспецифическом аортоартериите

ВАК 14.01.26

Поступила в редколлегию 10 декабря 2013 г.

Представляем 30-летнее (1983–2013 гг.) наблюдение за пациенткой с патологией торакоабдоминальной аорты и её висцеральных ветвей при неспецифическом аортоартериите. Больная находилась под динамическим наблюдением, что позволило проанализировать дальнейшее течение заболевания, оценить эффективность выполненных реконструктивных операций и проводимой консервативной терапии. Ключевые слова: неспецифический аортоартериит; торакоабдоминальный отдел аорты; почечная артериальная гипертензия.

Неспецифический аортоартериит (НАА) – системное заболевание аутоиммунного генеза с преимущественным поражением аорты и магистральных артерий и развитием ишемии соответствующих органов [1, 2]. Патологический процесс может захватывать торакоабдоминальный отдел аорты [3]. По мнению А.В. Покровского и др., самым тяжёлым по протяженности является III вариант вовлечения торакоабдоминальной аорты, при котором одновременно поражаются нисходящая грудная аорта, её супра-, интра- и инфраренальный сегменты, а также висцеральные и почечные артерии [4].

Мультифокальность поражений торакоабдоминальной аорты при НАА обусловливает разнообразие клиники, особенности диагностики и хирургического лечения [4, 5]. В повседневной ангиохирургической практике подобная патология встречается редко, ещё реже такие больные подвергаются реконструктивным вмешательствам. В связи с этим интерес представляет клиническое наблюдение за пациенткой на протяжении 30 лет после операции.

Больная И., 1962 г. р. Манифестация заболевания с 21-летнего возраста: во время первой беременности установлена артериальная гипертензия до 160/90 мм рт. ст., резистентная к проводимой терапии. Учитывая отсутствие пульса на артериях верхней и нижней конечностей слева, молодой возраст, данные ангиографии, установлен диагноз – неспецифический аортоартериит, генерализованная форма. Отсутствие клинических признаков ишемии конечностей обусловило отказ от реконструктивных вмешательств.

В 1993 г. у больной отмечено стойкое повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст. и отсутствие эффекта от проводимой антигипертензивной терапии. Контрольная аортография установила стеноз интраренального отдела аорты с гемодинамически значимым поражением устьев почечных артерий и висцеральных ветвей. В 1994 г. в Челябинской областной клинической больнице выполнена операция – трансаортальная эндартерэктомия из торакоабдоминального отдела аорты, брыжеечных и почечных артерий, с заплатой из синтетического материала. Трансфеморальная эндартерэктомия из левой подвздошной артерии с восстановлением пульса на артериях стопы.

Диагноз неспецифического аорто-артериита подтвержден гистологически. Достигнут хороший клинический эффект: улучшение общего самочувствия, компенсированная хроническая ишемия левой верхней конечности, АД на уровне 120–130/80 мм рт. ст. до конца 2000 г.

В период с 2000 по 2008 г. отмечена тенденция роста АД (до 220/100 мм рт. ст.) с кризовым течением артериальной гипертензии, резистентной к проводимому лечению.

По данным ангиографического исследования, установлено диффузное сужение аорты на уровне ThVIII-LI до 50% с гемодинамически значимым стенозом верхней брыжеечной артерии; правая почечная артерия не контрастируется, контуры правой почки

Рис. 1. Состояние после реконструкции: 1 – чревный ствол, 2 – верхняя брыжеечная артерия, 3 – левая почечная артерия.

Рис. 2. Дуга Риолана, компенсирующая кровообращение в бассейнах чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Рис. 3. Данные МСКТ: левая почечная артерия проходима, определяется дуга Риолана.

не визуализируются; умеренные стенотические изменения левой почечной артерии и чревного ствола.

Учитывая злокачественный характер артериальной гипертензии и данные проведённых обследований, по жизненным показаниям 27.09.2008 г. в ГКБ № 8 Челябинска пациентке выполнена реконструктивная операция – протезирование торакоабдоминального отдела аорты с реконструкциями чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и реимплантацией левой почечной артерии (рис. 1). Операция выполнялась в условиях общей умеренной гипотермии (в среднем 32 °С) через торакофренолюм-ботомический доступ.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции со значительным улучшением общего самочувствия, нормализацией АД на уровне 120–140/80–90 мм рт. ст. и компенсацией кровообращения нижних конечностей.

С 2009 по 2012 г. пациентка 2–3 раза в год госпитализировалась в ангиохирургический стационар для инфузионной терапии вазотропными препаратами.

Для полноты оценки функционального состояния единственной левой почки выполнена радионуклидная ренография, определившая её адекватную работоспособность. За весь пятилетний период наблюдения показатели мочевины и креатинина крови не превышали верхние границы нормы.

На протяжении болезни ведущим клиническим синдромом у пациентки стала артериальная гипертензия, носившая кризовый характер и резистентная к лечению. Длительно существующее повышенное АД помимо негативного влияния на общее самочувствие и качество жизни представляло непосредственную угрозу для жизни пациентки. Адекватная проходимость торакоабдоминальной аорты, а главное левой почечной артерии, васкуляризирующей единственную почку, обеспечила основной положи- тельный эффект операции – стабилизацию уровня АД, способствовавшую 5-летнему удовлетворительному качеству жизни больной.

По данным А.В. Покровского, синдром хронической абдоминальной ишемии встречается лишь у 9% больных с неспецифическим аортоартериитом [4]. У больной помимо поражения торакоабдоминальной аорты и почечных артерий в патологический процесс были вовлечены чревный ствол и брыжеечные артерии без соответствующих симптомов ишемии. После выполненного протезирования аорты и реконструкции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии мы получили их окклюзии в начальных отделах с восстановлением дистальных ветвей через дугу Риолана (рис. 2, 3). Эта патология в послеоперационном периоде также не имела клинических проявлений.

Можно предположить, что сложившаяся в течение многих лет мощная коллатеральная сеть дуги Риолана, патогномоничная для неспецифического аортоартериита, не только компенсирует кровообращение в желудочнокишечном тракте, но и гемодинамически эффективнее собственного кровотока по чревному стволу и брыжеечным артериям.