Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора у больной раком молочной железы (клинический случай)

В настоящее время для оценки состояния парастернального лимфатического коллектора нет универсального инструмента, который возможно применять рутинно, в ежедневной клинической практике. Как правило, специфическое поражение внутренних грудных лимфатических узлов является случайной находкой во время проведения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) [1–4].

Однако названные методики выполняются далеко не всем пациенткам с диагнозом рак молочной железы (РМЖ), и удельный вес этих исследований крайне низок в общем пуле больных. С другой стороны, такие лучевые методы, как маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных зон, выполняются всем пациенткам с впервые выявленным РМЖ, а также больным, находящимся на динамическом контроле после ранее проведённого лечения. Однако маммография не позволяет провести оценку всех регионарных зон метастазирования, а ультразвуковая томография в большинстве лечебных учреждений используется для оценки аксиллярного, под- и надключичного лимфатических коллекторов и не используется для оценки парастернальной зоны. На клиническом примере показана возможность использования УЗИ в оценке состояния парастернальной группы лимфатических узлов.

Клинический пример

Пациентка А., 40 лет, в мае 2018 г. самостоятельно обнаружила опухолевое образование в правой молочной железе. Обратилась к онкологу по месту жительства, где после ряда диагностических мероприятий поставлен диагноз: рак правой молочной железы Т2N0M0, IIА стадия, тройной негативный тип. Иммуногистохимическое исследование: РЭ – 0, РП – 0, Her2neu – 0, Ki67 – 95 %. Пациентке проведено лечение в объеме 4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии по схеме АС, после которой выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией DIEP-лоскутом. Дополнительно пациентке проведен курс конформной лучевой терапии (IGRT, IMRT) на область грудной стенки справа, участка лоскута и правой аксиллярной области разовой дозой 1,8 Гр до суммарной дозы 45 Гр за 25 фракций в режиме 5 раз в нед. Лечение закончено в феврале 2019 г.

В плановом порядке в августе 2019 г. пациентке выполнено ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ, по данным которого во втором межреберье визуализируется изменённый парастернальный лимфатический узел, размером до 8×14 мм, с патологической гиперфиксацией радиофармпрепарата с SUVmaх=7,8, по латеральному контуру лимфатического узла визуализируются внутренние грудные сосуды. При сравнении с DICOM-снимками КТ-исследования от июля 2019 г. отмечается появление описанного узла. Заключение: ПЭТ/КТ-картина метаболически активного изменённого парастернального лимфатического узла справа на уровне 2-го межреберья (mts), других очагов патологического накопления РФП не выявлено (рис. 1, 2).

Пациентка консультирована маммологом, рекомендовано проведение морфологической верификации. По данным ультразвукового исследования, выполненного в сентябре 2019 г. высокочастотным линейным датчиком частотой 4–9 МГц, на уровне второго межреберья визуализируется гипоэхогенный изменённый лимфатический узел, размером 1,0×1,3×1,4 см, с нечетким, неровным контуром, структура не сохранена, отмечается нарушение дифференцировки ворот и коркового слоя лимфатического узла, при эластографии отмечается жесткая консистенция (рис. 3). Рядом визуализируется аналогичный изменённый лимфатический узел, размерами 0,4×0,6 см. Под УЗ-навигацией выполнена тонкоигольная аспира-

Рис. 1. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ. На уровне второго межреберья визуализируется парастернальный лимфатический узел размером до 8×14 мм, с патологической гиперфиксацией РФП с SUVmaх=7,8

Fig. 1. Positron emission tomography with 18F-FDG. Іn the second intercostal space, the parasternal lymph node is visualized up to 8×14 mm in size, with pathological hyperfixation of the radiopharmaceutical with SUVmax=7.8

Рис. 2. Рентгеновская компьютерная томография. На уровне второго межреберья визуализируется парастернальный лимфатический узел размером до 9×14 мм

Fig. 2. X-ray computed tomography. Іn the second intercostal space, a parasternal lymph node up to 9×14 mm in size is visualized

Рис. 3. Ультрасонография. На уровне второго межреберья визуализируется гипоэхогенный изменённый лимфатический узел, размером 1,0×1,3×1,4 см, с нечетким, неровным контуром, структура не сохранена, отмечается нарушение дифференцировки ворот и ободка лимфатического узла, при эластогра-фии жесткой консистенции

Fig. 3. Sonographic image demonstrates hypoechoic altered lymph node at the second intercostal space, masuring 1.0×1.3×1.4 cm, with a fuzzy, uneven contour, the structure is not preserved, there is a violation of the differentiation of the gate and rim of the l/node, with elastography of a rigid consistency

Рис. 4. Ультрасонография в динамике. Отмечается уменьшение размеров лимфатического узла, появление размытости контуров

Fig. 4. Ultrasound image shows decreased size of lymph node, blurred contours

ционная биопсия, по результатам которой в обоих случаях выявлено метастатическое специфическое поражение лимфатических узлов.

Пациентка обсуждена на консилиуме, рекомендовано проведение химиотерапевтического лечения по схеме гемцитабин 800 мг/м2 + карбоплатин AUC5. После трёх курсов химиотерапии пациентке выполнено контрольное УЗИ, при котором отмечены признаки положительной динамики в виде уменьшения размеров ранее описанных лимфатических узлов, появление нечеткости контуров (рис. 4).

Обсуждение

Известно, что поражение парастернального лимфатического коллектора является прогностически неблагоприятным признаком, так как при его вовлечении стадия заболевания увеличивается до IIIA [5]. Стадия IIIА (за исключением T3 N1 M0) является первично неоперабельной (Inoperable Locally Advanced Breast Cancer) и согласно рекомендациям NCCN от 2018 г. на первом этапе лечения требует проведения лекарственной терапии [6]. Также обязательным этапом лечения при поражении данной группы лимфатических узлов является лучевая терапия с облучением парастернальной области, эффективность которой доказана в ходе клинических исследований EORTC