Умеренная вторичная митральная недостаточность при протезировании аортального клапана

Пороки аортального клапана в 15% случаев сочетаются со значительным расширением восходящего отдела аорты [1, 2]. При двустворчатом аортальном клапане расширение восходящей аорты может отмечаться в 40–80% [3]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC), пациентам, которым планируется вмешательство на аортальном клапане, при диаметре аорты более 45 мм следует рассмотреть возможность одновременного протезирования восходящей аорты [4]. Наиболее распространенной методикой является операция

Бенталла-Де Боно, главный недостаток которой связан с имплантацией механического протеза и, как следствие, необходимостью пожизненной антикоагулянтной терапии.

Альтернативная технология – замещение аортального клапана и восходящей аорты легочным аутографтом (процедура Росса), при которой риск тромбоэмболических осложнений сравнительно низок, поэтому возможна отмена антикоагулянтной терапии. Однако при аневризмах восходящей аорты данную методику применяют единичные карди-

Таблица 1 Характеристика исследуемых групп пациентов

	До propensity matching			После propensity matching
	I группа	II группа	p	I группа	II группа	p
Количество	76	47		42	42
Возраст, лет	55 (46,5; 59)	59 (51; 62)	0,03	54,5 (46; 59)	58 (51; 61)	0,13
Пол, n (%)
мужской	67 (88,2)	34	0,03	34	31	0,43
женский	9 (11,8)	13		8	11
ИМТ, кг/м2	27,4 (24,1; 30)	27,7(24,9; 32,3)	0,15	27,2 (23,9; 30)	28,1 (25; 2,4)	0,12
ФК СН по NYHA, n (%) I	2 (2,6)	1 (2,1)	0,47	1 (2,4)	1 (2,4)	0,77
II	28 (36,8)	13 (27,7)		12 (28,6)	11 (26,2)
III	44 (57,9)	33 (70,2)		28 (66,7)	30 (71,4)
IV	2 (2,6)	0		1 (2,4)	0
Гемодинамический вариант порока АОК, n (%)
стеноз	30 (39,5)	10 (21,3)	0,08	14 (33,3)	8 (19,0)	0,23
недостаточность	34 (44,7)	30 (63,8)	0,053	20 (47,6)	26 (61,9)
сочетанный	12 (15,8)	7 (14,9)		8 (19,0)	8 (19,0)
ФВ ЛЖ, %	61 (53; 69)	60 (51; 65)	0,65	64 (53; 72)	60 (56; 65)	0,39
Ритм, n (%)
синусовый	68 (89,5)	41 (87,2)	0,53	39 (92,9)	37 (88,1)	0,39
фибрилляция предсердий	7 (9,2)	6 (12,8)		2 (4,8)	5 (11,9)
ЭКС	1 (1,4)			1 (2,4)
Сопутствующая патология, n (%)
ИБС	8 (10,5)	8 (17)	0,3	4 (9,5)	6 (14,3)	0,37
МН	3 (3,9)	7 (14,9)	0,07	2 (4,7)	6 (14,3)	0,26
АГ	42 (55,3)	29 (61,7)	0,48	23 (54,8)	24 (57,1)	0,83
Инсульт в анамнезе	1 (1,3)	1 (2,1)	0,72	1 (2,4)	1 (2,4)	1
Сахарный диабет	1 (1,3)	2 (4,3)	0,3	1 (2,4)	1 (2,4)	1
ХОБЛ	3 (3,9)	3 (6,4)	0,5	2 (4,8)	2 (4,8)	1
ХПН	2 (2,6)	3 (6,4)	0,31	0	2 (4,8)	0,25

ИМТ – индекс массы тела; ФК СН – функциональный класс сердечной недостаточности; АОК – аортальный клапан; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ЭКС – электрокардиостимулятор; ИБС – ишемическая болезнь сердца; МН – митральная недостаточность; АГ – артериальная гипертензия; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН – хроническая почечная недостаточность охирургические центры, результаты которых противоречивы [5]. В ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России накоплен большой опыт выполнения процедуры Росса [6–10], в том числе и у пациентов с сопутствующей аневризмой восходящей аорты. В работе проведен сравнительный анализ результатов процедуры Росса и операции Бенталла-Де Боно с оценкой качества жизни в послеоперационном периоде.

Материал и методы

С сентября 2011 г. по сентябрь 2014 г. в центре новых хирургических технологий ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина 123 пациентам с пороками аортального клапана и расширением восходящей аорты выполнили хирургическое лечение с применением процедуры Росса (n = 76) и Бен-талла-Де Боно (n = 47). Исследование является проспективным и нерандомизированным. Изучали пациентов старше 18 лет с пороком аортального клапана и диаметром аорты на уровне синусов ≥45 мм. Критерии исключения: пороки митрального и трикуспидального клапанов, требующие протезирования; распространение аневризмы на дугу аорты; диссекция аорты с распространением на дугу; выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса ≤30%). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. С помощью методики propensity score matching сформировали две группы по 42 пациента, сопоставимые по наиболее значимым параметрам. В дальнейшем проведен анализ этих двух групп: I

Таблица 2 Данные интраоперационного и раннего послеоперационного периодов

Показатель	I группа	II группа	p
Время окклюзии аорты, мин	130 (117; 157)	128 (113; 145)	0,2
Время искусственного кровообращения, мин	174 (155; 213)	154 (143; 173)	0,003
Сопутствующие вмешательства, n (%)
Коронарное шунтирование	4 (9,5)	6 (14,2)	0,37
Пластика митрального клапана	2 (4,8)	6 (14,2)	0,13
Пластика трикуспидального клапана	1 (2,4)	1 (2,4)	1
Радиочастотная фрагментация предсердий	2 (4,8)	3 (7,1)	0,5
Время пребывания в ОИТ, сут	3 (2,4)	2,5 (2; 3)	0,16
Время ИВЛ, ч	8 (6; 13)	7 (5; 10)	0,18
Время кардиотонической поддержки, ч	8 (0; 40)	9,5 (0; 18)	0,47
Продолжительность госпитального периода после операции, сут	14 (13; 19)	15 (13; 18)	0,84
Осложнения раннего послеоперационного периода, n (%)
Госпитальная летальность	1 (2,4)	0	0,5
Сердечная недостаточность	13 (30,9)	9 (21,4)	0,32
Инфаркт миокарда	6 (14,2)	2 (4,8)	0,14
Острая почечная недостаточность	5 (11,9)	2 (4,8)	0,22
Рестернотомия, гемостаз	2 (4,8)	1 (2,4)	0,56
Плеврит, потребовавший пункции	10 (23,8)	6 (14,2)	0,27
Перикардит, потребовавший пункции	1 (2,4)	4 (9,5)	0,18
Нарушения ритма сердца	13 (30,9)	17 (40,6)	0,41
Имплантация кардиостимулятора	1 (2,4)	0	0,5
Инфекционный эндокардит	0	1 (2,4)	0,5
ОНМК	0	1 (2,4)	0,5
дисфункция протеза	1 (2,4)	0	0,5

ОИТ – отделение интенсивной терапии; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения группа – процедура Росса, II – операция Бенталла-Де Боно.

Использовали стандартную срединную стернотомию. Для защиты миокарда применяли кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию (Custodiol, Dr. Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein, Германия). Во всех случаях осуществляли канюляцию восходящего отдела аорты. Процедуру Росса у всех пациентов выполнили с использованием техники total root replacement (табл. 2).

Особенность выделения легочного аутографта у пациентов с аневризмой аорты заключается в необходимости получения аутографта оптимальной длины, достаточной для максимально возможного замещения измененной восходящей аорты. С этой целью легочную артерию пересекали непосредственно перед бифуркацией. В случае локализации аневризмы на уровне корня либо проксимальной трети восходящей аорты легочным комплексом одномоментно замещали пораженный аортальный клапан и резецированный участок аорты. Если анев- ризма распространялась на дистальные отделы восходящей аорты, и длины аутографта было недостаточно, выполняли редукционную пластику расширенной части восходящей аорты (6 пациентов). В одном случае между аутографтом и аортой использовали вставку из сосудистого протеза. Дилатация фиброзного кольца (ФК) аортального клапана (≥27 мм) наблюдалась у 29 пациентов (69%). При расширении ФК или несоответствии диаметров колец легочного и аортального клапанов более 2 мм осуществляли редукцию ФК аортального клапана (13 пациентов). С этой целью выполняли комиссуральную пликацию ФК отдельными П-образными швами либо аннулопластику непрерывным швом по периметру ФК с завязыванием на буже соответствующего диаметра. Операцию Бенталла-Де Боно выполняли в модификации Kouchoukos c использованием клапансодержащих кондуитов «МедИнж» (НПП «МедИнж», Пенза, Россия).

При выполнении процедуры Росса интраоперационно после отключения от искусственного кро-

Таблица 3 Динамика данных ЭхоКГ в послеоперационном периоде

Показатель	До операции			Отдаленный период
	I группа	II группа	p	I группа	II группа	p
		Пациенты с	аортальным	стенозом
ИКДР, см/м2	2,3 (2,0; 2,6)	2,4 (2,1; 2,5)	0,68	2,3 (2,3; 2,5)	2,3(2,1; 2,4)	0,31
ИКДО, мл/м2	49,1 (42,5; 55,1)	55,5 (51,1; 60,1)	0,12	48,4 (44,9; 64,4)	52,2 (44,3; 60,1)	0,96
ФВ, %	69,5 (60,5; 73,5)	65 (62;71)	0,58	64 (60; 66)	67 (64; 70)	0,1
ММЛЖ, г	190,9 (176,5; 233,2)	371,5 (325,1; 510,0)	0,69	178,2 (167,4; 232,7)*	217,4 (201,5; 233,7)*	0,09
ИММЛЖ, г/м2	389,9 (364,3; 491,8)	181,9 (167,5; 227,7)	0,44	100,8 (90,8; 114,1)*	113,5 (104,4; 117,5) *	0,14
		Пациенты с аортальной недостаточностью
ИКДР, см/м2	3,3 (2,9; 3,8)	3,2 (2,8; 3,7)	0,7	2,7 (2,4; 2,9)*	2,7 (2,4; 2,8)*	0,95
ИКДО, мл/м2	228 (199; 293)	234,5 (186; 303)	0,8	132,5 (108; 145)*	120,5 (100; 164)*	0,91
ФВ, %	56 (47; 64)	58 (51; 63)	0,33	61 (52; 66)	56 (51,5; 66,0)	0,83
ММЛЖ, г	509,5 (399,1; 588,4)	474,6 (346,2; 541,8)	0,2	251,3 (175,8; 318,8)*	276,4 (221,7; 343,6)*	0,19
ИММЛЖ, г/м2	260,3 (228,8; 286,4)	238,9 (188,4; 257,9)	0,1	121,9 (108,0; 154,4)*	130,3 (115,1; 168,9)*	0,31

ИКДР – индекс конечного диастолического размера; ИКДО – индекс конечного диастолического объема; ФВ – фракция выброса; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка p – сравнение между группами; * – p<0,05 (при сравнении с показателями до операции)

вообращения проводили чреспищеводное ультразвуковое исследование для оценки гемодинамики на аутографте и кондуите в позиции выходного отдела правого желудочка. Всем пациентам выполняли контрольную трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) перед выпиской и при ежегодном обследовании. Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 и Миннесотский опросник качества жизни больных с сердечной недостаточностью. Анкетирование проводили накануне операции, в дальнейшем – при ежегодном обследовании. Медиана срока наблюдения для I группы составила 24 (12; 35) мес., для II групы – 21 (14; 25) мес. (p = 0,27).

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0. Методику propensity scoring and matching выполняли с применением алгоритма «ближайший сосед» при соотношении «случай – контроль», равном 1:1. Для этих целей использовали пакет программного обеспечения Metafor.1.9-7 для языка статистического программирования R (R Core Team (2014). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project. org/). Результаты представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили (для количественных признаков) или абсолютные и относительные частоты (для качественных признаков). Межгрупповое сравнение параметров выполняли с помощью критериев Манна

– Уитни, Пирсона и Фишера, сравнение параметров при повторном измерении – с помощью критерия Вилкоксона. Выживаемость, свободу от осложнений вычисляли методом Каплана – Майера. Сравнение выживаемости и свободы от осложнений производили с помощью Log-rank теста. Для выявления потенциальных предикторов развития недостаточности аутографта в послеоперационном периоде применяли логистическую регрессию. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.

Результаты

Отмечена одна госпитальная летальность в I группе. У пациента на вторые сутки после операции диагностировали выраженную аортальную недостаточность, в связи с чем выполнили репротезирование аортального клапана механическим протезом. В дальнейшем на фоне прогрессирующей полиор-ганной недостаточности наступил летальный исход. Периоперационные осложнения отражены в табл. 2. Между группами не выявили статистически значимой разницы в длительности искусственной вентиляции легких, инотропной поддержки, пребывания в отделении интенсивной терапии, а также продолжительности послеоперационного госпитального периода. По характеру осложнений в послеоперационном периоде группы также значимо не различались.

В отдаленном периоде известно о шести летальных исходах: по три в каждой группе. Выживаемость

Таблица 4 Динамика размеров аорты/аутографта в I группе в послеоперационном периоде

Показатель До операции Выписка р Отдаленный период р* ФК аортального клапана, мм 28 (25,5; 30) 25 (25; 27) 0,01 26 (25; 27) 0,17 Синусы, мм 45 (45; 48) 38 (36,2; 39) <0,001 38 (36; 40) 0,09 Восходящий отдел, мм 50 (46; 60) 37 (36; 38,5) <0,001 37 (36; 40) 0,1 р – сравнение с данными до операции; * – сравнение с данными при выписке к концу периода наблюдения (с учетом госпитальной летальности) для I группы составила 86,9±6,4%, для второй – 89,9±5,6% (log-rank, p = 0,73). Случаев тромбоза протезов и инфекционного эндокардита не отмечено в обеих группах. Общая свобода от протез-зависимых осложнений (тромбоэмболические, большие геморрагические осложнения, инфекционный эндокардит) для I группы составила 95,1±3,4%, для II – 76,2±8,2% (p = 0,08).

По данным ЭхоКГ в отдаленном периоде в I группе у 2 выявили выраженную недостаточность неоа-ортального клапана, у 4 – умеренную, у остальных пациентов была незначительной либо не регистрировалась. Двум пациентам по поводу дисфункции аутографта выполнили репротезирование аортального клапана механическим протезом. Во II группе признаки дисфункции механического протеза обнаружили у 1 пациента (паннус). Свобода от дисфункции протезов в I группе (с учетом одной реоперации в раннем послеоперационном периоде) – 91,0±5,0%, во II – 97,4 ±2,6% (р = 0,3).

При проведении однофакторного регрессионного анализа ни один из факторов (предоперационная аортальная недостаточность, дилатация ФК, редукция ФК, пол, возраст, двустворчатый аортальный клапан, диаметр аорты, инфекционный эндокардит, артериальная гипертензия в послеоперационном периоде) не имел статистически достоверного влияния на развитие недостаточности на аутографте не менее умеренной в отдаленные сроки.

Согласно данным ЭхоКГ, в обеих группах у пациентов с исходной аортальной недостаточностью отмечены значимая редукция полости и регресс массы миокарда левого желудочка, у пациентов с аортальным стенозом – регресс массы миокарда ЛЖ. При этом статистически значимой разницы между группами не выявлено (табл. 3). По результатам УЗИ сердца, в первой группе за период наблюдения размеры аутографта и аорты значимо не изменились в сравнении с данными при выписке (табл. 4).

По опроснику SF-36, качество жизни в послеоперационном периоде выше в первой группе по всем показателям, однако статистически значимая разница получена только для физического функционирования и психического здоровья (табл. 5). По Миннесотскому опроснику, качество жизни в первой группе также выше, однако различия не были статистически значимыми.

Обсуждение

При пороках аортального клапана, сочетающихся с аневризмой восходящей аорты, чаще применяют операцию Бенталла-Де Боно. Недостатки этой методики связаны с имплантацией механического протеза: пожизненная антикоагулянтная терапия, высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений [11, 12]. Процедура Росса – альтернатива традиционным методикам протезирования аортального клапана. Использование легочного аутографта в аортальной позиции сопровождается минимальным риском тромбоэмболических осложнений, что позволяет отказаться от антикоагулянтной терапии [13, 14]. По данным литературы, частота развития тромбоэмболических осложнений и кровотечений после процедуры Росса ниже, чем после протезирования аортального клапана механическим протезом [15]. Также процедура Росса превосходит механический протез по показателям отдаленной выживаемости [16]. Тем не менее процедура Росса широко не применяют у пациентов с сопутствующей аневризмой восходящей аорты: по мнению ряда авторов, расширение аорты – фактор риска дисфункции аутографта в отдаленном периоде [5].

Исследование демонстрирует, что процедура Росса является безопасной и эффективной методикой лечения пациентов с аортальными пороками и сопутствующим расширением аорты. Несмотря на более сложный характер коррекции, процедура Росса не сопровождалась статистически значимым увеличением госпитальной летальности и не отличалась по

Таблица 5 Сравнение качества жизни

Показатель До операции Отдаленный период I группа II группа p I группа II группа p Физический компонент здоровья 40,4 (35,5; 45,1) 38,4 (32,3; 43,5) 0,17 50,6 (45,4; 54,2)* 46(39,3; 52,8)* 0,11 Физическое функционирование 65 (55; 70) 55 (40; 70) 0,32 85 (72,5; 90)* 80 (65; 85)* 0,02 Ролевое функционирование (физическое состояние) 50 (0; 75) 25 (0; 50) 0,25 75 (37,5; 87,5)* 50 (25; 75)* 0,22 Интенсивность боли 62 (41; 74) 61 (41; 74) 0,29 84 (74; 100)* 74 (52; 100)* 0,19 Общее состояние здоровья 50 (35; 57) 40 (30; 52) 0,34 61 (52; 71)* 57 (45; 72)* 0,57 Психологический компонент здоровья 41,5 (37,2; 46,9) 40,3 (32; 46,5) 0,17 51,5 (47,9; 55,8)* 47,3(41,9; 55,3)* 0,17 Психическое здоровье 64 (52; 72) 56 (44; 68) 0,23 80 (70; 84)* 68 (64; 76)* 0,02 Ролевое функционирование (эмоциональное состояние) 66,7 (33,3; 66,7) 50 (0; 66,7) 0,27 66,7 (66,7; 100)* 66,7(33,3; 100)* 0,3 Социальное функционирование 62,5 (50; 75) 62,5 (50; 75) 0,61 87,5 (75; 100)* 75 (62,5; 100)* 0,34 Жизненная активность 55 (45; 65) 50 (45; 60) 0,23 67,5 (57,5; 80)* 67,5 (55; 75)* 0,27 Миннесотский опросник 45 (30; 49) 42 (33; 53) 0,75 23 (19; 33)* 30 (19; 40)* 0,18 р – сравнение между группами; * – p<0,05 (при сравнении с показателями до операции)

характеру осложнений в раннем послеоперационном периоде. У пациентов после операции Бентал-ла-Де Боно частота клапан-зависимых осложнений была выше, при этом различия между группами были приближены к статистически значимым. Следует отметить, что часть пациентов после операции Бен-талла-Де Боно (33,3%) в течение наблюдения имели эпизоды значимого снижения международного нормализованного отношения (<1,5) и, таким образом, высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Основная причина возникновения дисфункции неоаортального клапана – дилатация аутографта [17]. Мы также наблюдали дисфункцию аутографта у трех пациентов. В этих случаях отмечали исходную дилатацию ФК аортального клапана без выполнения редукции во время операции. В литературе нет единого мнения об эффективности редукции ФК. Одни авторы сообщают о положительных долгосрочных результатах аннулопластик во время процедуры Росса [18], другие считают, что редукция ФК не предотвращает дисфункцию аутографта, так как широкое ФК является косвенным признаком дисплазии соединительной ткани [13]. Мы не выявили статистически значимого влияния редукции на предотвращение развития аортальной недостаточности, что, вероятно, связано с небольшим сроком наблюдения. У 13 пациентов, которым выполняли редукцию ФК, не было повторных операций, и только у одного выявили умеренную аортальную регургитацию. Следовательно, выполнение редукции ФК при его расширении – важный этап процедуры Росса.

Кроме традиционных показателей, характеризующих результаты хирургического лечения порока сердца, важное значение приобретает качество жизни, особенно при лечении молодых физически активных пациентов. В литературе представлено немного работ, посвященных сравнению качества жизни после протезирования аортального клапана механическим протезом и легочным аутографтом. Aicher и соавт. сравнили качество жизни 80 пациентов, перенесших процедуру Росса и протезирование аортального клапана механическим протезом [19]. Для этого использовали специальную анкету из 7 вопросов. Около 50% пациентов после имплантации механического протеза испытывали неудобства от звука работающего клапана, 40% – от частого контроля анализов крови, еще 50% волновались из-за возможности геморрагических осложнений. Пациенты после процедуры Росса меньше беспокоились об этих вопросах. По результатам опросника SF-36 выявлено преимущество процедуры Росса по показателям психического здоровья и жизненной активности.

Результаты исследования Notzold [20] продемонстрировали улучшение качества жизни у пациентов после процедуры Росса по сравнению с больными с механическими протезами по всем аспектам (опросник SF-36). Эти же авторы сравнили качество жизни у трех групп пациентов (по 20 пациентов в каждой): после процедуры Росса, протезирования аортального клапана механическим протезом с применением стандартной антикоагулянтной терапии и с использованием принципа самоконтроля [21]. После про- цедуры Росса качество жизни пациентов было выше, чем после имплантации механического протеза и применения стандартной антикоагулянтной терапии (по 6 параметрам опросника SF-36), но сопоставимо с качеством жизни при использовании методики самоконтроля антикоагулянтной терапии.

В литературе представлено лишь одно сравнение качества жизни после процедуры Росса и Бенталла-Де Боно [22] – ретроспективное исследование с небольшим количеством пациентов (18 в группе процедуры Росса и 20 – Бенталла-Де Боно). После процедуры Росса качество жизни было ниже, чем после операции Бенталла-Де Боно по всем параметрам, а по показателям физического функционирования и жизненной активности различия были статистически значимыми, что противоречит данным предыдущих исследований. Используя SF-36 и Миннесотский опросник, мы выявили, что качество жизни после процедуры Росса выше, чем после операции Бенталла-Де Боно, при этом различия показателей физического функционирования и психического здоровья (SF-36) были статистически значимые.

Заключение

Процедура Росса – безопасная и эффективная методика коррекции пороков аортального клапана с сопутствующим расширением восходящей аорты. В послеоперационном периоде не отмечено значимого увеличения размеров аутографта и аорты в сравнении с данными при выписке. Процедура Росса не сопровождается увеличением летальности и частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с операцией Бенталла-Де Боно. Важным техническим аспектом операции Росса является выполнение редукции ФК аортального клапана диаметром 27 мм и более. При распространении аневризмы на дистальные отделы восходящей аорты во время процедуры Росса необходимо дополнительно выполнять редукцию расширенного участка аорты либо использовать сосудистый протез для замещения аорты. Свобода от клапан-зависимых осложнений после процедуры Росса выше, чем после операции Бенталла-Де Боно. Между группами не выявлено статистически значимой разницы частоты дисфункции аутографта и механического протеза. Процессы послеоперационного ремоделирования также не различаются после процедуры Росса и операции Бенталла-Де Боно. Качество жизни пациентов после процедуры

Росса выше по сравнению с операцией Бенталла-Де Боно.