Удлинение трубчатых костей кисти аппаратом наружной фиксации ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»

В структуре всех травм удельный вес повреждений кисти достигает 30-60 % [1, 2], так как она постоянно находится в контакте с зоной интересов человека и орудиями труда, и, будучи как никакой другой орган незащищена, легко ранима. Особенно велик удельный вес повреждений кисти у лиц трудоспособного возраста.

Удельный вес патологии конечностей в структуре врожденных пороков развития составляет до 30 %, составляя более 100 на 10 000 рождений [5]. При этой патологии также нередки деформации костей кисти. Все это обусловливает высокую степень социальной и медицинской значимости лечения больных с врожденными и приобретенными культями пальцев кисти. Реабилитация больных с врожденными аномалиями развития и тяжелыми повреждениями кисти и пальцев представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, так как чем существеннее анатомический дефект, тем в большей степени нарушены и жизненные перспективы пациента.

Самый распространенный способ реконструк-

тивно-восстановительного лечения – фалангиза-ция. Ее смысл сводится к углублению I межпальцевого промежутка кисти за счет выкраивания и перемещения кожных лоскутов. Пол-лицизация предусматривает пересадку любого пальца, его культи или сегмента трубчатой кости на сосудистой ножке на место I пальца. Пересадка пальца со стопы или со второй руки используется в настоящее время с применением микрохирургической техники, однако процент осложнений в виде некроза трансплантата достигает 16,7 %, а при реплантации от 50 до 83 % [2] и данный вид операции неизбежно ведет к инвалидизации донорской конечности. Это заставило ортопедов-травматологов в последние 25-30 лет более внимательно отнестись к возможности восстановления ампутированных фаланг пальцев и пястных костей путем их удлинения аппаратами наружной фиксации. Дистракционный остеосинтез легко сочетается с традиционными методами – фаланги-зацией, кожной пластикой межпальцевых промежутков, замещением дефектов мягких тканей, ко-

стной пластикой и микрохирургической техникой.

Малая травматичность, простота выполнения операций, отсутствие необходимости использования дорогостоящего и сложного оборудования выгодно отличает его от других методов лечения [3].

Увеличение размеров костных сегментов кисти

осуществляется за счет регенерата собственных костей, при этом происходит удлинение окружающих мягкотканных структур – сосудов, нервов, сухожильного аппарата, что позволяет обходиться без костной и кожной аутопластики. В ФГУ «РНЦ «ВТО» им. Илизарова» кости кисти удлиняют уже 23 года.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние 6 лет было пролечено 394 человека с врожденной и приобретенной патологией. Из них посттравматические укорочения были у 144 человек в возрасте от 6 до 54 лет, было удлинено 244 сегмента: пястные кости – 129, проксимальные фаланги – 104, средние фаланги – 9, дистальные фаланги – 2, у 46 пациентов произведена кожная пластика, у 24 больных выполнено удлинение с коррекцией деформации. Врожденные укорочения у 198 больных в возрасте от 2 до 63 лет, удлинено 322 сегмента: пястные кости – 214, проксимальные фаланги – 99, средние фаланги – 9, у 91 произведена кожная пластика. В процессе лечения все больные проходили курс ЛФК, получали массаж кисти и ее сегментов, в случаях, когда после снятия аппарата было необходимо восстановление объема движений в суставах кисти, проводили курс физиолечения.

В нашем центре удлинение производят спи-цефиксатором ФГУ РНЦ «ВТО» для кисти (рис. 1), с дополнительными деталями – планками, кронштейнами и втулками.

Варианты монтажа аппаратов зависят от длины костных фрагментов, которые необходимо удлинить, и разделяются на две группы: компоновки для удлинения длинных фрагментов и компоновки для удлинения коротких фрагментов. Их отличие состоит в том, что удлинение коротких фрагментов проводят с фик-

сацией проксимального удлиняемому фрагменту сустава, а длинные фрагменты удлиняют без фиксации суставов, что более функционально выгодно. С целью сокращения сроков дистракции при хорошем запасе кожи на торце культи возможно выполнить двойную остеотомию для билокального удлинения.

В качестве клинического примера билокаль-ного удлинения I пястной кости с формированием межпальцевого промежутка представляем: больной А., 22 лет, посттравматические культи I-V пальцев на уровне пястных костей. Выполнена двойная остеотомия I пястной кости левой кисти, дистракция - 53 дня, фиксация - 68 дней, затем произведена пластика I межпальцевого промежутка (рис. 2).

Варианты монтажа аппаратов для удлинения коротких фрагментов отличаются тем, что фиксируется проксимальный сустав.

Удлинение средней фаланги при врожденной аномалии развития и наличии дистальной фаланги требует фиксировать проксимальный и дистальный суставы, смежные средней фаланге. В качестве клинического примера приводим результат лечения больной Г., 5 лет, с диагнозом: врожденное укорочение средней фаланги III пальца, дистракция составила 40 дней, фиксация – 50 дней (рис. 3).

Рис. 1. Спицефиксатор ФГУ «РНЦ «ВТО» с дополнительными деталями

Рис. 2. Пример билокального удлинения I пястной кости с формированием межпальцевого промежутка, фото и рентгенограммы до лечения, в аппарате, в отдаленном периоде после снятия аппарата и функциональные возможности

Рис. 3. Удлинение средней фаланги при врожденной аномалии развития и наличии дистальной фаланги

На следующем клиническом примере (рис. 4), показана возможность восстановления длины дистальной фаланги и формы ее ногтевой пластинки: больная А., 25 лет, посттравматическая культя дистальной фаланги III пальца, контрактура дистальной фаланги II пальца правой кисти. Выпол-

нен артродез дистального межфалангового сустава II пальца, остеотомия дистальной фаланги III пальца правой кисти. Дистракция осуществлялась в течение 20 дней, фиксация продолжалась 30 дней, функция дистального межфалангового сустава сохранена в полном объеме.

Рис. 4. Восстановление длины дистальной фаланги и формы ее ногтевой пластинки

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее частым осложнением, наблюдае мым в процессе лечения, является прорезывание

мягких тканей спицами (7 %). Это прорезывание при нарушении принципов асептики и антисеп-

тики может стать причиной воспаления мягких тканей, по нашим наблюдениям это осложнение произошло у 6 % больных. Лечение возникшего воспаления консервативное: в стадии инфильтрации применяется УФО, обкалывание мягких тканей вокруг спицы раствором антибиотиков направленного действия, при безрезультатности консервативного лечения спицу удаляют. Вследствие преждевременного снятия аппарата из-за воспаления с последующим наложением гипсовой лонгеты искривление регенерата произошло в 5 % случаев, но это искривление не достигало 5о и клинически было незаметно, определялось только рентгенологически.

При удлинении культей пальцев кисти, необходим контроль за трофикой кожных покро-

вов торцов удлиняемых культей пальцев и пястных костей. При появлении бледности кожных покровов необходимо уменьшить темпы дистракции вплоть до полной остановки. После восстановления кровообращения дистракцию возобновляют.

Анализ результатов лечения показал, что положительные исходы достигнуты у всех пролеченных больных – полностью сохранялось достигнутое удлинение. Отмечалось увеличение силы имеющихся схватов, появление ранее отсутствующих схватов, улучшение косметического вида кисти. Возникшие в процессе лечения осложнения составили 18 % и не оказали существенного влияния на результат и сроки лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

При лечении больных с культями кисти удлинять следует укороченный вследствие травмы или врожденного заболевания сегмент, выбор методики остеосинтеза следует осуществлять в зависимости от длины сегментов кисти так, чтобы получить максимально возможный положительный функциональный и косметический эффект. Конструктивные особенности миниаппарата и разработанные методики дистракци-

онного остеосинтеза позволяют удлинять одновременно несколько костей кисти, что значительно сокращает сроки функциональной реабилитации пациентов. Успешное удлинение сегментов кисти обеспечивается только при условии комплексного лечения больных, включающего в себя ЛФК суставов кисти, массаж и физиопроцедуры, направленные на улучшение кровоснабжения.