Трудности дифференциальной диагностики рака легкого и воспалительных изменений легочной ткани

Среди онкологических заболеваний в России рак легкого одно из самых частых. Это серьезная проблема, требующая пристального внимания со стороны диагностов и клиницистов. В 2015 г. в России рак легкого был диагностирован у 52 088 больных. В структуре заболеваемости эта патоло‑ гия занимает второе место после рака молочной железы, а частота выявляемости в среднем со‑ ставляет 60 000 случаев в год. При этом показатели смертности у больных раком легкого уже на первом году жизни достигают 50,5 % [ 1, 2 ] .

Дифференциальный диагноз заболеваний легких крайне сложен и требует высокой квали‑ фикации рентгенолога и клинициста [ 3 ] . Дифференциальную диагностику обычно проводят между неспецифическими воспалительными забо‑ леваниями легких (эмпиема, абсцесс, пневмония) [ 4 ] , туберкулезом [ 4, 5 ] , саркоидозом, доброкачественными образованиями, раком легкого, лимфо‑ гранулематозом, метастатическими изменениями, воспалительными изменениями на фоне опухоле‑ вого процесса в легочной ткани [ 6, 7 ] .

Мы представляем клиническое наблюдение, в котором грамотная дифференциальная диагностика между опухолевым и воспалительным изменением легочной ткани позволила выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Пациент Н., 51 г., обратился в Российский онкологический научный центр в феврале 2017 г. При обследовании по месту жительства на основании данных рентгенологического исследования и компьютерной томографии (КТ) было выявлено образование правого легкого. Данные КТ консультированы в 2 независимых медицинских учреждениях. В результате было дано заключение: Образование правого легкого, вероятнее всего, опухолевой природы. Целесообразна морфологическая верификация образования. В Онкологическом научном центре дополнительно выполнено КТ исследование в режиме High Resolution, при котором выявлено наличие двух крупных узловых образований в обоих легких. Отмечено увеличение лимфатических узлов в средостении. Совокупность различных данных не позволила исключить опухолевую (метастатическую) природу изменений (рис. 1–3). Однако, учитывая клинические проявления и некоторые рентгенологические симптомы (усиление лёгочного рисунка в прилежащих отделах лёгочной ткани, утолщение стенок бронхов), полностью нельзя было исключить и воспалительную природу выявленных изменений. Рентгенологом была рекомендована противовоспалительная терапия с последующим КТ контролем.

Больной был осмотрен клиническим фармакологом, специалистом по лечению инфекций. Из анамнеза было выяснено, что три месяца назад пациент перенес тяжелую «простуду» (грипп). Пациент отмечал плохое самочувствие в течение 3 нед. К врачам не обращался и лечился самостоятельно. В течение 5 дней принимал ампициллин в дозе 500 мг два раза в день. После этого антибиотики не принимал. Сопутствующая патология – ИБС: атеросклероз аорты и сосудов сердца, ГБ I ст. При осмотре состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, потливость, кашель с мокротой, температура – 36,4°С. При перкуссии – притупление перкуторного звука в нижних отделах обоих легких. Аускультативно: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. Поскольку у пациента не было однозначной клиники пневмонии и четких данных по КТ за инфекцию, первым этапом было рекомендовано микробиологическое исследование мокроты. При поступлении материала в лабораторию получено 20 мл трахео-бронхиального содержимого пенистой консистенции желтовато-зеленоватого цвета. Через сутки получен обильный рост на чашках 2 культур: грамположительной (1 × 106 КОЕ) и грамотрицательной (1 × 108 КОЕ). С использованием масс-спектрометра MaldyToff идентифицированы микроорганизмы: золотистый стафилококк – Staphilococcus aureus (S. aureus) (рис. 4) и Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) (рис. 5). Через 2 сут с использованием анализатора WalkAway получены показатели чувствительности микроорганизмов: S. aureus – MSSA, K. pneumoniae чувствительная (S) к цефалоспоринам III поколения и карбапенемам.

Было решено выбрать комбинированный режим терапии: моксифлоксацин 400 мг × 1 раз в день, per os + цефоперазон|сульбактам 4 г × 2 раза в день, внутривенно, струйно. Контрольное КТ было назначено через 2 нед на 1.03.17, при

Рис. 1. КТ органов грудной клетки. В средней доле правого лёгкого определяется узел округлой формы, с нечёткими контурами, размерами 4,35×3,3×3,0 см. Утолщение стенок среднедолевого бронха и сужение его просвета

Рис. 2. КТ органов грудной клетки. В субплевральных отделах S9 нижней доли левого лёгкого определяется узел 3,3×3,2×3,0 см, круглой формы с нечётким контуром. Стенки субсегментарного бронха, прилежащие к узлу, утолщены

Рис. 3. КТ органов грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы средостения паратрахеальной группы

Рис. 4. Получен рост колоний золотистого стафилококка

( S. aureus) (среда – маннитно-солевой агар). Изменение цвета среды (положительный маннит) за счет биохимических свойств бактерий

Рис. 5. Получен рост колоний K . pneumoniae (среда – кровяной агар)

котором отмечено выраженное уменьшение узла в средней доле правого легкого с 4,35×3,3×3,0 см до 1,8×2,5×1,4 см и уменьшение толщины стенок среднедолевого бронха (рис. 6). Клинически, состояние больного улучшилось: прошла слабость, потливость. Пациент больше не отмечал кашля с мокротой. Терапия переносилась хорошо, побочных эффектов не отмечалось. С учетом выраженной положительной динамики по клиническим данным и КТ решено продолжить противовоспалительную терапию в том же объеме с повторным КТ контролем, поскольку часто воспалительные изменения в легких развиваются на фоне опухолевого процесса.

При контрольном КТ органов грудной клетки от 15.03.17 выявлено, что на месте ранее описанных крупных узлов в легких остались участки тяжисто-го уплотнения легочной ткани (рис. 7–9). Больной был осмотрен консилиумом в составе специалистов по лечению инфекций, рентгенологов и онкологов. При осмотре больного был собран подробный анам-

Рис. 6. КТ органов грудной клетки. Узел в средней доле уменьшился в размерах до 1,8×2,5×1,4 см, структура неоднородна за счёт воздушной полости в центре. Уменьшение толщины стенок среднедолевого бронха

Рис. 7. КТ органов грудной клетки. На месте узла в средней доле правого лёгкого остаётся участок тяжистого уплотнения звёздчатой формы. Нормализовалась толщина стенок среднедолевого бронха

Рис. 8. КТ органов грудной клетки. Сократились размеры лимфатических узлов средостения

нез, произведена оценка переносимости лечения: побочных эффектов не отмечено, переносимость терапии удовлетворительная. Было решено продолжить лечение в прежнем объеме в течение 2 нед. Контрольное КТ было запланировано через 1,5 мес после окончания лечения.

При контрольном исследовании КТ органов грудной клетки от 28.04.17 узловые образования в лёгких не определяются. На их месте определяются участки локальной деформации лёгочного рисунка. Нормализовались размеры лимфатических узлов средостения, увеличенных ранее. Больной вновь был осмотрен консилиумом в составе специалистов по лечению инфекций, рентгенологов и онкологов. С учетом клинической и рентгенологической картины было решено отпустить пациента с последующим КТ контролем через 4–6 мес. При контрольном КТ в октябре 2017 г. состояние

Рис. 9. На месте узла в нижней доле левого лёгкого остаётся участок тяжистого уплотнения лёгочной ткани. Нормализовалась толщина стенок прилежащего субсегментарного бронха

легочной паренхимы и органов средостения остались без изменений.

Представленное клиническое наблюдение яв‑ ляется яркой иллюстрацией того, как грамотная оценка КТ, четкая дифференциальная диагностика между опухолевым и воспалительным изменением