Трудности диагностики некоторых форм воспаления червеобразного отростка

Воспаление червеобразного отростка – одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20–50 % от всех пациентов [1]. Несмотря на расширение диагностических возможностей в абдоминальной хирургии, остаются проблемы в диагностике острого аппендицита, что приводит к большому количеству «напрасных» аппендэктомий, а также к поздней диагностике данного заболевания. Высокая частота необоснованных операций обусловлена в первую очередь трудностями диагностики и боязнью пропустить острый аппендицит. Трудность диагностики воспаления червеобразного отростка связана с весьма вариабельной клиникой, которая обусловлена анатомическими особенностями расположения слепой кишки [2].

Последним и бесспорным методом диагностики острого и хронического аппендицитов занимает диагностическая лапароскопия. Выполненные УЗИ и КТ органов брюшной полости не всегда дают возможность точно определить характер заболевания червеобразного отростка, диагноз устанавливается интраоперационно. Именно диагностическая лапароскопия позволяет не только точно диагностировать воспаление аппендикса или его исключить, но и провести необходимое оперативное лечение. Среди заболеваний червеобразного отростка достаточно редко встречаются миксома (мукоцеле) и инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку. Мукоцеле червеобразного отростка – кистозное расширение просвета червеобразного отростка с наличием слизистого содержимого – редкая патология, впервые описанная Rokitansky в 1842 г., дополненная в 1863 г. Virchow. Термин «мукоцеле» был предложен Fere в 1877 г. [3]. Мукоцеле аппендикса по данным гистологических исследований после аппендэктомий составляет 0,2–0,3 % [4]. Данное заболевание более распространено среди пациентов женского пола [5]. Основной причиной развития миксомы червеобразного отростка является гиперплазия слизистой вследствие хронического воспаления и обструкции просвета аппендикса, что приводит к патологическому накоплению слизистого содержимого [6]. Часто диагноз миксомы червеобразного отростка устанавливается только во время выполнения оперативного вмешательства. При использовании метода мультис-пиральной компьютерной томографии верный диагноз ставился в 20–30 % случаев [7].

По классификации инвагинаций X.И. Фельдмана (1977) изолированное внедрение червеобразного отростка в слепую кишку относится к редким формам инвагинаций. Частота встречаемости данной патологии крайне мала, менее 1 %. В литературе приводятся единичные случаи клинических наблюдений. К причинам развития аппендикоцекальной инвагинации относят опухоли, воспалительные процессы в стенке кишки и нарушение нервной регуляции моторики кишечника, других процессов, связанных с усилением перистальтики [8].

Исходя из вышеизложенного, приводим несколько собственных случаев наблюдения редких форм воспаления червеобразного отростка, которые вызвали трудности в диагностике.

Наблюдение № 1. Пациентка К., 44 лет, поступила в гинекологическое отделение НУЗ «ДКБ на станции Самара ОАО «РЖД» с диагнозом «гидросальпинкс справа». Беспокоили периодические боли в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области. Больной себя считала около трех лет, находилась под амбулаторным наблюдением у врачей гинекологов с диагнозом: хронический правосторонний аднексит. Во время последнего обращения в женскую консультацию, проведенно дообследование: в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз 12,4 ∙ 10⁹ в л, при УЗИ – однокамерное анэхогенное образование в области правых придатков размером 64×38 мм, эхографические признаки гидросальпинкса справа, незначительное количество жидкости в малом тазу. Пациентка была направлена в гинекологическое отделение в экстренном порядке. На вторые сутки госпитализации пациентке выполнена лапароскопия, при ревизии органов брюшной полости выявлено, что матка расположена обычно, не увеличена, без патологических образований, придатки не изменены; слепая кишка мобильная, подвижная, червеобразный отросток резко увеличен в размерах до 8,0×4,0 см, напряжен, стенки инъецированы. В операционную приглашен врач хирург, выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Макропрепарат: червеобразный отросток 8,0×4,0 см, с кистозным расширением практически на всем протяжении с узким основанием диаметром до 0,5 см, с признаками воспаления, на разрезе желеобразное содержимое, у основания стенки утолщены, просвет облитерирован. Гистологическое исследование: хронический аппендицит с миксоматозным отеком. Пациентка выписана из стационара на 7 сутки с выздоровлением. Болевой синдром купирован.

Наблюдение № 2. Пациентка Г., 45 лет, госпитализирована в хирургическое отделение № 1 с диагнозом «киста брюшной полости». Жалоб не предъявляла. При пальпации живот мягкий, симметричный, в области пупка справа определяется безболезненное подвижное образование, которое смещается при перемене положения тела. В анамнезе 3 года назад больная перенесла лапаротомную ампутацию матки с придатками в отделении онкологической гинекологии СОКОД и находилась на диспансерном наблюдении, каждые 6 месяцев проходила ультразвуковое обследование органов брюшной полости и малого таза. За 3 месяца до обращения в хирургическое отделение № 1 впервые было выявлено жидкостное образование в малом тазу 78×43 мм. Мультис-пиральная компьютерная томография: в правой половине брюшной полости над входом в малый таз определяется жидкостное образование неправильной формы, с тонкой неравномерной капсулой, прилегающее к петлям тонкой кишки, без признаков контрастного усиления. Размеры 52×36 мм. В плановом порядке выполнена лапароскопия, при ревизии обнаружен червеобразный отросток с булавовидным расширением до 90×40 мм, основание отростка 40×5 мм, выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Макропрепарат: аппендикс длинной 130 мм, с кистозным расширением, заполненным желеобразным содержимым, с облитерированным на протяжении 40 мм основанием. Гистологическое исследование: хронический аппендицит с миксоматозным отеком. Пациентка выписана из стационара на 7 сутки с выздоровлением.

Наблюдение № 3. Пациентка С., 35 лет госпитализирована в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, жидкий стул до 2–3 раз в сутки. При осмотре живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перистальтика выслушивается усиленная. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: ЭХО-графических признаков патологии органов брюшной полости не выявлено. ФГДС: Поверхностный антральный гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. В общем анализе крови, биохимическом исследовании крови без изменений. Проходила консервативную терапию с диагнозом острый панкреатит. Выписана на 7 сутки с улучшением. Госпитализирована повторно через две недели с жалобами на выраженные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, вздутие живота. После выписки из хирургического отделения отмечала, что сохранялись жалобы на периодические спастические боли в животе, жидкий стул до 3 раз в сутки. В день госпитализации стали беспокоить выраженные постоянные боли в правой подвздошной области. При осмотре живот умеренно вздут, резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области, пальпаторно определяется объемное образование в правой подвздошной области, смещаемое. Выполнено УЗИ органов брюшной полости, заключение: «в проекции слепой кишки ЭХО-графические признаки объемного образования 60×40 мм, смещаемое при изменении положения тела. Признаки воспалительного инфильтрата? опухоли? слепой кишки». В общем анализе крови лейкоцитоз до 12,9 ∙ 10⁹ в л. В неотложном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости выявлено умеренное количество серозного выпота в правой подвздошной ямке, малом тазу и правом боковом канале. Петли тонкого кишечника умеренно вздуты, гиперемированы. Слепая кишка мобильна, подвижна, раздута, стенки утолщены, гиперемированы. В куполе слепой кишки определяется воронкообразное втяжение, червеобразный отросток не визуализируется. Конверсия, выполнена нижнесрединная лапаротомия. При пальпации определена полная инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку, попытки дезинвагинации – безуспешны. Коллегиально интраоперационно принято решение выполнить резекцию слепой кишки по Мельникову. Макропрепарат: участок стенки слепой кишки с инвагинированным червеобразным отростком 60×20 мм. Гистологическое исследование: флегмонозный аппендицит. Пациентка выписана на 12 сутки с выздоровлением.

Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болями в подвздошной области и нижних отделах живота, ведущее место занимает аппендицит. Сложность дифференциальной диагностики данного заболевания позволяет считать лапароскопию неотъемлемым лечебным и диагностическим пособием у данной категории больных. Не всегда известные неинвазивные методы, такие как УЗИ и компьютерная томографии, позволяет установить точный диагноз.