Ультразвуковые критерии нефроптоза

Основными методами диагностики опущенной, патологически подвижной почки являются урорентге-нологические исследования. Ведущим рентгенологическим методом исследования при нефроптозе является экскреторная урография. Учитывая современные тенденции использования миниинвазивных информативных методов диагностики в медицине, неотъемлемой частью обследования больных с нефроптозом стало ультразвуковое исследование почек в сочетании с допплерографией сосудов почек. Обязательным методом обследования пациентов с нефроптозом является ультразвуковое и допплерографическое исследование почек и их сосудов в вертикальном и горизонтальном положениях [2, 9].

Эхографическое исследование почек позволяет оценить расположение, формы, контуры, анатомическое строение почек, определить размеры почки в целом, паренхимы, почечного синуса, а также оценить структуру и эхогенность почки и паранефральной клетчатки [1, 3, 5, 8]. Кроме почек при ультразвуковом исследовании обращают внимание и на их сосуды, для чего используются различные виды допплерографии. При этом оценивают анатомию почечных сосудов (почечных артерий и вен) и их взаиморасположение [11, 13, 15]. В режиме цветового допплеровского картирования визуализируются также сегментарные (область центрального эхокомплекса почки), междолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии. Использование трехмерной реконструкции позволяет получить пространственное представление о всей сосудистой системе почек. При исследовании сосудистой ножки почки оцениваются также такие показатели, как диаметр и длина почечных артерий и вен, максимальная систолическая скорость артериального и венозного потока, конечная диастолическая скорость, ускорение потока в систолу, время ускорения потока в систолу, рассчитываются индексы периферического сопротивления – индекс резистентности, пульсационный индекс. Записываемая при допплерографии спектрограмма кровотока в почечной артерии имеет форму двухфазной пилообразной кривой. Систолическая фаза характеризуется очень быстрым подъемом и довольно крутым спуском с наличием в конце систолического пика небольшой выемки. Диастолическая фаза длительная, высокоскоростная [4, 7, 12, 14].

По данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолапотко (1998), В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк (1999) максимальная систолическая скорость кровотока в начальном отделе основного ствола почечной артерии в норме обычно находится в пределах 60–100 см/с и не превышает 180 см/с, диастолическая скорость примерно в 2 раза ниже, индекс резистентности равен 0,56–0,70, пульсационный индекс – 0,7–1,4. Помимо состояния кровотока в основном стволе почечной артерии, в ряде случаев целесообразно выполнение ультразвуковой спектральной допплерографии кровотока во внутрипочечных артериях (сегментарных, междолевых, дуговых) [6].

Метод допплерографии почечных артерий и вен в клино – и ортостазе позволяет объективно оценить нарушения гемодинамики при нефроптозе. Большинство авторов считают, что при выявлении удлинения артерии или вены с уменьшением диаметра сосудов и наличии гемодинамических изменений, полученных при допплерографии в ортостазе и клиностазе при сочетании с клинической картиной необходима хирургическая коррекция нефроптоза [10].

Материалы и методы

Ультразвуковое исследование почек выполнено 80 (100%) пациентам с нефроптозом в период с 2009 по 2014 г. в Пироговском Центре. Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах: General Electric Logic

– 400, Aloka ProSound Alpha 6, Siemens Acuson S 2000. При допплерографическом сканировании измеряли максимальную систолическую скорость артериального и венозного кровотока, конечную диастолическую скорость и рассчитывали индексы периферического сопротивления (индекс резистентности), при этом оценивался кровоток не только в основном стволе почечной артерии и вены, но и в сегментарных и междолевых артериях. Исследование пациентам обязательно проводилось в положении лежа и стоя. Для наглядности изменений скоростных показателей в сосудах почек, в работе для сравнения приведены показатели скорости кровотока в противоположной здоровой почке.

Результаты

Как по данным литературы, так и в нашем исследовании частота правостороннего нефроптоза была существенно выше левостороннего, так с правосторонним нефроптозом было 62 (77,5%) пациента, с левосторонним – 12 (15%), а у 6 (7,5%) больных выявлен двусторонний нефроптоз. По результатам ультразвукового исследования смещение почки в вертикальном положении отмечалось: 1) до 6 см у 21 (26,3%) пациентов, 2) на 6–8 см у 45 (56,3%) больных 3) более 8 см у 14 (17,5%) больных. Вышеизложенные результаты ультразвукового исследования, а так же сопутствующие патологические изменения и анатомические особенности, выявленные при обследовании, отражены в сводной таблице (табл. 1).

Ультрасонографическое исследование сосудов почек выявило: уменьшение диаметра почечной артерии на стороне нефроптоза менее 5мм в ортостазе у 63 (78,8%) больных (рис. 1). Несколько реже встречалось сужение почечной артерии в клиностазе, так в нашем исследовании оно выявлено у 27 (33,8%) больных.

Табл. 1. Изменения выявленные в опущенных почках по данным ультразвукового исследования

Ультразвуковые признаки	Количество пациентов
	П	%
Смещение почки вниз в ортостазе: - до 6 см	21	26,3
- на 6 - 8 см	45	56,3
- более 8 см	14	17,5
Деформация ЧЛС	20	25
Пиелоэктазия	18	22,5
Гидронефротическая трансформация	8	10
Наличие конкрементов в ЧЛС	13	16,3
Киста почки	7	8,8

Примечание: п – абсолютное число, % – процентное отношение.

Удлинение почечной артерии на стороне нефроптоза в ортостазе выявлено у 69 (86,3%) пациентов. Результаты показателей кровотока в почечной артерии и ее сегментах в клино- и ортостазе, полученные в режиме цветного допплеровского картирования отражены в таблицах 2 и 3. Было выявлено уменьшение максимальной скорости кровотока в почечной артерии и в сегментарных артериях в клино- и ортостазе (рис. 2).

Сужение почечной вены на стороне нефроптоза (диаметр менее 10мм): в клиностазе выявлено у 18 (22,5%) больных; в ортостазе у 34 (42,5%) больных (рис. 3). Анализ спектральных кривых показал, что в ортостазе у пациентов в патологически подвижной почке преобладал монофазный спектр кровотока (рис. 4).

Исследование скоростных характеристик в почечной вене на стороне нефроптоза выявило замедление скорости кровотока в почечной вене в положении пациента лежа и преимущественно стоя (табл. 4).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование сосудов почек на стороне нефроптоза у пациентки Н., 22 лет (А – диаметр правой почечной артерии в положении лежа 7,5 мм, Б – в положении стоя 3,7 мм)

Рис. 2. Ультразвуковое исследование сосудов почек на стороне нефроптоза в режиме цветного допплеровского картирования у пациентки Г., 26 лет (А – в положении лежа, Б – в положении стоя). Отмечается уменьшение максимальной скорости кровотока в основном стволе правой почечной артерии в положении стоя (Vmax = 70,4 см\с) в сравнении с данным показателем в положении лежа (Vmax = 111,6 см\с) и увеличение и индекса резистентности с 0,62 в клиностазе до 0,63 в ортостазе

Табл. 2. Показатели скорости кровотока (см/с) в почечной артерии и ее сегментах на стороне нефроптоза в клиностазе (лежа), а так же в противоположной почке для сравнения

Уровень снятия спектра кровотока	Показатели кровотока
	Противоположная почка			Нефроптоз
	Vmax	Vmin	ИР	Vmax	Vmin	ИР
Средняя треть почечной артерии	108,5 ± 8,4	47,4 ± 6,2	0,66 ± 0,05	92,4 ± 9,2	45,9 ± 6,0	0,65 ± 0,05
Сегментарные артерии	68,3 ± 5,5	34,3 ± 2,9	0,65 ± 0,05	65,9 ± 5,1	30,9 ± 2,7	0,65 ± 0,05
Междолевые артерии	39,5 ± 4,2	20,6 ± 3,0	0,66 ± 0,05	35,2 ± 3,8	19,8 ± 2,9	0,66 ± 0,05

Примечание: р > 0,05, различия не достоверны.

Табл. 3. Показатели скорости кровотока (см/с) в почечной артерии и ее сегментах на стороне нефроптоза в ортостазе (стоя), а так же в противоположной почке для сравнения

Уровень снятия спектра кровотока	Показатели кровотока.
	Противоположная почка			Нефроптоз
	Vmax	Vmin	ИР	Vmax	Vmin	ИР
Средняя треть почечной артерии	101,5 ± 9,3	42,2 ± 7,0	0,66 ± 0,05	69,4 ± 9,5	37,6 ± 7,2	0,65 ± 0,05
Сегментарные артерии	62,3 ± 5,2	30,3 ± 3,4	0,65 ± 0,05	45,6 ± 4,9	26,9 ± 3,3	0,65 ± 0,05
Междолевые артерии	33,5 ± 4,1	18,6 ± 2,8	0,66 ± 0,05	27,8 ± 3,8	14,8 ± 3,0	0,66 ± 0,05

Примечание: р > 0,05, различия не достоверны.

Табл. 4. Показатели максимальной скорости кровотока (см/с) в почечной вене на стороне нефроптоза и в противоположной почке в клиностазе и ортостазе

Почечная вена	Показатели максимальной скорости кровотока
	Противоположная почка	Нефроптоз
Клиностазе (лежа)	37,2 ± 4,2	34,1 ± 4,1
Ортостазе (стоя)	33,7 ± 3,0	26,9 ± 3,3

Выводы

Полученные нами результаты исследования позволяют говорить о нарушении гемодинамики в почках при нефроптозе. Таким образом, ультразвуковое исследование почек в сочетании с допплерографией сосудов является важным и необходимым методом исследования в диагностике нефроптоза и его осложнений, а так же помогает определить степень нарушения гемодинамики почек, что в свою очередь помогает определяет дальнейшую тактику лечения пациентов.

Рис. 3. Ультразвуковое исследование основного ствола почечной вены справа у пациентки Н., 37 лет (А – диаметр правой почечной вены в положении лежа 9,0 мм, Б – в положении стоя 5,0 мм)

Рис. 4. Ультразвуковое исследование основной почечной вены на стороне нефроптоза в режиме цветного допплеровского картирования у пациентки С., 29 лет (А – в положении лежа, Б – в положении стоя). В клиностазе в основном стволе правой почечной вены отмечен монофазный спектр кровотока