Ультразвуковая диагностика рака печени

Ультразвуковое исследование (УЗИ) традиционно рассматривается как скрининговый метод в диагностике очагового поражения печени [3]. Простота проведения диагностической процедуры, а также высокая информативность метода обеспечивают ему приоритет при выборе первого диагностического шага [4, 5] .

Ряд публикаций описывают проблемы диагностики в получении изображения при ультразвуковом исследовании печени. Конституциональные особенности пациентов, помехи, возникающие при рубцовых изменениях кожи, акустическая тень от ребер и полостных органов с газом, спаечный процесс в брюшной полости являются факторами, препятствующими качественной визуализации. На получение изображения паренхимы печени влияет эхоархитектоника тканей самого органа, в частности тень от склеротически измененных сосудов, связок печени. Известно, что при диаметре опухолевых образований печени от 1 до 3 см около 30-50% очагов остаются не выявленными с использованием таких современных методов диагностики, как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томографии [6].

Диагностические возможности УЗИ изучались с 70-х годов XX в. В качестве референтного теста использовались лапароскопия, интраоперационное исследование печени, аутопсия. В результате коопери- рованных исследований и дискуссий большинством исследователей сформирована концепция о скрининговой роли ультразвука в выявлении очаговой патологии печени.

По мнению Г. Е. Труфанова и соавт., УЗИ является также скрининговым методом при обследовании больных с риском развития гепатоцеллюлярного рака [7]. Данный метод способен выявить так называемые «мелкие» опухоли диаметром менее 2–3 см даже при нормальном уровне б-фетопротеина. Эхогенность новообразования изменяется в зависимости от его размеров. Узлы менее 3 см обычно имеют четкие границы, гипоэхогенны и гомогенны, тогда как образования более 3 см часто гетерогенны, картина их мозаична или смешана в связи с наличием зон некроза, жировой дегенерации и интерстициального фиброза, кровотечений.

По данным В. В. Митькова, на ранней стадии заболевания, при размерах опухоли до 5 см, первичный рак печени практически невозможно эхографически дифференцировать от прочих очаговых изменений печени. Опухоль при таких размерах имеет обычно пониженную эхогенность, реже — изоэхогенную или умеренно эхогенную структуру. При размерах очага до 5 см его контур может быть ровный. При увеличении размеров опухоли гипоэхогенная структура меняется на эхогенную [8].

• В.    В. Митьков выделяет узловые и диффузные формы гепатоцеллюлярного рака. К диффузным формам относят: множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени (наиболее характерными признаками являются деформация сосудистого рисунка печеночных вен и внутри-печеночных ветвей воротной вены и изменение их изображения за счет локального уменьшения диаметра, вызванного сдавливанием узлами опухоли), а также крупноочаговая диффузно неоднородная структура печени (отмечается деформация сосудистого рисунка в месте опухоли, ампутация сосудов и общее обеднение сосудистого рисунка, включая крупные ветви воротной вены и печеночных вен, что особенно хорошо видно при использовании ЦДК). Автором предложена эхографическая классификация узловых форм образований. К узловым формам относят одиночное узловое образование, которое может быть пониженной, средней, смешанной или повышенной эхогенности; однородной, диффузнонеоднородной внутренней структуры. Внешний контур может быть четким, неровным, мелкобугристого вида с гипоэхогенным ободком различной толщины от 1 до 9 мм. Одиночное узловое образование средней эхогенности может иметь вид как бы нескольких образований (гипо- или гиперэхогенных), заключенных в более крупное образование средней эхогенности, вокруг которого иногда встречается ободок пониженной эхогенности. Или может определяться как многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами.

Холангиоцеллюлярный рак печени бывает в виде единичного узлового или множественного узлового поражения с локализацией в разных отделах печени. Опухоль обычно повышенной эхогенности, неправильной округлой формы с неровными нечеткими контурами. Иногда эхогенность образования смешанная. Выявляется пристенотическое расширение соответствующей ветви (или ветвей) внутрипеченоч-ного желчного протока [9].

• С.    Д. Подымова различает печеночно-клеточный рак и холангиокарциному. Первичные злокачествен-

• ные опухоли по характеру роста делятся на узловые и диффузно-инфильтративные. Диффузно-инфильтративный рак представляет большие трудности для инструментальной диагностики, поскольку на ранних стадиях развития не меняет плотности печеночной ткани и не имеет четких границ [2].

В основе гиперэхогенности лежит гетерогенность структуры опухоли — чередование участков некроза и полей фиброза, сгустков крови, фибрина и остатков печеночной ткани. На стыке сред различной плотности происходит усиление отражения акустического сигнала. Участки диффузного жирового метаморфоза раковых клеток создают также гиперэхогенность. Неоднородность микроскопической структуры опухолевой ткани, которая при этом возникает, ведет к усиленному отражению ультразвукового сигнала. При частичном некрозе опухоли среда распространения сигнала становится гетерогенной, вследствие чего эхоструктура опухоли приобретает неравномерный характер; гиперэхогенная опухолевая ткань чередуется с гипоэхогенными участками колликвационного некроза. Границы между участками разной эхогенности нечеткие, размытые. Контуры узла в большинстве случаев также нечеткие. По периферии опухоли часто можно увидеть характерный эхопозитивный ободок, обусловленный компрессией окружающих тканей и реактивным склеротическим ободком. В других случаях виден ободок пониженной эхогенности, окаймляющий опухолевый узел в виде гало, описанный как при первичных злокачественных опухолях, так и при метастазах в печень [2].

Для определения показателей информативности ультразвукового исследования С. О. Степанов провел анализ эхограмм 47 больных с узловой формой первичного рака печени. Данные сонографии были верифицированы морфологически по результатам пункционно-аспирационной биопсии, операционных находок и аутопсии [10]. Для детального анализа особенностей эхографического изображения очага первичного рака печени автор выделил 3 группы по его морфологическому варианту (холангиоцеллю-лярный и гепатоцеллюлярный, саркома печени). В клинических наблюдениях первичная злокачественная опухоль печени визуализировалась солитарным объемным образованием у 22 (46,8%) больных, двумя и более очагами у 25 (53,2%). Чаще образование локализовалось в правой доли печени (47,8%), реже в левой (24,3%) или в обеих долях (27,9%). При анализе косвенных ультразвуковых признаков оказалось, что при первичной злокачественной опухоли печени увеличение органа отмечено в 87,3% наблюдений, а также изменение контура (бугристость) у 32 (68,1%) пациентов. Но сказать точно, обусловлено ли выявление данных признаков опухолевой патологией, сложно, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеет анализ прямых сонографических признаков, которые характеризуют контур, эхогенность и эхоструктуру непосредственно очага. При визуализации первичного рака печени наиболее часто встречались нечеткий, неровный контур очага, чем ровный и четкий (63,8 и 89,4% и 36,2 и 10,6% соответственно). Повышенная эхогенность очага определяется в 47,9% наблюдений, пониженная в 34,0%. Однозначно можно говорить о характерной для первичного рака неоднородной (85,1%) и беспорядочной (72,3%) эхоструктуре в пределах объемного образования. Очагов гомогенной или упорядоченной эхоструктуры в клиническом материале выявлено не было. Не отмечено зависимости эхоструктуры и эхогенности от морфологического варианта опухоли. В результате автором установлены показатели чувствительности, специфичности и точности ультразвукового метода, они составили 90,6, 84,8 и 90,1% соответственно [10].

Однако, по мнению А. А. Парфеновой, чувствительность УЗИ при первичном раке печени невысока и составляет 47,9%, специфичность 85,5%. Ввиду этого возникает необходимость в определении онкомаркеров крови, выполнении спиральной компьютерной томографии и лапароскопии [11].

В исследованиях В. Н. Трояна размеры опухолевых узлов при гепатоцеллюлярном раке колебались в диапазоне 2,0–19,0 см. Как и в работе А. А. Парфеновой, наиболее частой локализацией новообразования была правая доля печени (75%), реже левая (12,5%) и центральное расположение опухоли с распространением на обе доли и ворота печени (12,5%) [12].

При размерах опухолей до 4,0–5,0 см структура опухолевых узлов в 25,0% случаев была однородной, пониженной эхогенности. При больших размерах очага у 17% больных структура новообразования была неоднородна, смешанной эхогенности, с эхонегативными включениями от нескольких миллиметров до 1,0 см в диаметре, что было обусловлено деструктивными изменениями в опухоли. В некоторых случаях очаги имели и повышенную эхогенность (18,8%). У 25,0% больных образования были изоэхо-генными и мало отличались от паренхимы печени. В таком случае косвенным симптомом, который указывал бы на наличие объемного процесса в ткани печени служило отсутствие характерного «печеночного рисунка», а также расширение желчных протоков, расположенных к периферии от опухоли. В четверти всех наблюдений опухолевые узлы имели гиперэхогенные точечные включения без акустической тени.

Четкие и ровные контуры очага с наличием эхонегативного ободка были выявлены в 12,5% наблюдений. Нечеткие контуры очага были у 56,3% больных, волнистые у 31,2%. Для очагов злокачественного происхождения наиболее характерны: неоднородная структура, изоэхогенность, кистоподобность, смешанная эхоструктура, симптом латеральных теней, гипоэхогенный ободок по периферии очага, эхогенный компонент в сочетании с усилением ультразвука и симптомом латеральных теней, обызвествления в очаге [12].

Если говорить об общих чертах злокачественных опухолей, то необходимо отметить нечеткость контуров и неоднородность структуры. Размеры опухолей различны, так же как и их эхогенность. Ультразвуковая ангиография в очагах злокачественной природы выявляет сеть патологических сосудов, повышение количества артериальных сосудов над венозными, а также увеличение скоростных показателей кровотока и индекса резистентности [13, 14].

Стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме дает возможность уточнить локализацию патологического очага в печени, оценить его размеры, эхогенность и структуру, однако определить нозологическую принадлежность удается не всегда. По данным большинства исследователей, возможности ультразвукового исследования в В-режиме ограничены [15–17].

Внедрение современной технологии визуализации сосудов значительно расширило возможности ультразвукового следования в диагностике опухолей печени [18]. Существует ряд способов, позволяю- щих визуализировать сосуды. Все они основаны на допплеровском эффекте, в том числе и с помощью эхоконтрастных препаратов. Их можно объединить в понятие «ультразвуковая ангиография». Многочисленными отечественными и зарубежными исследователями достаточно подробно были изучены возможности ультразвуковой ангиографии и эхоконтрастного исследования в оценке кровотока при опухолевом поражении печени [14, 15, 19–22].

Как полагают В. Г. Лелюк и С. Э. Лелюк, метод дуплексного сканирования значительно расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования благодаря качественной оценке ангиоархитектоники очага и перинодулярной зоны, а также количественной оценке скоростных и спектральных характеристик кровотока в опухолях. В данном методе объединены возможность визуализации сосудов и окружающих тканей в В-режиме и оценка состояния кровотока в сосудах с использованием эффекта Допплера. Результатом компьютерной обработки допплеровского сдвига частот с применением быстрого преобразования Фурье являются: допплеровский спектр и цветовая картограмма потока. Предпочтительным при изучении органного кровотока является использование конвергентного и энергетического режимов цветового картирования по причине того, что они являются высокочувствительными к низкоскоростным потокам. Именно такие потоки преимущественно встречаются при различных видах очаговых поражений. Основной недостаток режима энергетического цветового картирования — невозможность оценки направления и скорости кровотока по получаемой цветовой картограмме, что затрудняет визуальную дифференцировку артериальных и венозных сосудов [23].

Оценка наличия кровотока в очаге позволяет дифференцировать объемные образования и очаги иного происхождения, поскольку возникновение патологической сосудистой сети в новообразованной ткани возможно только при неопластических процессах. При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных гистологически измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов [24].

По данным R. Felix с соавт., при ангиографическом исследовании сосудистой системы печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой выявляется патологическая дезорганизованная сосудистая сеть, характеризуемая наличием лакун, артериопор-тальных и артериовенозных шунтов. Кроме того, находят функциональные стенозы чревного ствола и тромбозы воротной вены. При исследовании кровотока в опухоли методом дуплексного сканирования ряд авторов получили признаки артериовенозного шунтирования. Ангиографически артериовенозные шунты выявляются в 63% случаев. Сходные результаты получили R. Felix et al. [25].

По данным M. Nino Murcia c соавт., при исследовании 118 пациентов с васкуляризированными очаговыми поражениями печени (29 гепатоцеллюлярных карцином, 64 метастаза, 24 доброкачественные опухоли) специфичность данных спектрального допплеровского исследования у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой составила 69%, чувствительность — 76% [26].

Цветовая допплерография выявляет форму «корзины», связанной с гиперваскуляризацией опухоли и шунтированием, а также «внутриопухолевые сосуды», когда кровоток идет от периферии к центру [7]. Энергетическая допплерография лучше выявляет сосудистый кровоток. Разработаны и уже применяются методики гармонического обследования, такие, как тканевое гармоническое исследование, гармоническая энергетическая допплерография и цветовая гармоническая ангиография, которые улучшают характеристику гепатоцеллюлярного рака. Они также используются в комбинации с введением контрастного препарата [27].

Целью УЗИ с контрастным усилением у больных с циррозом печени является дифференцировка гепатоцеллюлярного рака от регенеративных и дис-пластических узлов. При данном виде исследования характерна картина интенсивного пика усиления в артериальную фазу, что сопровождается быстрым вымыванием контраста. В артериальную фазу можно увидеть околоопухолевое и внутриопухолевое хаотическое скопление уродливых сосудов и в большинстве случаев выявить питающие сосуды [7]. Как считают М. Хофер и Т. Райхс, цирротическая печень должна быть самым тщательным образом обследована для выявления дополнительных патологических изменений. Только поздние стадии цирроза дают сморщивание печени. Гепатоцеллюлярный рак может быть изоэхогенным по отношению к оставшейся паренхиме печени и обнаруживаться только за счет изгиба и смещения прилегающих печеночных вен [28].

В последние годы УЗИ стало применяться не только для диагностики, но и для выполнения малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств. Это позволяет во многих случаях отказаться от сложных, травматичных и сопряженных с высоким риском операций [29–31].

В работе К. Е. Флерова и Ю. Р. Камалова определена диагностическая ценность УЗ метода исследования на анализе результатов дооперационного и интраоперационного ультразвукового обследования (ИОУЗИ) 74 пациентов с очаговыми поражениями печени и опухолевыми поражениями органов брюшной полости. У 18 (24,3%) из 74 больных при проведении ИОУЗИ обнаружены дополнительные опухолевые поражения печени. Результаты ИОУЗИ дали дополнительную полезную информацию у 11 (14,9%) больных, которая повлияла на ход операции [6]. По данным Parker, диагностическая точность при использовании интраоперационного ультразвукового исследования увеличивается с 77 до 98% [32], по мнению Kane — с 67 до 97% [6].

Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет выявить мелкие опухолевые образования во время операции, оценить распространенность очаговых поражений, вовлечения в процесс других абдоминальных органов, сосудов и лимфатических узлов. ИОУЗИ является одним из решающих методов в принятии решения при проведении операций на печени. Кроме того, ИОУЗИ дает возможность ориентироваться в анатомии оперируемого органа, что позволяет выполнять более экономные операции и уменьшает риск.

Технический прогресс и внедрение в клиническую практику новой диагностической аппаратуры позволяют выявлять новообразования печени на ранних стадиях заболевания, до появления клинической симптоматики [33]. Однако среди очаговых образований печени могут встречаться как доброкачественные (гемангиомы, кисты, абсцессы), так и злокачественные (первичный рак печени, метастазы различных опухолей), подход к лечению которых принципиально различен.

Несмотря на развитие высокоинформативных методов диагностики, по-прежнему актуальным остается риск ошибочной диагностики, вследствие которой может быть пропущена злокачественная опухоль [34, 35]. И все же основная роль в раннем выявлении очаговых заболеваний печени отводится ультразвуковому исследованию [36].

Среди инструментальных методов исследования печени, по данным В. В. Митькова и Ю. Н. Черешневой, на первом месте по информативности и доступности находятся ультразвуковые методы: эхография в В-режиме с допплерографией сосудистой системы печени [37]. По мнению этих авторов, ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» позволяет выявить различные изменения в паренхиме. Однако в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между диффузными заболеваниями не представляется возможным из-за схожести эхографических признаков. Оценка состояния гемодинамики позволяет уточнить процессы, происходящие при поражении органа. Перспективы успешной ультразвуковой диагностики заболеваний печени открываются с появлением ультразвуковых приборов нового поколения с возможностью работы в режимах второй гармоники эхосигнала, трехмерной реконструкции сосудов и внедрением в медицинскую практику внутривенно вводимых контрастных препаратов, вызывающих усиление допплеровского сигнала от сосудистых структур.

Проводить дообследование другими методами визуализации необходимо, лишь когда клиницисту требуется уточняющая информация. В то же время, если при сонографии визуализировать патологический процесс не удается, но есть клинические и лабораторные признаки поражения печени, это не исключает его наличие и требует обследования больного другими инструментальными методами.