Трудность диагностики тубулярно-ворсинчатой опухоли толстого кишечника. Описание клинического случая

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ CASE DESCRIPTION

В настоящее время медицина столкнулась с растущей проблемой ворсинчатой опухоли толстой кишки, данная патология занимает ведущее место по распространённости среди других новообразований толстого кишечника [1]. Согласно статистическим данным, в 2023 году доля ворсинчатых опухолей толстой кишки составила 10–15% от всех онкопатологий толстого кишечника [2, 3]. Эти факторы демонстрируют важность изучения, а также модернизации существующих диагностических методов [4, 5]. В практике врача-онколога есть множество методов диагностики, таких как компьютерная и магнитная томографии, ультразвуковое исследование, а также фиброколоноскопия, но, несмотря на большое разнообразие методов диагностики, ни один из них не даёт 100% чувствительность и специфичность [6]. В связи с этим в Республиканском клиническом онкологическом диспансере г. Казани была внедрена эндосонография толстой кишки. Суть метода основана на использовании фиброколоноскопии, модернизированной ультро-сонографическим датчиком, что позволило не только рассмотреть опухоль из просвета толстого кишечника, но и оценить степень инвазии в оболочки толстой кишки [7, 8]. Ворсинчатая опухоль (ворсинчатая аденома) — это доброкачественное образование, которое может возникать в слизистой оболочке прямой кишки. Она характеризуется наличием ворсинок (выступов), что придаёт ей характерный вид [7, 9]. Ворсинчатые опухоли могут быть ассоциированы с повышенным риском развития колоректального рака, особенно если они велики или имеют диспластические изменения [10]. В чём же преимущество эндосонографии над другими методами диагностики? Эндосонография позволяет получать изображения с высоким разрешением, что помогает детально визуализировать опухоли и окружающие ткани. Один из ключевых аспектов в диагностике опухолей — это определение глубины их инвазии в стенку прямой кишки [11–13]. Данный метод позволяет оценить насколько глубоко опухоль проникает в различные слои стенки кишечника (слизистую, подслизистую, мышечную и серозную оболочки), а также оценить состояние регионарных лимфатических узлов [14]. Эндосонография толстой кишки может быть выполнена одновременно с другими процедурами, такими как биопсия, что позволяет сразу же получить образцы ткани для гистологического анализа [15–17]. Эндосонография — это важный инструмент в диагностике ворсинчатых опухолей и других заболеваний прямой кишки [18]. Она обеспечивает высокую точность в определении характеристик опухоли и её распространенности, что критически важно для выбора правильной тактики лечения и улучшения прогноза для пациента [19, 20].

Цель исследования: продемонстрировать использование эндосонографии прямой кишки в диагностике ворсинчатой опухоли прямой кишки.

Клинический случай

Пациент С, женщина 66 лет, поступила в стационар с жалобами на боль при акте дефекации, на запоры, эпизоды примеси крови в стуле, вздутие живота.

В 2015 году была проведена фиброколоноско-пия, удаление полипа толстой кишки размерами 2x3 см.

На гистологии отмечено отсутствие злокачественного новообразования. Вышеуказанные жалобы отмечает около последних 2-х лет, в связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена в РКОД в хирургическое отделение на госпитализацию с предварительным диагнозом «доброкачественное новообразование толстой кишки».

Была проведена фиброколоноскопия, осмотрено до подвздошной кишки, на 12 см от анального жома определяется стелящееся эпителиальное образование размером 6,3 см.

На гистологии определяется тубулярноворсинчатое образование, фокусы подозрительные на аденокарциному.

Провели фиброэзофагогастродуоденоскопию и обнаружили выраженный гастроэзофагеальный пролапс.

ВИЧ, Гепатит, сифилис, отрицает. ОАК, ОАМ, Коагулограмма без патологий.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Данных за педикулез нет. Лимфоузлы пальпаторно не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Газы отходят, мочеиспускание без патологий.

Ректальный осмотр: на 7 см от анального жома на кончике пальца нижний край мягко-эластичного образования, полноценно определить размеры не представляется возможны.

Предварительный диагноз: образование прямой кишки.

Сопутствующие заболевания:

• I20.8 ИБС.Стенокардия напряжения 1 ФК. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 4. Общий атеросклероз аорты. ХСН 1. ФК 2. состояние после лапа-росокпической холецистэктомии.

Результаты иследований

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, надпочечники, забрюшинные лимфатические узлы). В брюшной полости метеоризм.

Печень: не увеличена. Контуры: ровные. Эхогенность: изоэхогенная. Эхоструктура: однородная.

Желчный пузырь: удалён. Холедох - 5 мм.

Поджелудочная железа: контуры ровные, чёткие. Вирсунгов проток не расширен. Эхогенность: гиперэхогенная. Эхоструктура однородная. Размер головки - 33 мм, увеличена.

Почки: размеры в пределах нормы, контуры с обеих сторон ровные, чёткие; положение обычное; чашечно-лоханочной системы - без эктазии. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена.

Селезенка не увеличена. Контуры: ровные. Эхогенность: изоэхогенная. Эхоструктура: однородная.

Забрюшинные лимфоузлы в местах доступных визуализации не определяются.

Фиброколоноскопия с биопсией

На 8-9 см от ануса по передней стенке стелющаяся рыхлая ворсинчатая опухоль (LST) размером 6,0х3,0 см.

Заключение: ворсинчатая опухоль прям кишки.

Гистология: микроскопическое описание препарата: фрагменты аденоматозного полипа толстой кишки с фокусами дисплазии.

Эндосонография прямой кишки

Заключение: проведена эндосонография радиальным эхоэндоскопом.

В прямой кишке от 12 до 16 см визуализируется бугристое образование с чёткими, неровными контурами, гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями, размерами 29х16 мм, инвазирующее слизистый, подслизистые слои, нельзя исключить инвазию в мышечный слой.

При доплерометрии отмечается патологический кровоток.

Регионарных лимфатических узлов достоверно не выявлено.

Учитывая клинические проявления, данные инструментальных методов исследования, было решено провести оперативное вмешательство в объёме - лапароскопически ассистированная, расширенная ВБР прямой кишки.

Под наркозом после трёхкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина с помощью иглы Вереша через пупок установлен видеопорт. Отдалённых метастаз и диссоминатов нет. В брюшной полости умеренный спаечный процесс, произведён висцеролиз. Опухоль локализуется на уровне тазовой брюшины, размерами 4х3 см, без прорастания в серозную оболочку. Установлены ещё три порта. Произведён лирообразный разрез тазовой брюшины, мобилизована нисходящая ободочная, сигмовидная кишка, прямая кишка мобилизована до диафрагмы та- за, с выполнением ТМЕ. Выделена, скелетизирована нижняя брыжеечная артерия с приобщением к препарату, клипирована, пересечена, после отхождения левой ободочная артерии, которая сохранена. ПАЭ в объёме Д2.

Произведена минилапаротомия. Отступя на 5 см ниже края опухоли, прямая кишка пересечена с помощью аппарата «Контур». В рану выведена мобилизованная ободочная кишка. Ободочная кишка пересечена выше опухоли на 20 см. Препарат удалён единым блоком. С помощью циркулярного аппарата наложен десцендоректоанастомоз «конец в конец». Второй ряд узловых швов наложить не представляется возможным в связи с низким уровнем анастомоза. Выше анастомоза установлен трансанальный зонд. Установлен дренаж в малый таз. Произведена перитонизация тазовой брюшины. Через контрапертуру установлен дренаж над тазовой брюшиной. Контроль на гемостаз. Послойное ушивание ран передней брюшной стенки. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием

Область исследования: таз + нижний этаж живота.

На сериях МР-томографии – с.л. ампутации тела матки. В постоперационой зоне (культя шейки матки) – без дополнительных образований и инфильтратов. В местах типичного расположения яичников – без дополнительных образований.

Выпот в зоне сканирования не определяется. Дополнительных образований по тазовой брюшине не определяется.

Мочевой пузырь умеренно тугого заполнения, толщена стенки равномерная; содержимое гомогенное.

Тазовая часть мочеточников нормальной конфигурации, не расширена.

С.п. резекции прямой кишки с реконструкцией, в п/о зоне - 6/о.

Лимфоузлы по ходу подвздошных сосудов, по ходу видимых отделов аорты и НПВ, а также мезо-ректальные и паховые в размерах не увеличены, нормальной формы.

Кости таза нормальной конфигурации, в теле правой подвздошной кости чётко очерченный очаг перестройки губчатого вещества 11×10 мм в коро-нальном сечении (требует контроля); дополнительно очагов патологической перестройки не выявлено. На уровне L4-5 задняя протрузия и гипертрофия жёлтых связок с компрессионным воздействием на дуральный мешок.

Заключение

Выявлено с.л. экстирпации матки с придатками. Дополнительных образований и инфильтратов в малом тазу не выявлено, гистология после операции: микроскопическое описание препарата: Low-grade/G1 тубулярно-ворсинчатую опухоль прямой кишки в аденоматозном полипе, прорастающая в подслизистый и мышечный слои – pT2. Глубина инвазии составляет приблизительно 8,8 мм. Хирургический клиренс – 8,6 мм (R0). Приобщённая резекционная линия интактна. В одном из 12-ти исследованных лимфоузлов – макрометастаз рака (наибольшим размером 2,1 мм) – pN1.

На рисунке 1 представлена визуальная картина степени инвазии опухоли.

Рисунок 1. Демонстрация степени инвазии опухоли

Figure 1. Demonstration of the degree of tumor invasion

Заключение

Был проведён анализ методов диагностики тубулярно-ворсинчатой опухоли толстого кишечника, получены следующие данные касаемо специфичности разных методов диагностики. Эндосоногра-фия прямой кишки обладает большей специфичностью нежели магнитнорезонансная томография, ультразвуковое исследование, фиброколоноско-пия, что подтверждается на примере данного клинического случая. По данным МРТ была получена третья стадия опухоли, в то время как эндоультро-сонографический фиброколоноскоп показал вторую стадию опухоли. В связи с этим предпочти- тельнее использовать эндосонографию прямой кишки, так как от специфичности и качества диагностики зависит дальнейшая тактика лечения пациента. Эндосонография представляет собой незаменимый инструмент в диагностике ворсинчатых опухолей прямой кишки, позволяя врачам точно оценивать характер и распространённость опухоли, что критически важно для принятия обоснованных решений по лечению. В сочетании с другими методами диагностики эндосонография способствует более полному пониманию состояния пациента и улучшению результатов лечения.