Трёхэтапная программа медицинской реабилитации пациентов после декомпрессионных операций на поясничном отделе позвоночника: сравнительное контролируемое исследование

Боль в нижней части спины остаётся одной из ведущих причин временной нетрудоспособности и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всём мире [1, 2]. По данным современных систематических обзоров, частота впервые возникших эпизодов боли в нижней части спины варьирует от 6,3 % до 15,3 % в год [1]. Одним из клинических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника является грыжа межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации, приводящая к компрессии нервных структур и формированию радикулопатии [2, 3]. В структуре заболеваний периферической нервной системы на долю пояснично-крестцовых радикулопатий приходится до 70 % случаев [2, 3].

Несмотря на широкий арсенал консервативных методов лечения, у части пациентов устранение дискорадикулярного конфликта возможно только хирургическим путём [3]. Современные систематические обзоры свидетельствуют, что предоперационная физическая подготовка ( англ .: prehabilitation) способна улучшать функциональное восстановление, снижать выраженность послеоперационного болевого синдрома и ускорять возвращение пациентов к повседневной активности, однако убедительных данных о её обязательном применении пока недостаточно [4, 5]. В настоящее время ведущим методом хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков является микрохирургическая дискэктомия, обеспечивающая эффективную декомпрессию нервных структур при минимальной операционной травме [3, 6]. Несмотря на высокую эффективность современных декомпрессионных вмешательств, частота рецидива грыжи межпозвонкового диска остаётся клинически значимой проблемой, требующей совершенствования как хирургических технологий, так и программ послеоперационной реабилитации [6, 7]. Вместе с тем оперативное вмешательство устраняет преимущественно механический субстрат заболевания и не ликвидирует нейромышечную дисфункцию, нарушения постурального контроля и функциональные ограничения, сопровождающие хроническую компрессионную радикулопатию [4, 8–12].

Синдром неудачно оперированного позвоночника ( англ .: Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) развивается у части пациентов после хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, а послеоперационный болевой синдром может сохраняться даже при технически успешно выполненной операции [13–15]. Одной из ведущих причин неблагоприятных функциональных исходов считается нарушение стабилизирующей функции позвоночника вследствие дисфункции глубоких мышц туловища, прежде всего многораздельной мышцы и поперечной мышцы живота [16, 17]. Согласно концепции M.M. Panjabi, стабильность позвоночника определяется взаимодействием пассивной, активной и нейромышечной систем, а нарушение любой из них способствует хронизации боли и развитию функциональной нестабильности [18].

Метод механической диагностики и терапии ( англ .: Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT), разработанный R. McKenzie, основан на феномене централизации боли и использовании повторных направленных движений для уменьшения механического раздражения нервных структур [19]. В современных систематических обзорах показано, что сочетание принципов MDT со стабилизационным тренингом глубоких мышц туловища, нейродинамической мобилизацией и поэтапными программами физической терапии обеспечивает наиболее выраженное улучшение функциональных исходов после операций на поясничном отделе позвоночника [11, 20–23].

Вместе с тем стандартизированные программы послеоперационной реабилитации, основанные на принципах доказательной медицины и включающие объективную оценку нейромышечной функции, постурального контроля и функционального состояния пациентов, до настоящего времени разработаны недостаточно [9, 12, 22, 24]. Это определяет необходимость дальнейшего совершенствования и клинической оценки комплексных персонализированных программ медицинской реабилитации, основанных на принципах механической диагностики и терапии с интеграцией стабилизационного тренинга, нейро-динамических упражнений и образовательного компонента. Современные исследования свидетельствуют о целесообразности персонализированного подхода к послеоперационной реабилитации пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника [24–27]. Важным направлением дальнейших исследований остаётся разработка объективных критериев оценки эффективности программ медицинской реабилитации с использованием клинических, функциональных и инструментальных методов контроля, совершенствование системы преемственности послеоперационного ведения пациентов, а также дальнейшая оценка эффективности комплексных мультимодальных программ физической терапии на основе данных современных систематических обзоров и метаанализов [28–30].

Цель работы — оценить клиническую эффективность трехэтапной программы медицинской реабилитации пациентов после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, основанной на принципах механической диагностики и терапии, с включением нейродинамических упражнений, стабилизационного тренинга и образовательного компонента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Этические аспекты исследования

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации в редакции 2013 г. и требованиями надлежащей клинической практики. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом Самаркандского государственного медицинского университета (протокол № 38 от 17 июня 2026 г.). До включения в исследование все участники получили полную информацию о его целях, методах, предполагаемой пользе и возможных рисках и подписали письменное добровольное информированное согласие.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакетов SPSS Statistics 19.0 и Microsoft Excel. Нормальность распределения количественных данных оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Поскольку большинство показателей не соответствовало нормальному распределению, результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD), а для статистического анализа использовали непараметрические методы. Для сравнения зависимых выборок применяли критерий знаковых рангов Уилкоксона. Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Краскела – Уоллиса с последующими попарными сравнениями по критерию Манна – Уитни. При выполнении множественных попарных сравнений p -значения корректировали с использованием поправки Бонферрони. Для анализа качественных признаков использовали критерий χ ². Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Дизайн исследования

Проведено проспективное контролируемое исследование с тремя группами и тремя временными точками измерений. В исследование включены 187 пациентов (60 мужчин, 127 женщин) возраста — от 23 до 59 лет (39,4 ± 9,75), проходивших курс восстановительного лечения в клинике PERFECT. Все пациенты перенесли декомпрессионное хирургическое вмешательство на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу грыж межпозвонковых дисков. Давность вмешательства на момент включения в исследование варьировала от трех месяцев до трех лет.

Критерии включения :

• —    состояние после декомпрессионного вмешательства на пояснично-крестцовом уровне давностью от трех месяцев до трех лет;

• —    интенсивность болевого синдрома не более 7 баллов по ВАШ;

• —    возраст от 20 до 60 лет;

• —    подписанное информированное согласие.

Критерии невключения :

• —    ВАШ более 7 баллов;

• —    нестабильный спондилолистез выше I степени;

• —    клинические проявления радикулоишемии и миелопатии;

• —    сколиотическая деформация более II степени;

• —    артериальная гипертензия II степени и выше;

• —    тяжёлая декомпенсированная соматическая патология; злокачественные новообразования;

• —    воспалительные ревматические заболевания;

• —    туберкулёз позвоночника.

Рандомизацию осуществляли методом «несимметричной монеты» ( англ .: biased-coin randomization) по алгоритму Эфрона, который обеспечивает поддержание сопоставимой численности исследуемых групп при сохранении случайного характера распределения пациентов. При равной численности групп вероятность назначения очередного участника в любую из них составляла 50 %. При возникновении дисбаланса вероятность включения пациента в менее многочисленную группу автоматически увеличивалась согласно алгоритму Эфрона, что позволяло минимизировать различия в размере групп без нарушения принципов случайного распределения.

Перед включением в исследование всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование и выполняли магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения рецидива грыжи межпозвонкового диска, остаточной компрессии нервных структур, послеоперационных осложнений и прогрессирования дегенеративного процесса. Пациентов с выяв- ленными признаками рецидива заболевания, прогрессирующего стеноза позвоночного канала, послеоперационной нестабильности или другими состояниями, требующими повторного хирургического вмешательства, из исследования исключали.

После включения в исследование пациенты были распределены на три группы описанным методом, что позволило обеспечить их сопоставимость по основным клинико-демографическим характеристикам при практически одинаковой численности участников. Основную группу составили 63 пациента (33,7 %), группу сравнения — 62 пациента (33,2 %), контрольную группу — 62 пациента (33,2 %).

Пациенты основной группы проходили разработанную авторами трехэтапную программу медицинской реабилитации, включавшую принципы механической диагностики и терапии (MDT), нейродинамиче-ские упражнения, стабилизационный тренинг глубоких мышц туловища и структурированный образовательный компонент в дополнение к стандартной послеоперационной физиотерапии.

Пациенты группы сравнения получали традиционную программу медицинской реабилитации, включавшую стандартный комплекс лечебной физкультуры при хроническом вертеброгенном болевом синдроме (изотонические, изометрические, дыхательные упражнения и упражнения на расслабление; 35 мин ежедневно групповым методом, 10–12 занятий) и физиотерапевтические процедуры без применения принципов MDT, нейродинамической мобилизации и специализированного стабилизационного тренинга.

Пациенты контрольной группы получали только базовую послеоперационную физиотерапию и бальнеотерапию в соответствии с действующими клиническими протоколами, без выполнения специализированной программы лечебной физкультуры и кинезиотерапевтических воздействий.

Назначение реабилитационных мероприятий во всех группах осуществлял врач физической и реабилитационной медицины после клинико-функционального обследования пациента. Процедуры проводили на базе отделения медицинской реабилитации под контролем инструкторов-методистов лечебной физкультуры, медицинских сестер по физиотерапии и лечащего врача. Выполнение программы контролировали по индивидуальным картам реабилитации, журналам посещения процедур и записям о переносимости нагрузки. Пропуски занятий, досрочное прекращение процедур и нежелательные реакции регистрировали в медицинской документации. На каждом этапе оценивали соблюдение назначенного режима, правильность выполнения упражнений и необходимость коррекции объема физической нагрузки.

Выделение трех исследуемых групп позволило решить две самостоятельные задачи. Во-первых, оценить влияние любой активной медицинской реабилитации по сравнению со стандартным послеоперационным ведением без специализированной программы лечебной физкультуры (группа сравнения против контрольной группы). Во-вторых, определить, обеспечивает ли разработанная трехэтапная программа дополнительные преимущества по сравнению с традиционной медицинской реабилитацией (основная группа против группы сравнения). Такой дизайн исследования позволил оценить как общую эффективность активной реабилитации, так и вклад отдельных компонентов разработанной программы.

Характеристика групп представлена в табл. 1. Статистически значимых различий между исследуемыми группами по исходным демографическим и клиническим характеристикам до начала реабилитационного лечения не выявлено ( p > 0,05), что свидетельствует об их сопоставимости.

Таблица 1

Исходная демографическая и клиническая характеристика пациентов

Показатель		Основная группа ( n = 63)		Группа сравнения ( n = 62)		Контрольная группа ( n = 62)		p
Возраст, лет (M ± SD)		39,4 ± 9,75		39,4 ± 9,75		39,4 ± 9,75		> 0,05
Интенсивность боли по ВАШ, баллы (M ± SD)		5,3 ± 1,2		5,2 ± 1,1		5,4 ± 1,3		> 0,05
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пол	Мужчины	20	31,7	20	32,3	20	32,3	> 0,05
	Женщины	43	68,3	42	67,7	42	67,7	> 0,05
Выраженность болевого синдрома	ВАШ 1–3	9	14,3	8	12,9	10	16,1	> 0,05
	ВАШ 4–5	28	44,4	27	43,5	27	43,5	> 0,05
	ВАШ 6–7	26	41,3	27	43,5	25	40,3	> 0,05

Примечание : Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD) либо абсолютного числа пациентов и их доли (%).

Структура хирургических вмешательств представлена в таблице 2. Во всех группах преобладала микрохирургическая дискэктомия, выполненная у 131 (70,1 %) пациента. Эндоскопическая дискэктомия была проведена 47 (25,1 %) пациентам, а чрескожная лазерная вапоризация — девяти (4,8 %) пациентам. Распределение видов оперативных вмешательств между группами статистически значимо не разли- чалось (p > 0,05), что свидетельствует о сопоставимости исследуемых групп по характеру выполненного хирургического лечения. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по структуре выполненных декомпрессивных вмешательств, при этом преобладающим видом операции являлась микрохирургическая дискэктомия.

Таблица 2

Распределение видов оперативных вмешательств по группам исследования ( n = 187)

Вид оперативного вмешательства	Основная группа ( n = 63)		Группа сравнения ( n = 62)		Контрольная группа ( n = 62)		Всего ( n = 187)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Микрохирургическая дискэктомия	44	69,8	43	69,4	44	71,0	131	70,1
Эндоскопическая дискэктомия	16	25,4	16	25,8	15	24,2	47	25,1
Чрескожная лазерная вапоризация	3	4,8	3	4,8	3	4,8	9	4,8

Характеристики пациентов по уровню поражения и типу радикулопатии представлены в таблице 3. Во всех исследуемых группах преобладало поражение межпозвонкового диска на уровне L IV –L V , которое выявлено у 145 (77,5 %) пациентов. Значительно реже патологический процесс локализовался на уровнях L III –L IV (17,6 %), L V –SI (3,7 %) и L II –L III (1,1 %). Наиболее частым неврологическим проявлением являлась радикулопатия корешка L V , зарегистрированная у 120 (64,2 %) пациентов, тогда как поражение корешков L IV , S I и сочетанная радикулопатия L V +S I встречались существенно реже. Статистически значимых различий между основной, группой сравнения и контрольной группой по уровню поражения позвоночника и характеру радикулопатии до начала лечения не выявлено ( p > 0,05), что свидетельствует об их исходной клинической сопоставимости.

Таблица 3

Основные клинические характеристики пациентов в исследуемых группах

Показатель	Основная группа ( n = 63)		Группа сравнения ( n = 62)		Контрольная группа ( n = 62)		Всего ( n = 187)
Уровень поражения	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
L IV –L V	49	77,8	48	77,4	48	77,4	145	77,5
L III –L IV	11	17,5	11	17,7	11	17,7	33	17,6
L V +S I	2	3,2	2	3,3	3	4,9	7	3,8
L II –L III	1	1,5	1	1,6	0	0	2	1,1
Тип радикулопатии	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Корешок L V	40	63,5	40	64,5	40	64,5	120	64,2
Корешок L IV	15	23,9	14	22,6	14	22,6	43	23,0
Корешок S I	4	6,3	4	6,5	5	8,1	13	7,0
Сочетанное поражение L V +S I	4	6,3	4	6,5	3	4,8	11	5,8

Методы обследования

Клинические методы: оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, 0–10 баллов); тест Шобера для оценки сагиттальной подвижности поясничного отдела (норма 6–7 см).

Анкетирование: индекс Освестри (ODI, 0–100 %); тест «Самочувствие — Активность — Настроение» (САН, 1–7 баллов).

Функциональные методы: стабилометрия на компьютерном стабилоанализаторе «Стабилан-01» с пробой Ромберга в вариантах с открытыми (ГО) и закрытыми (ГЗ) глазами; оцениваемые параметры — СКО X, СКО Y, средняя скорость ЦД (V), длина (L) и площадь (S) статокинезиограммы. Электронейромиография (ЭНМГ) проведена методом глобальной ЭМГ с регистрацией средней амплитуды суммарной ЭМГ (система Synapsis) мышц: m. tibialis anterior , m. rectus femoris , m. gastrocnemius (c.l.), m. biceps femoris .

Оценку проводили в трёх временных точках: до начала лечения (T0), по завершении реабилитационного курса (T1) и через шесть месяцев наблюдения (T2).

Все три группы пациентов получали идентичную базисную терапию. А именно, низкочастотную магнитотерапию (аппарат BTL, индукция 30 мТл, 15 мин, 10–12 сеансов), общие йодобромные ванны (хло-ридно-натриевая основа, концентрация 10 г/л, 36–37 °С, 15 мин, 10–12 процедур).

Пациенты основной группы дополнительно выполняли разработанную трёхэтапную программу реабилитации, которая была основана на принципах MDT. Программа включала три последовательных этапа, отличающихся по продолжительности, терапевтическим задачам и объёму реабилитационных мероприятий:

• —    I этап — «поддержание устранения смещения»: постуральная коррекция, разгибательные упражнения в положении лёжа на животе, дозированная вертикализация и ходьба. Целью являлась централизация болевого синдрома до ВАШ ≤ 3 баллов.

• —    II этап — «восстановление функции»: нейродинамические упражнения для устранения остаточного натяжения корешков, активация глубоких мышц-стабилизаторов (поперечная мышца живота, многораздельные мышцы), диагональные стабилизационные упражнения bird-dog.

• —    III этап — «профилактика рецидива»: обучение двигательным стратегиям безопасного выполнения бытовых и профессиональных нагрузок, домашняя программа самостоятельных занятий.

Поэтапный подход обеспечивал последовательный переход от купирования болевого синдрома и ранней функциональной активизации к восстановлению нейромышечного контроля, стабилизации позвоночника и профилактике рецидивов заболевания.

Структура трёхэтапной программы медицинской реабилитации пациентов после декомпрессионных операций на поясничном отделе позвоночника

Этап реабилитации	Сроки реабилитации	Основные задачи	Основные реабилитационные мероприятия
I этап (ранний восстановительный)	Первые–10-ые сутки	Уменьшение болевого синдрома, профилактика осложнений, ранняя активация пациента	Обучение принципам MDT, упражнения разгибательной направленности, дозированная ходьба, дыхательная гимнастика, обучение безопасной двигательной активности
II этап (функционального восстановления)	Третья–четвертая недели	Восстановление двигательной функции, улучшение нейромышечного контроля, повышение стабильности поясничного отдела позвоночника	Нейродинамические упражнения, стабилизационные упражнения, тренировка глубоких мышц туловища, координационные упражнения, постепенное расширение двигательного режима
III этап (поддерживающий)	Шестая–12-ая недели	Закрепление достигнутых результатов, профилактика рецидивов, восстановление бытовой и профессиональной активности	Индивидуальная домашняя программа упражнений, обучение эргономике движений и профилактике перегрузок позвоночника, дозированная физическая активность, контроль соблюдения рекомендаций

РЕЗУЛЬТАТЫ

До начала реабилитации (T0) исходные показатели во всех трёх группах были сопоставимы ( p > 0,05). Преобладали пациенты с умеренным болевым синдромом (ВАШ 4–5 баллов) ( n = 82; 43,9 %) и выраженным болевым синдромом (ВАШ 6–7 баллов) ( n = 78; 41,7 %) (табл. 1).

По завершении курса (T1) все группы показали значимое снижение боли; наиболее выраженное в основной группе (-54,7 %).

Через шесть месяцев наблюдения (T2) болевой синдром в основной группе достиг уровня слабовыра-женного, (1,8 ± 0,8) балла, а 80,9 % пациентов имели ВАШ ≤ 3 баллов против 51,6 % в группе сравнения и 27,4 % в контрольной группе. Нарастание обезболивающего эффекта в интервале T1 → T2 обусловлено продолжением самостоятельных занятий по освоенной программе (табл. 4).

Таблица 4

Динамика болевого синдрома (ВАШ)

Период наблюдения	Показатели ВАШ (M ± SD, баллы)
	Основная группа ( n = 63)	Группа сравнения ( n = 62)	Контрольная группа ( n = 62)	p (Краскел – Уоллис)
T0 (до лечения)	5,3 ± 1,2	5,2 ± 1,1	5,4 ± 1,3	> 0,05
T1 (после лечения)	2,4 ± 0,9*†	3,1 ± 1,0*	3,9 ± 1,1*	< 0,05
T2 (через 6 мес.)	1,8 ± 0,8*†	2,7 ± 0,9*†	3,6 ± 1,2*	< 0,05
Снижение T0 → T1, %	-54,7 %	-40,4 %	-27,8 %	—
Снижение T0 → T2, %	-66,0 %	-48,1 %	-33,3 %	—

Примечание : * — p < 0,05 по сравнению с T0 (критерий Уилкоксона); † — p < 0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Манна – Уитни).

ODI составил (46,3 ± 8,2) % / (45,8 ± 7,9) % / (46,1 ± 8,4) %, соответствуя категории «выраженные функциональные ограничения» (40–60 %). В основной группе к T2 ODI снизился до (18,9 ± 5,9) %, что соответствует категории «минимальные ограничения» (ODI < 20 %). Улучшение ODI зафиксировано у 79,4 % пациентов основной группы против 58,1 % в группе сравнения и 48,4 % в контрольной. Стабильность результатов ODI к T2 сохранялась у 83,3 % пациентов основной группы. Тест Шобера в основной группе к T2 достиг нормативного диапазона (6,1 ± 0,6) см, тогда как в контрольной группе оставался значимо ниже нормы, (4,9 ± 0,8) см (табл. 5).

Таблица 5

Динамика функциональных ограничений (ODI) и подвижности позвоночника

Показатель	Основная группа T0 → T1	Группа сравнения T0 → T1	Контрольная группа T0 → T1	Основная группа T0 → T2	Группа сравнения T0 → T2	Контрольная группа T0 → T2
ODI (снижение, пп)	-21,6 *†	-14,6 *	-8,7 *	-27,4 *†	-19,3 *†	-11,3 *
ODI (итог, %)	24,7 ± 6,8	31,2 ± 7,1	37,4 ± 7,8	18,9 ± 5,9	26,5 ± 6,4	34,8 ± 7,5
Тест Шобера (прирост, см)	+1,5 *†	+1,1 *†	+0,5 *	+2,0 *†	+1,5 *†	+0,7 *
Тест Шобера (итог, см)	5,6 ± 0,7	5,1 ± 0,8	4,7 ± 0,7	6,1 ± 0,6	5,5 ± 0,7	4,9 ± 0,8

Примечание : пп — процентные пункты; норматив теста Шобера — 6–7 см; * — p < 0,05 по сравнению с T0; † — p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

До начала реабилитации значения теста САН были ниже условной нормы (4 балла) у 76,5 % пациентов. В основной группе уже к завершению курса реабилитации (T1) все три показателя превысили условную норму: самочувствие увеличилось до (4,6 ± 0,5) балла (+43,8 %), активность — до (4,4 ± 0,5) балла (+46,7 %), настроение — до (4,7 ± 0,5) балла (+38,2 %) ( p < 0,05). Через шесть месяцев (T2) показатели самочувствия и настроения достигли значений, близких к нормальному диапазону ((4,9 ± 0,4) и (5,0 ± 0,4) балла соответственно). В контрольной группе ни один из показателей теста САН не достиг условной нормы ни после завершения курса лечения, ни через шесть месяцев наблюдения ( p < 0,05 по сравнению с основной группой). Динамика показателей теста САН представлена в табл. 6.

Таблица 6

Динамика показателей теста САН

Показатель, баллы	Основная группа			Группа сравнения			Контрольная группа
	T0	T1	T2	T0	T1	T2	T0	T1	T2
Самочувствие	3,2 ± 0,5	4,6 ± 0,5*†‡	4,9 ± 0,4*†‡	3,2 ± 0,5	4,1 ± 0,5*	4,3 ± 0,4*	3,2 ± 0,5	3,7 ± 0,5	3,9 ± 0,4
Активность	3,0 ± 0,5	4,4 ± 0,5*†‡	4,8 ± 0,4*†‡	3,0 ± 0,5	3,9 ± 0,5*	4,2 ± 0,4*	3,0 ± 0,5	3,5 ± 0,5	3,8 ± 0,4
Настроение	3,4 ± 0,6	4,7 ± 0,5*†‡	5,0 ± 0,4*†‡	3,4 ± 0,6	4,2 ± 0,5*	4,5 ± 0,4*	3,4 ± 0,6	3,8 ± 0,5	3,9 ± 0,4

Примечание : Условная норма САН — ≥ 4,0 балла; нормальный диапазон — 5,0–5,5 балла; * — p < 0,05 по сравнению с T0; † — p < 0,05 по сравнению с группой сравнения; ‡ — p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

До начала реабилитации у пациентов всех исследуемых групп по данным стабилометрии выявляли нарушения постурального контроля. Скорость перемещения центра давления при пробе с закрытыми глазами (V ГЗ) превышала нормативные значения и составляла 19,09–19,20 мм/с, а площадь статоки-незиограммы (S ГЗ) была увеличена в среднем в 1,7–1,9 раза по сравнению с физиологической нормой, что свидетельствовало о снижении постуральной устойчивости и нарушении механизмов сенсомоторного контроля.

Во всех исследуемых группах после курса лечения отмечали улучшение стабилометрических показателей, однако наиболее выраженную положительную динамику наблюдали у пациентов основной группы. Скорость перемещения центра давления при пробе с закрытыми глазами снизилась с (19,13 ± 2,05) до (13,76 ± 0,34) мм/с (на 28,2 %; p < 0,05), тогда как в группе сравнения снижение составило 15,2 %, а в контрольной группе — лишь 9,3 %. Динамика показателей постурального контроля представлена в таблице 7.

Площадь статокинезиограммы при закрытых глазах уменьшилась в основной группе на 34,7 % (с (492,25 ± 111,82) до (321,3 ± 18,8) мм²; p < 0,05), тогда как в группе сравнения снижение составило 22,1 %, а в контрольной группе — 11,8 %. Аналогичную тенденцию отмечали для длины траектории центра давления (L ГЗ) и площади статокинезиограммы при открытых глазах (S ГО), причем различия между основной и контрольной группами были статистически значимыми.

Нормализация площади статокинезиограммы при пробе с закрытыми глазами была достигнута у 51,7 % пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 20,7 %, а в контрольной группе — 17,2 % ( p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о более эффективном восстановлении постуральной устойчивости и нервно-мышечного контроля у пациентов, проходивших разработанную трехэтапную программу медицинской реабилитации.

Таблица 7

Динамика постурального контроля (стабилометрия)

Показатель	Основная группа		Группа сравнения		Контрольная группа
	T0	T1	T0	T1	T0	T1
V ГЗ, мм/с	19,13 ± 2,05	13,76 ± 0,34 *†	19,20 ± 2,08	16,29 ± 0,42 *	19,09 ± 2,02	17,32 ± 0,51 *
S ГЗ, мм²	492,25 ± 111,82	321,3 ± 18,8 *†	490,8 ± 109,4	382,4 ± 14,7 *	493,1 ± 112,5	434,7 ± 15,1 *
L ГЗ, мм	712,40 ± 109,6	438,2 ± 14,8 *†	710,8 ± 108,2	591,4 ± 23,7 *	713,5 ± 110,1	657,9 ± 28,4 *
S ГО, мм²	335,53 ± 50,79	219,3 ± 13,4 *†	333,8 ± 49,5	261,9 ± 10,8 *	337,2 ± 51,1	298,1 ± 9,6 *

Примечание : ГО — глаза открыты; ГЗ — глаза закрыты; норматив V ≤ 8–9 мм/с; * — p < 0,05 по сравнению с T0; † — p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

До начала курса медицинской реабилитации (Т0) у пациентов всех исследуемых групп выявляли снижение биоэлектрической активности мышц нижних конечностей по данным ЭНМГ. Наиболее выраженный дефицит регистрировали в m. gastrocnemius и m. rectus femoris , амплитуда М-ответа которых составляла соответственно 57,5 % и 61,0 % от нормативных значений. Менее выраженные изменения отмечали в m. tibialis anterior и m. biceps femoris . Выявленные нарушения соответствовали структуре неврологического дефицита в исследуемой выборке, в которой преобладала радикулопатия корешка L_V (64,2 %), реже встречали поражения корешков L IV (23,0 %), SI (7,0 %) и сочетанную радикулопатию L V + S I (5,9 %), что отражало преимущественное вовлечение мышц, иннервируемых указанными сегментами.

Во всех исследуемых группах после курса лечения отмечали увеличение амплитуды М-ответов, однако наиболее выраженное восстановление наблюдали у пациентов основной группы. Наибольший прирост зарегистрирован для m. rectus femoris (+36,0 %), при этом амплитуда достигла 82,9 % от нормативного уровня. Для m. gastrocnemius увеличение составило 34,8 % с восстановлением до 77,5 % от нормы, для m. biceps femoris — 23,8 % (до 83,9 % от нормы), а для m. tibialis anterior — 18,0 %, достигнув 90,8 % от нормативных значений ( p < 0,05).

В группе сравнения также отмечали статистически значимое увеличение амплитуды М-ответов большинства исследуемых мышц, однако выраженность положительной динамики была существенно меньше. В контрольной группе достоверное улучшение зарегистрировано только для m. tibialis anterior , тогда как изменения амплитуды m. rectus femoris и m. gastrocnemius не достигли статистической значимости ( p < 0,05). Динамика показателей нейромышечной функции представлена в таблице 8.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение разработанной трехэтапной программы медицинской реабилитации способствует более эффективному восстановлению нейромышечной функции по сравнению со стандартной реабилитацией и базовой послеоперационной физиотерапией. Наиболее выраженное улучшение наблюдали в мышцах, функционально связанных с наиболее часто поражаемыми корешками L IV –L V и L V –S I , что согласуется с исходной структурой неврологического дефицита исследуемой выборки.

Таблица 8

Динамика нейромышечной функции (ЭНМГ)

Мышца	Норма, мВ	Основная группа		Группа сравнения		Контрольная группа
		T0	T1	T0	T0	T1	T0
m. tibialis anterior	0,65 ± 0,03	0,50 ± 0,05	0,59 ± 0,04 *†	0,50 ± 0,05	0,55 ± 0,04*	0,50 ± 0,05	0,54 ± 0,05*
m. rectus femoris	0,41 ± 0,04	0,25 ± 0,03	0,34 ± 0,04 *†	0,25 ± 0,03	0,30 ± 0,04*	0,25 ± 0,03	0,27 ± 0,04
m. gastrocnemius (c.l.)	0,40 ± 0,05	0,23 ± 0,03	0,31 ± 0,04 *†	0,23 ± 0,03	0,27 ± 0,04*	0,23 ± 0,03	0,26 ± 0,04
m. biceps femoris	0,62 ± 0,08	0,42 ± 0,10	0,52 ± 0,08 *†	0,42 ± 0,10	0,47 ± 0,09*	0,42 ± 0,10	0,44 ± 0,09

Примечание : * — p < 0,05 по сравнению с T0; † — p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Корреляционный анализ (коэффициент Спирмена) выявил значимые взаимосвязи:

• —    между исходным уровнем боли по ВАШ и нарушениями постурального контроля ( rs = 0,345–0,454; p < 0,05);

• —    между ВАШ и ODI ( rs = 0,455; p < 0,01);

— между ВАШ и показателями теста «САН» ( rs = –0,386–(–0,601); p < 0,05);

• —    между давностью оперативного вмешательства и динамикой ЭНМГ-показателей ( rs = –0,44; p < 0,05).

Полученные взаимосвязи подтверждают системный характер нейромышечной дисфункции и обосновывают многоуровневый подход к реабилитации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности предложенной программы медицинской реабилитации по сравнению со стандартной лечебной гимнастикой и базисной терапией по большинству исследуемых клинико-функциональных показателей. Снижение болевого синдрома по ВАШ на 66,0 % к шестому месяцу наблюдения соответствует результатам, зафиксированным в систематических обзорах, посвящённых применению методологии МДТ при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника [4, 16, 25].

Достижение категории «минимальные ограничения» (18,9 ± 5,9) % по ODI у пациентов основной группы к T2 свидетельствует о практически полном функциональном восстановлении с возвратом к повседневной активности, что согласуется с данными контролируемых исследований, показавших эффективность МДТ-подхода в послеоперационной реабилитации [26].

Нормализация показателей теста Шобера до нормативных значений (6,1 ± 0,6) см в основной группе к T2 свидетельствует о восстановлении физиологической сагиттальной подвижности, что может иметь значение для профилактики повторного развития клинической симптоматики. В контрольной группе аналогичный показатель оставался достоверно ниже нормы, (4,9 ± 0,8) см, что указывает на менее выраженное восстановление функциональных показателей при использовании только базисной физиотерапии для полноценного функционального восстановления [21, 22, 26].

Выявленные нарушения постурального баланса, характеризующиеся увеличением скорости перемещения центра давления и площади статокинезиограммы (особенно в пробе с закрытыми глазами), отражают дефицит проприоцептивной афферентации, характерный для пациентов после декомпрессионных операций. Во всех исследуемых группах после проведенного лечения отмечали положительную динамику стабилометрических показателей, однако наиболее выраженное восстановление постурального контроля наблюдали у пациентов основной группы. Нормализация показателей ста-билометрии зарегистрирована у 51,7 % пациентов основной группы по сравнению с 20,7 % в группе сравнения и 17,2 % в контрольной группе, что свидетельствует о дополнительных преимуществах разработанной трехэтапной программы медицинской реабилитации по сравнению как с традиционной реабилитацией, так и со стандартным послеоперационным ведением. Полученные результаты согласуются с данными систематических обзоров, демонстрирующих эффективность упражнений, направленных на тренировку глубоких мышц туловища и восстановление постурального контроля [20, 21, 27].

Системный характер нейромышечной дисфункции, проявляющийся двусторонним снижением биоэлектрической активности мышц нижних конечностей (в том числе контралатерально), согласуется с современными представлениями о механизмах рефлекторной мышечной гипотрофии при компрессионных радикулопатиях [17]. Значимый прирост ЭНМГ-амплитуды в основной группе (+34,8 % для m. gastrocnemius ) по сравнению с контрольной (статистически незначимые изменения) свидетельствует о том, что активная кинезиотерапия является необходимым условием для нейромышечной реабилитации, тогда как физиотерапевтические методы в изолированном применении недостаточны.

Продолжение нарастания реабилитационного эффекта в интервале T1 → T2 в основной группе свидетельствуют о том, что наблюдавшиеся различия между группами могут быть связаны с обучающим компонентом разработанной программы. Освоение пациентами навыков постуральной самокоррек-ции и домашней программы самостоятельных занятий обеспечивает перенос реабилитационного потенциала в повседневную активность, что может объяснять различия в динамике клинических показателей между исследуемыми группами от традиционных курсов лечебной гимнастики [4, 19].

Предложенная клинико-функциональная классификация использовалась для стратификации пациентов по объёму реабилитационных мероприятий послеоперационных состояний по фазам компенсаторно-адаптационных возможностей (компенсация — 22,5 %, субкомпенсация — 68,4 %, декомпенсация — 9,1 %), что позволяет персонализировать объём и интенсивность реабилитационных мероприятий и соответствует современным принципам персонализированной медицинской реабилитации [23, 24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результатом применения предложенной программы являлось более выраженное снижение болевого синдрома по ВАШ к шестому месяцу наблюдения (-66,0 %) по сравнению со стандартной лечебной гимнастикой (–48,1 %) и базисной терапией (–33,3 %) ( p < 0,05).

Применение предложенной программы сопровождалось улучшением функционального состояния пациентов по индексу Освестри (ODI = (18,9 ± 5,9) %) и увеличением подвижности поясничного отдела позвоночника.

Полученные данные позволяют рассматривать стабилизационный тренинг как важный компонент комплексной программы медицинской реабилитации пациентов после декомпрессионных операций на поясничном отделе позвоночника. Его применение привело к более выраженному восстановлению постурального контроля: нормализация площади статокинезиограммы при закрытых глазах была достигнута у 51,7 % пациентов основной группы по сравнению с 17,2 % пациентов контрольной группы ( p < 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о системном характере нейромышечной дисфункции после декомпрессионных операций и подтверждают целесообразность включения активной кинезиотера-пии, способствующей более выраженному восстановлению показателей ЭНМГ, в программу медицинской реабилитации.