Ультразвуковые критерии изменений основных динамических показателей артериального русла почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне функционального нагрузочного тестирования

Функциональные и морфологические изменения почек являются одним из механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), наиболее значимым осложнением которой является развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) [1]. В основе развития ХПН при ХСН – фиброзно-склеротическое поражение артериолярно-капиллярного русла почек [2]. Вторичные изменения почечных сосудов, сопряженные с повышенным уровнем артериального давления (АД), являются частным проявлением гипертонической ангиопатии [3]. В сосудистой системе почек в реализации артериолярных ауторегуляторных ответов принимают участие миогенный механизм и механизм обратной канальцево-клубочковой связи [4]. Широко распространенным диагностическим методом исследования артериального русла почек является ультразвуковое исследование, которое в ряде случаев проводится на фоне функционального нагрузочного тестирования (ФНТ) [5]. Используемая в качестве ФНТ мио-генной направленности проба с сублингвальным применением нитроглицерина является стандар-ти-зованной в кардиологии в качестве нагрузочного тестирования [6]. Также для оценки функциональной активности механизма обратной связи может быть использована проба с пероральной водной нагрузкой [1, 3, 5 ].

Целью исследования была динамическая ультразвуковая оценка показателей изменений почечного кровотока в междольковых артериях и венах в ответ на функциональное нагрузочное Симаков Александр Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-полевой терапии. Слуцкая Наталья Владимировна, заведующая отделением ультразвуковой диагностики клиник.

тестирование нитроглицерином и водой у пациентов с ХСН и у практически здоровых лиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиниках Самарского военно-медицинского института и в стационаре ММУ МСЧ №2 г.Самары проведено обследование 20 больных с клинически верифицированным диагнозом ХСН в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст 47 + 13 лет), из них 17 мужчин и 3 женщины. Длительность заболевания составила от 1 до 10 лет (среднее время болезни - 5,5 лет). Группа контроля состояла из 15 человек без признаков повышения АД в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 38 + 11 лет): 11 мужчин и 4 женщины. Для всех пациентов учитывали данные об уровне АД, выполняли ультразвуковое исследование почечных артерий и вен датчиком конвексного формата с частотой от 3,5 до 5,2 МГц на ультразвуковом сканере LOGIQ-3 (США), оценивали фоновые и индуцированные, посредством ФНТ нитроглицерином и водой, показатели кровотока в междольковых артериях и венах.

В артериальном русле анализировались: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), усредненная по времени максимальная средняя скорость кровотока (ТАМХ), время ускорения (AT), индекс ускорения (AI), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и систоло-диастолическое соотношение (S/D). В междольковых венах оценивали максимальную скорость кровотока (Vmax). Во всех случаях корректировался допплеровский угол: его значения не превышали 60°.

Для изучения функциональной состоятельности миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса выполняли пробу с сублингваль- ным введением 0,5 мг нитроглицерина. Динамическая оценка показателей кровотока осуществлялась через 1, 2, 3, 4 и 5 минут после введения препарата. Для анализа функциональной активности механизма обратной связи проводили пробу с пероральной водной нагрузкой в объеме 0,5 л. Динамическая оценка показателей кровотока выполнялась через 30, 50, 70 минут. Для определения характера реакции при пробах рассчитывали индекс реактивности (ИР): соотношение величин индексов периферического сопротивления, индекса и времени ускорения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При динамической оценке показателей кровотока в ответ на ФНТ с нитроглицерином и пробу с водой мы принимали во внимание тот факт, что существует определенная возможность ошибки измерения, обусловленная временным интервалом от момента стимуляции (нагрузки) до момента повторной оценки изучаемых параметров. А эффективность теста с водной нагрузкой зависит от состояния желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.

Начиная с 1-й минуты наблюдения после приема нитроглицерина регистрировалось снижение индексов периферического сопротивления в междольковых артериях и скоростных параметров почечного кровотока.

Получены статистически значимые различия следующих показателей:

• - Vps в покое и на 1, 2, 3, 4, и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 2 и 3-й минуте (p=0,0001) у пациентов с ХСН; и на 1, 2 и 3 минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p < 0,01) в группе контроля (нормотоников);

• - Ved в покое и на 3-й и 4-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p=0,029) у пациентов с ХСН;

• -    ТАМХ в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p<0,01) у пациентов с ХСН; и на 1, 2, и 3-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p < 0,044) в группе нормотоников;

• -    PI в покое и на 3-й минуте наблюдения (p<0,015) у пациентов с ХСН; и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p<0,0001) в группе нормотоников;

• -    RI в покое и на 3-й минуте наблюдения (p<0,006) у пациентов с ХСН; и на 1, 2, 3, 4 и 5-й

  минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p<0,0001) в группе нормотоников;

• -    S/D в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p<0,0001) у пациентов с ХСН; и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p<0,001) в группе нормотоников;

• -    AI в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минуте наблюдения при максимальной выраженности различий на 1-й минуте (p<0,033) у пациентов с ХСН;

• -    Vmax в покое и на 3-й минуте наблюдения (p<0,005) у пациентов с ХСН.

Максимальная степень выраженности изменений гемодинамических показателей у пациентов с ХСН, в соответствии с полученными результатами, наблюдалась на 3-й минуте наблюдения. В группе нормотоников не было выявлено статистически достоверной динамики.

ВЫВОДЫ

• 1.    Определяются статистически достоверные различия изменений индексов периферического сопротивления артериального русла почек в ответ на ФНТ с нитроглицерином и водой в межгрупповом сравнении у лиц с ХСН и нормотоников.

• 2.    В ответ на ФНТ с нитроглицерином в дозе 0,5 мг у пациентов с ХСН и практически здоровых лиц развивается ответная дилата-торная реакция, сопровождающаяся статистически достоверным снижением индексов периферического сопротивления в артериальном русле почек.

• 3.    При ФНТ с водой объемом 0,5л в течение всего периода наблюдения у обследованных нами лиц не происходит статистически достоверного изменения параметров кровотока.