Тромбоз воротной вены после дважды установленного трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного стентирования (клиническое наблюдение)

Тромбоз воротной вены (ТВВ) — это обструкция её внепеченочной части с вовлечением внутрипеченоч-ных ветвей и притоков, или без них [1]. Распространенность ТВВ у пациентов с циррозом печени без гепатоцеллюлярной карциномы в листе ожидания трансплантации печени составляет от 2,1 до 23,3 % [2]. Этиологическими факторами ТВВ обычно являются цирроз в исходе диффузных заболеваний печени, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания и травмы органов брюшной полости, системные тромбофилии [1, 2]. Редкой причиной ТВВ является проведение трансъюгулярного внут-рипечёночного портосистемного стентирования.

Тромбоз стента может развиться во время его установки, либо в течение нескольких дней после установки [8, 10]. Предполагаемыми причинами тромбоза могут быть утечка желчи в шунт, синдромы гиперкоагуляции или неправильное расположение стента. Непосредственным результатом развития тромбоза является окклюзия TIPS, приводящая к рецидиву осложнений портальной гипертензии, а также потенциально вызывающая ишемию кишечника в результате венозного застоя при тромбозе, распространяющегося на селезёночную и брыжеечную вену [11]. В случае тромбоза впервые установленного стента возникает трансъюгулярная внутрипечёночная портосистемная стент-шунтовая недостаточность, что делает необходимым установку второго параллельного TIPS [12]. Несмотря на то, что риск рецидива ТВВ при ТВПС изучался лишь в нескольких ретроспективных исследованиях, в них было выявлено, что формирование тромбоза воротной вены было обнаружено у 26,7% пациентов с циррозом печени, перенёсших TIPS, что было аналогично пациентам без TIPS [13–15].

Описание клинического случая

Пациент 53 года, мужчина. Из анамнеза известно, что с 50 лет выявлен вирусный гепатит С. Заболевание дебютировало с пожелтения кожных покровов, увеличения живота в размерах, тогда пациент обратился в больницу по месту жительства, где по данным обследования выявлен цирроз печени в исходе вирусного гепатита С класс С (11 баллов) по Child-Pugh, варикозное расширение вен пищевода 3 степени, гиперспленизм: тромбоцитопения, панцитопения. Печёночно-клеточная недостаточность: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокоагуляция, энцефалопатия 1 степени. Через год после установки диагноза в связи с ухудшением состояния направлен на установку ТВПС (рис. 1), перед чем был выполнен портальный тромболизис. По данным КТ выявлен тромбоз бассейна воротной вены M1L2T1R0. В связи с высоким риском кровотечения было выполнено лигирование ВРВП пищевода. Но через полгода с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения поступил в стационар, где было проведено повторное лигирование ВРВП. Уже через месяц произошёл рецидив, и проводилось повторное лигирование и склерозирование. По экстренным показаниям поступил в отделение реанимации для ожидания трансплантации печени.

Трансплантация была выполнена через несколько недель. Во время операции в брюшной полости отмечалось большое количество мутной асцитичечской жидкости с слизистым компонентом, выявлены признаки портальной гипертензии – расширенные венозные коллатерали в брюшной полости до 0,5 см. Печень значительно увеличена в размерах, ригидная, бурого цвета, бугристая по всей поверхности, с включениями фиброза. Воротная вена расширена до 3 см, с признаками тромбоза, плотная, тромбоз воротной, селезёночной вен – M1L2T1R0. Воротная вена пересечена, из проксимального отдела воротной вены и селезёночной вены удалён ранее установленный стент длиной 12 см с фрагментами тромба. Был проведён кавальный флашинг, выявлены сохраняющиеся пристеночные тромбы воротной и селезёночной вены, проведена тромбэктомия, достигнут адекватный венозный кровоток. Выполнена гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены. Кровопотеря составила 1000 мл.

Инструментальные исследования: на 1-е сутки после операции по данным УЗИ эхо-признаков нарушения гемодинамики трансплантата печени не выявлено. Далее, в течении недели по данным УЗИ: воротная вена – 1,3 см, кровоток сохранён; ЛСК – 0,28 м/сек; печёночная артерия – 0,4 см; ЛСК – 0,36 м/сек; РИ – 0,6; печёночная вена – 0,8 см, ЛСК – 0,24 м/сек; форма допплеровской кривой фазного типа (HV0).

Рисунок 1. 3D реконструкция KT брюшной полости с установленным ТВПС

Figure 1. 3D CT reconstruction of the abdomen with TIPS installed

Лабораторные анализы: после операции концентрация МНО, протромбинового времени в пределах нормы. На момент выписки МНО – 1,14, протромбин – 13,3 с, АЧТВ – 28,2 с, тромбоциты – 251 х 10*9/л, гемоглобин - 73 г/л, эритроциты -2,40 х 10*12/л.

Лечение: во время операции была проведена реинфузия CATS-эритроцитов – 878 мл, Ht 18% и компонентов крови – СЗП 720 мл, эр. взвесь – 620 мл. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (альбумин 20%, стерофундин, аминоплаз-маль-гепа, глюкоза 5%, липоплюс), обезболивающая (кетопрофен, трамал, анальгин), антибактериальная (сульмаграф, флуконазол, бисептол) и имун-носупресивная (адваграф 7 мг, микофенолата мо-фетил 720 мг х 2 р/сут., метипред) терапии, а также дополнительная терапия (гепарин, вазапростан, арикстра, фуросемид, омез, карди АСК).

Пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, трансплантат на момент выписки функционировал нормально. Через 2 месяца было выполнено УЗИ трансплантата – воротная вена 2,3 см. Кровоток сохранён на уровне ствола фрагментарно, на уровне ветвей не регистируется. В просвете – тромботические массы. Печёночная артерия – 0,4 см, ЛСК –0,36 м/сек., РИ –

0,41, печёночная вена – 0,8 см, ЛСК – 0,24 м/сек. Форма допплеровской кривой фазного типа (HV0) УЗДГ признаки тромбоза воротной вены. МНО – 1,03, протромбин – 12,0, тромбиновое время – 16,9, концентрация фибриногена – 4,22.

Обсуждение

Подобно любому венозному тромбозу, для ТВВ актуальна триада Вирхова: гиперкоагуляция, повреждение эндотелия и стаз, хотя этиология этих изменений совершенно различна. Венозный стаз часто встречается при циррозе печени, синдроме Бадда-Киари, веноокклюзионной болезни и выражается в снижении линейной скорости кровотока (ЛСК) в воротной вене, что можно выявить при проведении ультразвуковой допплерографии. Главную роль в возникновении стаза играет повышенное внутрипечёночное сосудистое сопротивление из-за сдавления портальных трактов регенераторными узлами при циррозе печени [17]. Повышенная активность симпатической нервной системы, нарушение способности печени деактивировать эндогенные и экзогенные вазодилататоры приводят к дилатации сосудов спланхнического кровеносного русла и, как следствие, увеличивают объём крови, поступающий в систему воротной вены [18]. В ряде исследований показатель ЛСК менее 15 см/c в во- ротной вене при циррозе печени был определён как независимый прогностический фактор развития ТВВ [19, 20].

Пациенты с ТВВ должны быть обследованы на предмет местных и системных тромбофилических состояний. К системным тромбофилиям относятся миелопролиферативные и аутоиммунные заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия. К местным – воспалительные заболевания и злокачественные новообразования брюшной полости. Скрининг на врожденные тромбофилические состояния включает в себя поиск врожденного дефицита протеина С и S, антитромбина, выявление Лейденовской мутации, генетического маркера G20210А и антифосфолипидных антител [21].

Традиционные лабораторные показатели коагуляции, такие как протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), оказались неинформативными при циррозе печени, поскольку эти показатели лишь частично оценивают системы гемостаза. Глобальные тесты, в том числе тесты образования тромбина в плазме, анализы фибринолиза в плазме и вязкоэластические тесты образования сгустков цельной крови, сыграли важную роль в разработке современной концепции ребалансированного гемостаза [22]. Тесты на образование тромбина в плазме и вязкоупругие тесты цельной крови, такие как тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэла-стометрия (ROTEM), показали, что пациенты с циррозом печени имеют нормальную или повышенную тромбингенерирующую способность и почти нормальное образование сгустков цельной крови [23].

Наследственная или приобретенная тромбофилия наблюдается у 20% лиц с ТВВ и чаще встречается у лиц с циррозом печени и ТВВ по сравнению с лицами только с циррозом печени [24]. Наследственная тромбофилия, такая как мутация фактора V Лейдена и мутация гена протромбина G20210A, связана с ТВВ [25]. Сообщалось о низких уровнях антитромбина и белков C и S при циррозе печени, однако неясно, является ли это истинной наследственной тромбофилией или приобретённой вследствие заболевания печени. Мета-анализ показал, что антитромбин и белки C и S не имеют существенного отношения к развитию ТВВ при циррозе печени [26].

Ряд исследований показал, что повреждение эндотелия воротной системы на фоне портальной гипертензии также играет роль в патогенезе ТВВ [27]. Carnevale R и соавт. обнаружили стимуляцию выработки фактора свертывания VIII от воздействия ЛПС кишечной микрофлоры на эндотелий кишечника, установив механизм возникновения известной до этого повышенной концентрации фактора VIII у пациентов с циррозом печени [28]. Praktiknjo M и со-авт. предположили возможность измерения концентрации ЛПС в венозной крови как предиктора повреждения эндотелия и дисбаланса системы гемостаза с преобладанием свертывания [29]. К другим причинам повреждения эндотелия можно отнести врастание злокачественных новообразований в сосуды воротной системы [30], воспалительные заболевания органов брюшной полости, затрагивающие эндотелий вен [31], ятрогенное повреждение венозных стволов [32].

Также описаны случаи ТВВ после ТВПС и их корреляция с лейкопенией, тяжестью цирроза по шкале Чайлд-Пью и наличием асцита до шунтирования. Выживаемость пациентов с ТВВ после выполнения ТВПС была ниже по сравнению с пациентами без послеоперационного тромбоза [33]. К специфическим причинам ТВВ можно отнести тромбоз, возникший после трансплантации печени. ТВВ снижает выживаемость реципиентов и увеличиваюет частоту потери трансплантата [34]. ТВВ у реципиентов в листе ожидания и выполнение тромбинтимэктомии во время трансплантации в некоторых работах определены как факторы риска послеоперационного ТВВ [35, 36], в других же исследованиях авторы не обнаружили влияния этих факторов на развитие тромбоза [37, 38].

Заключение

Этот случай иллюстрирует необходимость будущих исследований по теме тромбоза воротной вены и методик идентифицирования его дооперационно.