Тромботические осложнения при приеме КОК и МГТ: как уменьшить риски?

Введение. Половые стероиды группы эстрогенов в качестве гормональных контрацептивов (КОК) и менопаузальной гормонотерапии (МГТ) являются колоссально популярными в среде акушеров-гинекологов.По данным Rosendaal F. R., согласно исследованиям WHI, в Европе около 30–40 % женщин в постменопаузе использует препараты МГТ. А в мире гормональными контрацептивами пользуется более 7 0 млн. женщин репродуктивного возраста. Принимая во внимание такую высокую популярность гормональных препаратов, становится очевидным, что даже незначительное повышение риска,связанного с их применением, может нанести существенный вред здоровью очень большой категории населения. Всю большую актуальность приобретает и применение МГТ с целью коррекции климактерического синдрома.

Результаты. В настоящее время рядом авторов выделяется даже такой синдромоком-плекс (увы, официально не признанный), как «гормониндуцированная тромбофилия», подчеркивая, тем самым, прямую взаимосвязь между приемом оральных контрацептивов (ГОК и КОК) или МГТ и развитием тромбоза. Необходимо отметить, что подобное влияние ОК является обратимым:риск ВТЭ возвращается к исходному уровню практически сразу после отмены препаратов.В клинической практике важно оценивать абсолютный риск развития осложнений при гормональной контрацепции индивидуально у каждой пациентки. Следует отметить, что ОК, в отличие от препаратов МТГ, в большинстве случаев используют практически здоровые, молодые женщины, у которых изначально риск тромбоза весьма невелик — 1 случай на 10 тыс. женщин в год. При применении ОК, несмотря на значительное увеличение относительного риска тромбоэмболических осложнений, абсолютный риск остается невысоким — 2–3 случая на 10 тыс. женщин в год. Риск ВТЭ значительно увеличивается у женщин с наследственными и приобретенными формами тромбофилий. У женщин, у которых тромбоз развивается в течение первого года применения ОК, гораздо чаще выявляются наследственные нарушения системы гемостаза, чем у женщин, у которых тромбоз произошел при более длительном применении гормональных контрацеп-тивов.За большинство побочных эффектов ОК на систему гемостаза, в основном, ответственны их эстрогенные компоненты. Прогестагены I поколения, к которым относится норэтистерон, «повышают» дозу эстрогенов, так как некоторые продукты их метаболизма обладают эстрогенной активностью. Другие прогестины (гестагены и прегнаны)практически не обладают какими-либо эффектами сами по себе, а лишь модулируют эффекты в комбинации с эстрогенами, проявляя антиэстрогенную или андрогенную активность.

Выводы. На основании представленных данных предлагается профилактическая гемореологическая терапия при применении КОК у женщин с высоким риском развития тромбозов (в частности, наследственных и приобретенных факторов риска,отягощен-ного семейного тромботического анамнеза и иных относительных противопоказаний к применению ОК),патогенетически обоснованная выявленными коагулологическими и гемореологическими сдвигами.Важно отметить, что наибольший вклад в риск тромбозов при приеме МГТ вносит исходное состояние гемостаза. Помимо возрастных изменений системы гемостаза у женщин в перименопаузе, в отличие от молодых женщин, применяющих ОК, чаще выявляются приобретенные факторы риска венозных артериальных тромбозов. Возможно, наличие у женщин в постменопаузе возрастных нарушений в системе гемостаза, преморбидного фона, факторов риска венозных и артериальных тромбозов, субклинического

ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVI, № 4, 2020

уровня системного воспаления, в частности обусловленного атеросклерозом, транзиторное состояние гиперкоагуляции, вызванное МГТ, является критическим для развития тромбоэмболических осложнений.