Трудности экстренного хирургического лечения больных зобом с острой дыхательной недостаточностью в результате компрессионного синдрома (клинические наблюдения)

Несмотря на давно разработанные отечественные и международные клинические рекомендации при узловых заболеваниях щитовидной железы [1–3] до настоящего времени за медицинской помощью в хирургические стационары обращаются больные с гигантским зобом, не обследованные или которым ранее по разным причинам было отказано в хирургическом лечении, нередко с дыхательной недостаточностью, переходящей в асфиксию в результате компрессионного синдрома. Иногда эти больные длительно лечатся у терапевтов по поводу несуществующей бронхиальной астмы, в результате чего упускаются сроки своевременного оперативного лечения. Для спасения жизни этих пациентов часто требуется экстренная операция, направленная на максимально быстрое устранение механического препятствия, обусловившего уменьшение просвета дыхательных путей.

Материалы и методы

В клинике факультетской хирургии №2 с 1981 по 2013 гг. по поводу узловых заболеваний щитовидной железы было оперировано 7267 больных. В последнее десятилетие мы следуем разработанной нами активной диагностической тактике, о чем мы сообщали в своих прошлых работах [4, 5]. В результате было существенно сокращено число напрасных профилактических операций при узловом пролиферирующем коллоидном зобе и увеличено число операций при ранних стадиях рака щитовидной железы. На диаграмме №1 видно, что в 2013 году почти каждый 4 больной был оперирован по поводу рака щитовидной железы. При этом в 92% наблюдений были ранние, I и II стадии заболевания. Вместе

Диаграмма №1. Удельный вес больных раком щитовидной железы на фоне узловых форм зоба по годам:

Ось абсцисс – годы наблюдения; Ось ординат слева – количество больных узловыми формами зоба; Ось ординат справа – процент больных раком щитовидной железы

с этим в последние годы увеличилось число больных зобом IV и V степени (по классификации О.В. Николаева), когда имеется компрессионный синдром в результате смещения и сужения просвета трахеи (диаграмма №2). Эти больные в перспективе представляют опасность в плане развития острой дыхательной недостаточности.

За последние 3 года в клинику экстренно поступили 10 больных с острой дыхательной недостаточностью, причина которой не была распознана на амбулаторном этапе. В результате срочного обследования, на которое удалось отвести не более 1–2 часов с момента госпитализации, было установлено, что причиной дыхательной недостаточности является сдавление трахеи гигантскими узловыми образованиями щитовидной железы. Кроме ограничения времени обследования, существенной проблемой являлось и то, что не было известно морфологическое строение узловых образований. Уже в послеоперационном периоде при плановом гистологическом исследовании был верифицирован характер заболевания. В 6 наблюдениях диагностирован пролиферирующий коллоидный зоб, а в 4 наблюдениях – злокачественные новообразования щитовидной железы. Далее приводим клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение №1. Больная Е., 42 лет, доставлена машиной скорой медицинской помощи с диагнозом бронхиальная астма, астматический статус. Госпитализирована в реанимационное отделение. Состояние больной тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха. Дыхание затрудненное, шумное, на расстоянии слышен хрипящий звук. ЧДД около 32 в минуту. Тахикардия до 110 ударов в минуту, АД 110/70 мм. рт. ст. При осмотре на передней поверхности шеи хорошо заметно объемное образование, доминирующее справа (фотографии №1 а–в). При пальпации в правой доле щитовидной железы определяется эластической консистенции узловое образование размерами 10x5 см, смещающееся содружественно с трахеей при глотании и спускающееся в средостение. При УЗИ контуры щитовидной железы четкие, ровные. Вся правая доля представлена узловым образованием размерами 10х8х5 см, неоднородной эхоструктуры, в левой доле узловых образование нет, трахея смещена влево. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружено резкое сужение просвета трахеи и смещение ее влево гигантским узловым образованием правой доли щитовидной железы (фотография №2). При прямой ларингоскопии голосовые связки подвижны в полном объ-

еме, килевидное сужение трахеи. В связи с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности и очевидной причиной, связанной с механическим сдавлением трахеи извне гигантским зобом, принято решение в пользу экстренной операции. Понятно, что для выяснения морфологического строения узлового образования отсутствует время. Известно только со слов больной, что она ранее наблюдалась амбулаторно эндокринологом по поводу увеличения щитовидной железы. После короткого предоперационного обследования, включающего необходимые для общего обезболивания анализы, больная доставлена в операционную. С помощью бронхоскопа интубирована трахея. Под интубационным наркозом из шейного доступа Кохера удалена правая доля щитовидной железы. Макропрепарат представлен на фотографии №3. После экстубации восстановилось нормальное дыхание и больная переведена в палату. При плановом гистологическом исследовании диагностирован пролиферирующий коллоидный зоб с регрессивными изменениями. Больная выписана на 4 сутки из стационара в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев после операции, дыхание свободное, принимает L-тироксин.

В остальных 5 наблюдениях при пролиферирующем коллоидном зобе также удалось выполнить экстренную тиреоидэктомию без осложнений. Следует только добавить, что несмотря на загрудинную локализацию узловых образований, во всех случаях нам удалось выполнить операцию из шейного доступа. Ведь узловые образования, изначально локализованные на шее, в процессе своего роста с годами опускаются в средостение. Поэтому, как правило, удается осторожно, без разрыва сосудов, вывихнуть долю щитовидной железы в рану и перевязать артерию и вены (фотография №4 а, б).

Диаграмма №2. Частота IV и V степени увеличения щитовидной железы по классификации О.В. Николаева у больных зобом по годам: Ось абсцисс – годы наблюдения; Ось ординат – процент больных с IV и V степенью увеличения щитовидной железы

Рис. 1. Больная Е., 42 лет:

а – объемное образование в проекции правой доли щитовидной железы, деформирующее шею; б – вид сбоку, расширенная подкожная венозная сеть на передней поверхности грудной клетки; в – вид сверху, после интубации

Клиническое наблюдение №2. Больная П., 79 лет, поступила экстренно с явлениями острой дыхательной недо- статочности. При осмотре на передней поверхности шеи имеется гигантское опухолевидное образование со свищем с обильным гнойным отделяемым (фотография №5). В течение 20 лет наблюдалась эндокринологом, за последний год узловое образование быстро увеличилось в размерах. Неоднократно предлагали оперативное лечение, от которого больная отказывалась. При УЗИ обнаружено, что опухоль размерами 12×12см исходит из щитовидной железы, смещает трахею и пищевод вправо, в центре опухоли участок рас-

Рис. 2. Рентгенограмма больной Е., 42 лет: Девиация влево сдавленной извне и суженной в просвете трахеи

Рис. 3. Макропрепарат удаленной правой доли щитовидной железы

Рис. 4. Этап тиреоидэктомии а - узловое образование выведено в рану на передней поверхности шеи; б - выделение сосуда

Рис. 5. Больная П., 79 лет

На передней поверхности шеи гигантское опухолевидное образование, свищ с гнойным отделяемым

пада с наружным свищом. При рентгенографии в области шеи с переходом в средостение определяется округлая тень с ровными, четкими контурами (фотография №6). Трахея значительно смещена вправо, выходит за контуры позвоночника. Контрастированный пищевод повторяет ход трахеи, свободно проходим. Выполнена видеоларинготрахео-скопия. Голосовая щель смещена вправо от средней линии. Голосовые связки симметричны, подвижны при фонации в полном объеме. В верхней трети просвет трахеи сужен, деформирован извне, отмечается выраженное сдавление со всех сторон мембранозной стенки, которое постепенно уменьшается по направлению к дистальным отделам. Слизистая без признаков инфильтрации. Карина не расширена, подвижна при кашлевых толчках в полном объеме. Заключение: картина сдавления гортани, трахеи извне (фотография №7). В связи с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности принято решение в пользу экстренной операции. Трахея интубирована с помощью бронхоскопа и под наркозом из шейного доступа Кохера выполнена тиреоидэктомия. Опухоль размерами 12×12×10 см имеет четкую капсулу, признаков прорастания в соседние органы и ткани нет. В связи с этим удалось вывести опухоль из средостения на шею и после перевязки сосудов удалить единым блоком. После экстубации восстановилось нормальное дыхание, больная переведена в палату. Гистологическое заключение – фолликулярный рак щитовидной железы. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением (фотография №8). Осмотрена через 1 год после операции,

Рис. 6. Рентгенограмма шеи и грудной клетки больной П., 79 лет

Рис. 7. Выраженное сужение просвета трахеи

Рис. 8. Больная П., 79 лет, вторые сутки после операции признаков прогрессирования заболевания нет. Таким образом, с помощью успешной тиреоидэктомии удалось не только спасти жизнь больной, но и вылечить ее от онкологического заболевания.

Клиническое наблюдение №3. Больная П., 50 лет, поступила экстренно в реанимационное отделение с жалобами на затрудненное дыхание, переходящее в удушье. Состояние больной тяжелое, резко затруднен вдох и выдох, хрипит при дыхании. При осмотре на передней поверхности шеи объемное образование плотной консистенции размерами 14×12 см, на передней грудной стенке видны свищи с гнойным отделяемым (фотография №9). Из анамнеза известно, что узловые образования в щитовидной железе были выявлены еще 30 лет назад. От предложенной ранее операции больная отказывалась. В течение последних 2 - 3 лет отмечался быстрый рост узловых образований. Несколько месяцев тому назад появились гнойные свищи. За 3 дня до поступления отметила ухудшение состояния, усилилась одышка. При УЗИ щитовидная железа увеличена за счет гигантских узловых образований, занимающих обе доли. При рентгенологическом исследовании расширена верхняя треть средостения, трахея дугообразно смещена вправо. При видеобронхоскопии голосовые связки ассиметричны. Правая связка подвижна при фонации в полном объеме, левая неподвижна. Трахея деформирована в верхней и средней трети за счет выбухания левой стенки, сужена, смещена вправо, хрящевые кольца по левой стороне не контуриру-ют. Слизистая в области сдавления отечна, без сосудистого рисунка. В нижней трети просвет трахеи сохранен. Картина сдавления трахеи извне. Больной срочно выполнена компьютерная томография. Отмечается резкое увеличение размеров щитовидной железы. Структура железы неоднородная с наличием множественных обызвествлений. От нижнего края увеличенной левой доли определяется свищевой ход на кожные покровы, окружающая жировая клетчатка уплотнена. Гортань смещена вправо. Хрящи гортани деформированы, отмечается неравномерное сужение трахеи, практически на всем протяжении и оттеснение ее вправо за счет компрессии со стороны левой доли щитовидной железы. Сужение трахеи начинается от гортани, заканчивается на 22 мм выше карины, максимальное сужение до 3 мм отмечается на уровне Th2. Увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы. Заключение. Зоб, частично загрудинный. Компрессионный стеноз трахеи. Лимфоаденопатия средостения. На фотографии №10 представлена 3D реконструкция органов грудной клетки и трахеи. В связи с нарастающими явлениями острой дыхательной недостаточности больная экстренно оперирована. При ревизии выявлена плотная, бугристая опухоль щитовидной железы, оттесняю-щяя гортань и трахею вправо, опускающаяся за ключицу и вовлекающая левый сосудисто-нервный пучок шеи на всем протяжении. Имеются плотные неподвижные лимфоузлы

Рис. 9. Больная П., 50 лет. Объемное образование на шее, свищи на передней поверхности грудной клетки с гнойным отделяемым

Рис. 10. 3D-реконструкция органов грудной клетки. Компрессионный стеноз трахеи в переднем средостении. Опухоль слева прорастает стенку трахеи, гортани и интимно связана с пищеводом. В связи с невозможностью радикальной операции произведена частичная резекция опухоли с декомпрессией трахеи. После операции сохраняется затрудненное дыхание, явления дыхательной недостаточности. Произведена трахеостомия. Больная выписана под наблюдение онколога через 4 дня после операции. Гистологическое заключение – папиллярный

рак щитовидной железы. Вполне очевидно, что в данном наблюдении в результате обширного местно распространенного процесса не представлялось возможным выполнить радикальную операцию – тиреоидэктомию.

Клиническое наблюдение №4. Больная Х., 87 лет доставлена экстренно машиной скорой медицинской помощи с явлениями острой дыхательной недостаточности. При осмотре определяется объемное образование с воспалительными изменениями на передней поверхности шеи (фотография №11). Дыхание затруднено, больше вдох, жалуется на чувство нехватки воздуха. Осиплость голоса. При УЗИ правая

Рис. 11. Больная Х., 87 лет. Объемное образование на шее справа с воспалительными изменениями доля щитовидной железы в виде конгломератного узлового образования размерами 8×6×5 см, неоднородной эхострук-туры, в левой доле множественные конгломератные узлы, трахея смещена влево. При фибробронхоскопии выявлен парез правой голосовой связки, сужение голосовой щели и сужение просвета трахеи в результате сдавления (фотография №12). Больной экстренно выполнена тиреоидэктомия из доступа Кохера. Удалена частично расположенная за грудиной правая доля и левая доля щитовидной железы. Кроме этого, имеются конгломераты претрахеальных, паратрахе-альных и паравазальных лимфатических узлов. Выполнена шейная лимфодиссекция. После экстубации диагностирован парез левой голосовой связки. В связи с двухсторонним парезом произведено наложение трахеостомы. Макропрепарат удаленной железы представлен на фотографии №13. Гистологическое заключение – крупноклеточная лимфома на фоне струмы Хашимото. В дальнейшем больная переведена в профильное лечебное учреждение для химиотерапии. Вполне очевидно, что если бы было заранее известно морфологическое строение узловых образований, можно было бы избежать напрасной операции, приведшей к трахеостомии, и начать химиотерапию.

Потенциальная возможность экстренной тиреоидэктомии у больных с гигантскими объемными образованиями щитовидной железы

Рис. 12. Парез голосовой связки, сужение голосовой щели

Рис. 13. Доля щитовидной железы, имеющая вид рыбьего мяса

Потенциальная возможность операции	Морфологическое строение узловых образований
	Пролиферирующий коллоидный зоб	Рак	Лимфома
Экстренную тиреоидэктомию выполнить можно	+	+	–
Экстренную тиреоидэктомию выполнить нельзя	–	+	–
Экстренная тиреоидэктомия не показана	–	–	+

Заключение

Таким образом, из приведенных клинических наблюдений становится ясно, что экстренность ситуации ограничивает время обследования и не позволяет провести в полном объеме все необходимые диагностические мероприятия. В первую очередь это касается диагностики морфологической структуры узлового образования щитовидной железы. Хирургическое пособие связано с высоким операционным риском, так как почти всегда возраст больных пожилой или старческий, имеются сопутствующие заболевания, а время на предоперационное обследование весьма ограничено.

Для интубации трахеи нередко требуется бронхоскопическое оборудование. Объем оперативного вмешательства в идеале должен соответствовать современным принципам эндокринной хирургии и онкологии, то есть должна быть выполнена тиреоидэктомия. В таблице показана потенциальная возможность выполнения экстренной операции этим больным.

В ряде случаев удается выполнить тиреоидэктомию – адекватную операцию как для устранения компрессионного синдрома, так и для лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы. Однако при обширном местном распространении злокачественного процесса выполнить экстренную операцию не всегда представляется возможным. Более того, в некоторых случаях она, напротив, не показана, как при лимфоме щитовидной железы.