Тромбоэластография в экспресс-оценке системы гемостаза у больных острым панкреатитом

Введение. В последние десятилетия состояние системы свертывания крови при остром панкреатите (ОП) вызывает большой интерес среди практических хирургов [1, 2]. Однако данной теме посвящено небольшое количество научных работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3, 4].

Между тем установлено, что острый панкреатит сопровождается активацией панкреатических ферментов, выбросом воспалительных медиаторов (интерлейкинов-1, 4 и 6, фактора некроза опухоли, тромбоксана, лейкотриенов, простагландинов и др.), что вызывает повреждение эндотелия, повышение сосудистой проницаемости и микроциркуляторные нарушения, изменение микрогемореологиче-ских свойств [5, 6]. В свою очередь эти изменения приводят к развитию тромбогеморрагических осложнений и, как следствие, к прогрессированию заболевания [7, 8].

В настоящее время методы стандартизованной оценки состояния системы свертывания крови и определения степени ее нарушения у больных острым панкреатитом являются трудоемкими и порой недоступными в лечебных учреждениях различного уровня [9, 10]. Для совершенствования диагностики гемостатических расстройств необходимо использование современных способов оценки [11, 12]. Одной из современных тест-систем является тромбоэластография (ТЭГ), которая оценивает состояние системы гемостаза за 15–20 мин, отличается простотой выполнения, реальным измерением всех необходимых компонентов [13, 14].

Цель исследования. Оценить состояние системы гемостаза у больных острым панкреатитом различной тяжести при поступлении в клинику.

Материалы и методы. В настоящее исследование включены 48 пациентов с острым панкреатитом и 14 здоровых индивидуумов после получения их информированного согласия. Клиническое исследование является проспективным, проведено методом сплошной выборки. Больные рандомизированы по полу, возрасту, степени выраженности патологии и разделены на 2 группы: І группа (контрольная, n=24) – пациенты с острым панкреатитом легкой формы; ІІ группа (сравнение, n=24) – больные острым панкреатитом тяжелой степени.

Характеристики включения в исследование: наличие клинических, лабораторных и инструментальных данных, позволяющих диагностировать ОП; продолжительность заболевания меньше 48 ч с момента заболевания; возраст от 20 до 60 лет.

Критериями исключения являлись длительность заболевания более 48 ч; возраст менее 20 и более 61 года; наличие тяжелой сопутствующей патологии; применение пациентами лекарств, влияющих на состояние системы гемостаза; проведение хирургических вмешательств.

Оценка степени тяжести заболевания пациентов осуществлялась по шкале АРАСНЕ-ІІ и согласно национальным клиническим рекомендациям.

Состояние коагуляционно-литической системы крови оценено по ряду биохимических тестов (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТИ), содержание фибриногена) и при помощи тромбоэластографии на аппарате TEG® 5000 Thrombelastograph® (USA).

Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью пакета статистических программ Statistica 7,0. Определяли среднюю величину и ошибку средней (М±m), а также коэффициент достоверности Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение. Диагноз «острый панкреатит» был определен при госпитализации больных в клинику с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Сумма баллов по шкале АРАСНЕ-ІІ у пациентов первой группы составила 4,02±0,12, что соответствует легкой степени тяжести, а у второй – 12,63±0,87, что свидетельствует о тяжелой форме. Известно, что сумма баллов более 9 указывает на преимущественно деструктивный характер острого панкреатита [15].

Нами установлено, что в ранний период острого панкреатита происходят значительные расстройства гуморального компонента системы гемостаза в виде гиперкоагулемии и угнетения фибринолиза (табл. 1).

Установлено, что АЧТВ у пациентов с острым панкреатитом легкой формы при госпитализации было укорочено на 13,5 % (р<0,05) (рис. 1).

В группе пациентов с тяжелым панкреатитом время формирования сгустка в образце плазмы крови в день поступления было снижено относительно нормы на 39,5 % (р<0,05), а по отношению к контролю – на 23,5 % (р<0,05).

Протромбиновый индекс в первой группе при поступлении пациентов в стационар был снижен на 15,3 % (р<0,05), а во второй – на 43,1 % (р<0,05). В то же время значение ПТИ у пациентов группы сравнения было ниже контрольной на 32,8 % (р<0,05).

Содержание фибриногена у больных первой группы при поступлении превышало нормальный уровень на 54,3 % (р<0,05). У пациентов же с острым панкреатитом тяжелой степени уровень фибриногена был выше на 148,1 % (р<0,05). При этом установлено, что концентрация фибриногена в группе пациентов с острым тяжелым панкреатитом превосходила таковую у пациентов первой группы на 60,7 % (р<0,05) (рис. 2).

Такого рода изменения в системе гемостаза отмечены и при тромбоэластографии (табл. 2, рис. 3).

Таблица 1

Table 1

Лабораторные показатели больных острым панкреатитом (М±m)

Laboratory parameters of patients with acute pancreatitis (M±m)

Показатель Index	Норма, n=14 Norm, n=14	Первая группа, n=24 Group 1, n=24	Вторая группа, n=24 Group 2, n=24
АЧТВ, с APPT, sec	24,78±1,36	21,41±2,57	14,97±1,21*
ПТИ, % PTI, %	101,34±3,59	85,78±2,11	57,62±2,33*
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/l	3,22±0,89	4,97±0,54	7,99±0,97*

Примечание. Здесь и в табл. 2 жирный шрифт – достоверность отличия от установленной нормы при p<0,05; * – достоверность отличия по сравнению с первой группой при p<0,05.

Note. Here and in Table 2 bold numbers indicate, that the differences are significant (p<0.05) compared with the norm; * – the differences are significant (p<0.05) compared with the first group.

Рис. 1. Параметр АЧТВ у пациентов с острым панкреатитом

Fig. 1. APTT in patients with acute pancreatitis

Рис. 2. Параметр фибриногена у пациентов с острым панкреатитом

Fig. 2. Fibrinogen in patients with acute pancreatitis

Таблица 2

Table 2

Параметры ТЭГ больных острым панкреатитом (М±m) Thromboelastography in patients with acute pancreatitis

Параметр R – реактивное время, представляющее собой характеристику плазменной части коагуляционного каскада, – у пациентов с острым легким панкреатитом при госпитализации был уменьшен по сравнению с нормой на 21,0 % (р<0,05), в то время как во второй группе его значение было снижено на 37,4 % (р<0,05). При этом уровень данного параметра у больных второй группы был ниже по сравнению с контролем на 20,7 % (р<0,05).

Отметим, что значительное снижение реактивного времени у пациентов с тяжелым

панкреатитом на самых ранних сроках болезни свидетельствует о чрезмерной активации факторов коагуляционного каскада системы свертывания крови.

Параметр К – время коагуляции, отражающее кинетику увеличения прочности сгустка, – в контрольной группе на первые сутки был снижен на 28,2 % (р<0,05). Одновременно у больных острым тяжелым панкреатитом время формирования сгустка уменьшилось на 45,3 % (р<0,05). При сравнении результатов первой и второй групп выяснено,

Показатель Index Норма, n=14 Norm, n=14 Первая группа, n=24 Group 1, n=24 Вторая группа, n=24 Group 2, n=24 R, мин R, min 5,31±0,36 4,19±0,44 3,32±0,25* K, мин K, min 1,63±0,16 1,17±0,26 0,89±0,08* α-угол, град α-angle, degree 58,52±3,24 68,36±4,31 77,88±5,52* MA, % MA, % 50,12±3,73 58,36±2,61 68,75±1,92* что время коагуляции в группе сравнения было меньше контроля на 24,0 % (р<0,05).

Анализ изменений параметра К указывает на наличие гемостатических расстройств при остром панкреатите в виде повышения активности тромбоцитов и их гиперагрегации, особенно при тяжелых формах.

Нами установлено, что такой показатель, α-угол, отображающий скорость образования фибриновой сети и ее структурообразование, у пациентов первой группы при поступлении был повышен на 16,8 % (р<0,05). В группе больных тяжелым панкреатитом время обра-

зования фибриновой сети превосходило нормальное значение на 32,9 % (р<0,05). Следует отметить, что величина α-угла во второй группе была повышена по сравнению с значением в контрольной на 13,8 % (р<0,05).

Кинетическое изменение скорости формирования фибриновой сети при остром панкреатите различной степени отражает гиперфибриногенемию и высокий темп образования фибриновой сети. При этом доминирующий характер нарушения процессов фибринолиза отмечен при тяжелых формах заболевания.

Рис. 3. Сравнительная тромбоэластограмма крови у больных остром панкреатитом: А – легкая форма, Б – тяжелая форма

Fig. 3. Comparative blood thromboelastogram in patients with acute pancreatitis: A – mild form, B – severe form

Параметр МА – максимальная амплитуда, отображающая максимальную прочность сгустка, – у пациентов острым легким панкреатитом на момент поступления был повышен

на 16,4 % (р<0,05). Значение данного показателя системы гемостаза при остром тяжелом панкреатите в этот период было увеличено еще больше – на 37,1 % (р<0,05) (рис. 4).

a

3Q

B5

Щ

«

Максимальная амплитуда Maximum amplitude

Норма

Nonna

I группа

I group

Пгруппа

П group

□ Mexican

| Min-Max

Рис. 4. Параметр МА у больных групп исследования при госпитализации и здоровых лиц

Fig. 4. The parameter MA in studied patients and healthy individuals

При сравнении величины максимальной амплитуды в исследуемых группах установлено, что во второй группе она была выше первой на 17,8 % (р<0,05).

Подчеркиваем, что повышение уровня показателя МА при остром панкреатите разной тяжести отображает повышенную прочность компонентов тромба в результате увеличения агрегации тромбоцитов и снижения процессов фибринолиза. Эти патофизиологические явления со стороны системы гемостаза были более выражены при тяжелом панкреатите.

Отметим, что такого рода изменения в системе гемостаза трудно корригировались применением стандартизированной терапии в ранние сроки болезни, особенно при тяжелой форме.

Заключение. Таким образом, острый панкреатит в ранний период сопровождается существенными нарушениями гуморального компонента коагуляционной системы в виде повышенного свертывания крови и депрессии

фибринолитической активности, которые сопряжены с тяжестью заболевания.

Тромбоэластография позволяет с помощью одного теста оценить многие компоненты системы свертывания крови (плазменный, тромбоцитарный и фибринолитический), что имеет большое значение для своевременной диагностики гемостатических расстройств у больных острым панкреатитом, особенно тяжелой формы. Эти данные существенно дополняют сведения о состоянии коагуляционно-литической системы, полученные биохимическим путем.

Безусловно, такого рода исследования в первую очередь должны быть проведены в самые начальные сроки заболевания. Это обусловлено тем, что основные патогенетические события, в т.ч. и тромбогеморрагического характера, определяющие характер и направленность воспалительного процесса в поджелудочной железе, а с ними и прогноз заболевания, происходят в первые трое суток.

Важным прикладным аспектом исследования является и то, что полученные сведения могут служить основой для целенаправленной своевременной векторной терапии при кор-

рекции (предупреждении прогрессирования) гемостатических расстройств – важнейшего звена нарушения микроциркуляции.