Ультразвуковая диагностика послеродового эндометрита

1Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медико-социальную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции считается эндометрит, частота его в общей популяции составляет 3-8%, после патологических родов достигает 18-20%, а после кесарева сечения 25-34,4% [1-6]. В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации гнойно-воспалительные заболевания составляют 4,5-15,8% [1,2, 7].

В последние десятилетия для оценки состояния послеродовой матки, диагностики и прогнозирования осложнений послеродового периода широко используется ультразвуковое исследование, одним из достоинств которого является абсолютная безвредность и возможность многократного применения. Эхография позволяет обнаруживать определенные изменения, характерные для послеродового эндометрита, что способствует подтверждению клинического диагноза.

Для характеристики размеров послеродовой матки в большинстве случаев используются ее линейные

параметры: длина, ширина, переднезадний размер. Оценка послеродовой инволюции матки основывается на динамике уменьшения ее размеров. При этом инволюцию матки наиболее объективно отражает уменьшение ее длины. Данный параметр в течение первых семи суток изменяется в среднем на 30%, тогда как динамика других линейных показателей менее выражена (в 2–6 раз меньше). Полость матки в течение нормально протекающего послеродового периода сохраняет стабильный размер (менее 1 см) в переднее-заднем направлении. Нередко в ее просвете визуализируется небольшое количество жидкости. Контур может быть ровным и отчетливо очерченным или неровным и расплывчатым [8–10].

По данным Д. П. Хохловой, инволюция и скорость сократительной способности матки у здоровых родильниц разных массово-ростовых категорий и паритет в родах отличаются в разные сроки пуэрперия. При этом инволюция матки у перво- и повторнородящих родильниц с дефицитом массы тела и у первородящих с избыточной массой тела происходит почти одинаково, а у многорожавших, несмотря на отсутствие достоверной разницы в показателях, более замедлено. У родильниц с анемией и несвоевременным излитием околоплодных вод инволюция матки в послеродовом периоде отличается незначительно и недостоверно от таковых группы сравнения, а у родильниц, родоразрешенных операцией кесарева сечения, достоверно отличаются на всем протяжении послеродового периода [11]. В. П. Черемискин выполнил обследование 101 родильницы и установил, что у женщин, имеющих хронический пиелонефрит в анамнезе, отмечалась достоверная разница в уменьшении (на 22,0±1,4%) объема матки (p<0,05) [12].

Ультразвуковое исследование, обычно проводимое на 4–5-е сутки осложненного послеродового периода, позволяет выявить субинволюцию матки, которая характеризуется увеличением длины, ширины, переднее-заднего размера и объема матки по сравнению с данными, характерными для физиологического течения послеродового периода. C. М. Вартанян для оценки инволюции послеродовой матки предложил использовать коэффициент инволюции матки (КИМ) и коэффициент редукции эндоволюмо-метрии (КРЭ). Коэффициент инволюции матки равен отношению объема мышц матки на 2-е сутки пуэр-перия к объему мышц матки на 5-е сутки послеродового периода. Коэффициент редукции эндоволю-мометрии равен отношению относительного объема полости матки на 2-е сутки послеродового периода к относительному объему полости матки на 5-е сутки. Если КИМ≥1,5, то процесс обратного развития послеродовой матки следует признавать адекватным. Если КИМ<1,5, то следует думать о субинволюции матки. Если КРЭ>1,9, процесс инволюции послеродовой матки следует признавать адекватным. Чем показатели ближе к 1, тем они более клинически значимы [13].

Проведенные О. Р. Баевым исследования показали, что в течение первой недели после родов длина матки укорачивается в среднем на 27% от исходной величины, тогда как ширина и переднее-задний размер только на 17 и 6% соответственно. Наиболее выраженная и стабильная динамика обнаружена при определении объема матки, который за первые семь дней пуэрперия уменьшался в среднем на 43,8% от исходной величины [14].

Ю. П. Титченко и соавт. при проведении трехмерного ультразвукового исследования выявили, что у родильниц после самопроизвольных родов с осложненным течением пуэрперия отмечалось достоверное увеличение объема матки по сравнению с аналогичными показателями здоровых родильниц. Наиболее выраженное увеличение объема выявлено при субинволюции матки (на 42%), менее выраженное при гематолохиометре (на 25%) и эндометрите (на 29,5%). При осложнениях после кесарева сечения также установлено увеличение объема тела матки на 54% при субинволюции, на 16% при гамато-лохиометре и на 25,5% при эндометрите. У родильниц как после самопроизвольных родов, так и после кесарева сечения при осложненном течении пуэрпе-рия во всех подгруппах также отмечено уменьшение объема шейки матки, которое было менее выраженным при субинволюции матки (на 12%), наиболее значимое уменьшение имело место при гематолохи-ометре (на 16-20%) и эндометрите (на 21-24%). У родильниц с субинволюцией матки значения объема полости матки достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых родильниц, в то время как при гематолохиометре и послеродовом эндометрите этот показатель был выше нормативных значений в 3,3 и в 5,5% раза, а после кесарева сечения — в 2,3 и 2,4 раза.

Таким образом, при анализе показателей трехмерной эхографии выявлено наибольшее увеличение объема тела матки у родильниц с субинволюцией, максимальное увеличение объема полости матки при гематолохиометре и эндометрите. Наименьший объем шейки матки наблюдался при послеродовом эндометрите, что было связано с ее замедленным формированием при наличии воспалительного процесса. У родильниц после кесарева сечения показатели объема тела, шейки и полости матки изменяются в зависимости от осложнений пуэрперия аналогично данным после самопроизвольных родов. Наибольшие значения объема миометрия в области шва на матке при послеродовом эндометрите были связаны с более выраженным отеком этой зоны при наличии воспалительного процесса [15].

По данным С. Г. Хачкурузова, ультразвуковая картина при эндометрите характеризуется расширением полости матки более 15 мм за счет структур разнородной эхоплотности, с пристеночной эхонегативной зоной. По мнению автора, морфологическим субстратом указанной эхонегативной зоны является воспалительный инфильтрат с перифокальным отеком [16].

Однако ультразвуковая картина эндометрита не всегда информативна. Нередко при выраженной клинической симптоматике эхографическая картина не имеет специфических признаков. В ряде случаев удается выявить тонкий слабоэхогенный эндометрий и незначительно (всего 2–4 мм) расширенную полость. Кроме того, определяются налет фибрина, который имеет повышенную эхогенность, тонкие гиперэхогенные полоски по стенкам матки. Отмечается снижение тонуса матки, в полости определяются жидкостное содержимое, газ в виде гиперэхогенных включений, сгустки крови более 5 мм. Жидкость в малом тазу на 6–8-е сутки — также признак эндометрита. Гипоэхогенность стенок матки обусловлена отеком прилегающих к эндометрию слоев миометрия [17].

По данным А. Н. Стрижакова и соавт., развитие пуэрперального эндометрита в 54-67% наблюдений сопровождается снижением тонуса матки, в пользу которого свидетельствует увеличение соотношения между длиной и переднее-задним размером, а также длиной и шириной матки [18]. По сведениям В. А. Сурсякова и соавт., наиболее достоверным показателем инволюции матки является ее длина и длина полости. Однако данные об информативности эхографического определения линейных параметров матки для оценки тяжести послеродового периода достаточно противоречивы [19].

В настоящее время ведущим неинвазивным методом оценки состояния матки после операции кесарева сечения является ультразвуковое сканирование, применение которого позволяет не только диагностировать отклонения в структуре срединного М-ЭХО, но и оценить состояние шва на матке, шва на передней брюшной стенке и близлежащих к нему тканей [20]. Темпы уменьшения матки после операции кесарева сечения значительно снижены и между 3-ми и 9-ми сутками послеоперационного периода составляют лишь 17%. В связи с этим для оценки инволюции матки после операции кесарева сечения наиболее информативным является определение ее расчетного объема. Как показали исследования, проведенные В. М. Медведевым (1990), с 3-х по 7-е сутки после самопроизвольных родов объем матки уменьшается в среднем с 574 до 363 см3, что составляет

38%. Уменьшение объема матки между 3-ми и 7-ми сутками после операции кесарева сечения составляет в среднем 33% (от 696 до 469 см3). При этом следует заметить, что размеры матки после абдоминального родоразрешения достоверно превышают таковые после самопроизвольных родов. Уменьшение объема матки у пациенток, родоразрешенных оперативным путем, отстает в среднем на 2 дня, достигая значений (379 см3), соответствующих 7-м суткам после самостоятельных родов, только к 9-м суткам послеоперационного периода [8].

После кесарева сечения размеры полости матки практически соответствуют размеру полости матки у женщин, родивших через естественные родовые пути. Главное отличие заключается в наличии отека и утолщении сшитых тканей передней стенки нижнего сегмента. При зашивании раны на матке двумя рядами швов образуется деформация передней стенки матки, в том числе и со стороны полости, что уменьшает ее просвет. В течение первых 9 суток послеродового периода переднее-задний размер полости матки на уровне шва остается в пределах 5–6 мм. После кесарева сечения освобождение матки от сгустков крови происходит медленнее, чем после самопроизвольных родов, что связано с нарушением сократительной способности матки, а также сужением просвета ее полости на уровне шва. В связи с изложенным гематолохиометра у пациенток после кесарева сечения встречается чаще, чем после самопроизвольных родов [10, 19].

Исследования О. Р. Баева и М. И. Хаттабе показали, что сокращение длины матки после кесарева сечения происходит значительно медленнее, чем после родов через естественные родовые пути, что обусловлено нарушением сократительной способности мышечных волокон, пересеченных в нижнем сегменте. Выявлено, что после кесарева сечения процессы формирования передней стенки матки нарушены, а формирование задней стенки матки замедлено. Значительное увеличение толщины миометрия передней стенки матки в нижней ее трети связано с деформацией и отеком тканей в области послеоперационного шва. Нарушение сократительной способности матки и сужение просвета ее полости на уровне шва определяют затруднение оттока лохий и предрасполагают к развитию эндометрита [21]. По данным О. Р. Баева, гематомы в области шва на матке, достигающие 2 см в диаметре и более, представляют высокий риск гнойно-воспалительных осложнений, так как даже при клинически неосложненном течении послеоперационного периода такие гематомы долго не подвергаются полному регрессу, что требует клинического и ультразвукового контроля [14].

При эхографической оценке состояния шва на матке у трети женщин с эндометритом обнаруживаются мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, у 42% в воспалительный процесс вовлекается миометрий в области швов. У пятой части пациенток эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии сочетаются с проявлением его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы и выраженным истончением ее дистальной части. По мнению С. Н. Буяновой и соавт., данная эхографическая картина — признак частичного расхождения шва на матке [22].

В работах Л. Д. Белоцерковской приводятся характерные ультразвуковые признаки воспаления мышечного слоя матки: усиление сосудистого рисунка — появление резко расширенных сосудов, главным образом в области задней стенки матки; наличие в проекции шва после кесарева сечения структур с пониженной эхоплотностью; отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва и симптом ниши в области нижнего сегмента матки [23]. С. Н. Буянова и соавт. у родильниц с гнойными осложнениями после кесарева сечения установили совокупность эхографических признаков, позволяющих прогнозировать течение заболевания [22].

Исследования, проведенные С. Атилла и соавт., показали, что эхографическая картина матки при послеродовом периоде эндометрита отличается большим полиморфизмом и не всегда позволяет четко дифференцировать характер внутриматочной патологии, а также определить наличие воспалительного процесса в матке. Поэтому применение допплерометрического исследования внутриматочного кровотока должно являться необходимым компонентом в комплексе диагностических мероприятий у пациенток с пуэрперальными осложнениями. По данным авторов, наиболее значимые изменения выявляются в гемодинамике дуговых артерий матки. Эхография с применением допплерометрии позволяет выявить ранние признаки нарушения кровотока. У родильниц с неосложненным течением послеродового периода систолодиастолическое соотношение (S/D) в аркуат-ных артериях матки в среднем равно 2,45 и IR (индекс резистентности) составляет 0,58 [24].

Исследования маточного кровотока, проведенные А. В. Логвиненко и А. П. Никоновым, показали повышение конечной диастолической скорости кровотока в аркуатных артериях тела матки при развитии эндометрита после кесарева сечения. Точность диагностики эндометрита после кесарева сечения на основании данных допплерометрии составила 45-75%. При проведении адекватной терапии эндометрита происходила частичная нормализация кровотока, и, по мнению авторов, допплерометрия может служить методом контроля эффективности проводимого лечения. Интересно отметить, что допплерометрические показатели, полученные у пациенток, родивших путем операции кесарева сечения, совпадали со значениями, характерными для воспалительного процесса в матке после самопроизвольных родов. По мнению авторов, это может быть обусловлено травмой тканей в результате оперативного вмешательства [25].

Исследование кровотока для более точной оценки маточной гемодинамики необходимо проводить не только в аркуатных, но и в других артериях матки. По мнению С. Н. Буяновой и соавт., ультразвуковое сканирование с допплерометрией — наиболее информативный метод диагностики, не имеющий противопоказаний даже при наличии у больной генерализованной инфекции. Авторы определяли показатели кровотока в ветвях маточной артерии в области передней стенки матки, в дне и в области задней стенки матки и получили следующие данные. У пациенток с гнойными осложнениями после кесарева сечения, которым удалось провести консервативно-хирургическое (эндоскопическое) лечение, локальное расстройство кровообращения в области рубца выражалось в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности:

увеличение показателя S/D до 3,5–4,0; IR до 0,7–0,85 (признаки локальной ишемии); при показателях S/D 2,2–2,8; IR 0,34–0,44 в области верхней половины передней и задней стенок матки. При локальном панметрите выявлялись признаки локального расстройства кровообращения: отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца на матке, что свидетельствовало о резком нарушении кровоснабжения ткани, приводящем к ее очаговому некрозу. При тотальном панметрите выявлялось резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки и увеличение кровотока в области задней стенки: S/D<2,2 и IR<0,3 [22].

О. Г. Пекарев и соавт. сообщают, что более высокие численные значения индексов КСК (кривых скоростей кровотока) характерны для клинически неосложненного течения послеоперационного периода. Авторы утверждают, что уже с первых дней после операции кесарева сечения допплерометрические исследования позволяют выявить достоверные критерии возможности реализации гнойно-септических осложнений и, соответственно, могут служить методом раннего прогнозирования развитии воспалительного процесса [26]. Проведенные В. А. Крамарским и соавт. исследования выявили достоверное уменьшение IR в маточных артериях у родильниц с выраженным воспалительным процессом в области разреза на матке. Наличие воспалительного процесса исследователи подтверждали данными ультразвукового исследования матки и швов на ней, цитологическим исследованием и величиной белкового коэффициента аспирата маточных лохий [27]. В. А. Сурсяков и соавт. обследовали 46 родильниц и сделали вывод о том, что оценка маточного кровотока в послеродовом периоде с помощью допплерометрии объективно отражает динамику инволюции маточного кровотока. По данным авторов, динамика показателей S/D, PI, IR в маточных и внутренних подвздошных артериях оказалась более статистически значимой по сравнению с другими сосудами матки [19].

Использование трехмерной энергетической допплерографии позволило оценить сосудистую сеть матки, включая дуговые, радиальные, базальные и спиральные артерии. У родильниц с субинволюцией матки после самопроизвольных родов отмечено увеличение индекса васкуляризации на 43%, с гема-толохиометрой на 64% относительно нормативных значений. При послеродовом эндометрите выявлено снижение индекса васкуляризации на 54%. У родильниц после кесарева сечения при субинволюции матки индекс васкуляризации был увеличен на 27%, при гематолохиометре на 61 %. При послеродовом эндометрите индекс васкуляризации был снижен на 44—47%. Повышенная васкуляризация миометрия у родильниц с субинволюцией матки может свидетельствовать о неполноценном тромбозе спиральных артерий после отделения плаценты и является риском развития гематометры в результате недостаточной контрактильности миометрия [15].

Выраженное снижение показателей васкуляризации миометрия у родильниц с послеродовым эндометритом и гематолохиометрой может быть следствием экссудативного воспалительного процесса в матке, при котором сдавление сосудистого русла происходило за счет отека окружающей ткани. В работе О. А. Шаршовой для ранней диагностики послеродового эндометрита у родильниц с гестозом предложена динамическая допплерометрия сосудов матки на 2-е, 4-е и 8-е сутки послеродового периода.

Предрасполагающим фактором развития эндометрита у родильниц с гестозом является увеличение IR в аркуатных артериях до 0,69–0,73, в радиальных артериях до 0,66–0,72 на 2-е сутки послеродового периода. Ранним диагностическим критерием развития эндометрита у родильниц с гестозом является снижение IR и S/D (в маточных артериях IR ниже 0,58 и S/D ниже 2,45, в аркуатных IR 0,49, S/D 1,91 и в радиальных IR 0,44, ИР 1,61) [28].

Согласно исследованиям, проведенным Е. Г. Не-редько, на допплерограммах родильниц с неосложненным течением пуэрперия всегда отмечается положительная конечная диастолическая скорость кровотока. Снижение конечной диастолической скорости кровотока в динамике послеродового периода отмечается за счет хорошей инволюции матки, снижения кровенаполнения тканей миометрия и возрастания периферического сопротивления в артериолах матки. Количественные показатели индексов сосудистого сопротивления у родильниц с физиологическим течением пуэрперия, по данным автора, приближаются к значениям соответствующим 18–20 неделям нормально протекающей беременности. При этом у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями индексы сосудистого сопротивления были ниже, чем у родильниц с нормальным течением пуэрперия, они регистрировались до появления клинических проявлений болезни и имели стойкий характер. Степень тяжести заболевания пропорциональна изменению гемодинамических показателей. Автор считает, что допплерометрия кровотока в сосудах матки позволяет проводить доклиническую диагностику воспалительного процесса, служит критерием эффективности проводимого лечения и дает возможность прогнозирования рецидива заболевания [29].

Таким образом, ультразвуковое исследование является информативным, неинвазивным методом диагностики осложнений пуэрперия, в том числе эндометрита. Однако проблема диагностики послеродовых осложнений с помощью эхографии и допплерометрии остается далеко не решенной. Стертые формы эндометрита нередко характеризуются условно «чистой» полостью матки при ультразвуковом исследовании, что затрудняет диагностику данной патологии при скрытой клинической картине. В связи с этим представляется необходимым дальнейшее изучение возможностей ультразвуковой диагностики осложнений послеродового периода.