Управление болезнью с помощью вовлеченности пациента в лечение как инвестирование в человеческий капитал

Актуальность исследования. Термин «человеческий капитал» был предложен в 1961 году Т. Шульцем (Shultz T., 1968). Под «человеческим капиталом» понимается имеющийся у человека запас знаний, способностей, навыков, мотиваций, интеллект, здоровье, качественный производительный труд и качество жизни (Korchagin Y. A., 2005). Инвестициями в него являются образование, накопление профессионального опыта, охрана здоровья, географическая мобильность, поиск информации (Kendrick George, 1976). Когда человек приобретает абонемент в бассейн, посещает спортивные секции, тем самым он инвестирует в здоровье, как неотъемлемую составляющую индивидуального человеческого капитала (Bangalore S.. 2014). Отказ от вредных привычек: алкоголя, табакокурения, соблюдение правил рационального питания, достаточный сон, физические упражнения способствуют сохранению здоровья и повышения стоимости индивидуального человеческого капитала.

Инвестициями в человеческий капитал являются образование, профессиональный опыт. Человек в течение многих лет вкладывает денежные средства и собственное здоровье в приобретении профессии и профессионального опыта. Развитие хронического заболевания существенно снижает стоимость индивидуального человеческого капитала. Больной человек имеет ряд ограничений в связи с болезнью. Его конкурентоспособность как специалиста снижается. Деньги и силы, вложенные в образование, могут оказаться потраченными впустую. Это бывает в случае, когда больной человек не может управлять своей болезнью, держать болезнь под контролем. Внезапные приступы и обострения мешают работе, профессиональной карьере.

Однако, если больной человек умеет управлять своей болезнью, знает причины обострений и принимает своевременные меры для их профилактики, соблюдает назначенную врачом диету, выполняет полезные для него упражнения лечебной физической культуры, знает симптомы обострений болезни и своевременно проводит коррекцию лечения, тем самым контролируя свою болезнь, может оказать себе помощь при приступе, то он умеет управлять своей болезнью (Chowdhury R., 2013). Такой человек имеет меньше ограничений в жизни и профессии (Coleman C.I., 2012). Он может проявлять свои способности и возможности в обществе (Simpson S.H., 2006). Человек живет в обществе, его человеческий капитал применим только в условиях общества (Geest S., 2003).

В этом случае стоимость индивидуального человеческого капитала выше. Следовательно, обучение больных людей управлению болезнью повышает стоимость их индивидуального человеческого капитала.

Актуальным являются разработки программ для больных людей по управлению болезнью.

Целью проведенного исследования явилась разработка программы по управлению больными хронической обструктивной болезнью легких своей болезнью.

Объект и методы. Исследование проводилось на базе пульмонологического кабинета городской поликлиники № 5 города Самары. Больных хронической обструктивной болезнью легких было 82 человека, 40 мужчин (средний возраст 43,8 ± 3,9 лет) и 42 женщины (средний возраст 43,0 ± 3,9 лет). Были использованы клинический опрос, клинический осмотр, лабораторные методы исследования: анализы крови, мочи, мокроты, рентгенологический метод исследования, исследование функции внешнего дыхания, электрокардиограмма сердца. Больным была проведена фибробронхоскопия. У 38 мужчин и 30 женщин фибробронхоскопия была проведена с извлечением жидкости бронхоальвеолярного лаважа для изучения ее клеточного состава с помощью микроскопии центрифугата после предварительного окрашивания по общепринятой методике. 12 практически здоровых добровольца аналогичного возраста (6 мужчин и 6 женщин) были обследованы с помощью фибробронхоскопии с извлечением жидкости бронхоальвеолярного лаважа в качестве контрольной группы.

Полученные данные были статистически обработаны с помощью общепринятых статистических методов.

Полученные результаты. Все обследованные мужчины, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, были злостными курильщиками. Среди женщин курили 8 человек. Количественное соотношение курящих и некурящих больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение курящих и некурящих больных хронической обструктивной болезнью легких

Пол	Общее число	Курящие	Некурящие
Мужчины	40	40	–
Женщины	42	8	34
Итого	82	48	34

Как видно из представленной таблицы, 19 % женщин являлись курильщиками. Средняя длительность заболевания всех больных составила 6,4 ± 1,2 лет.

Клинические характеристики больных были проанализированы и представлены в количественном и процентном соотношении в таблице 2.

Таблица 2

Клинические характеристики обследованных больных хронической обструктивной болезнью легких

Признак	Число больных	Процентное соотношение
Кашель	82	100
Одышка	82	100
Усиление легочного рисунка на RG	82	100
Признаки эмфиземы	51	62
ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца	52	68
Клинические признаки декомпенсации ХЛС	2	2,4
Базисная терапия ипротропиумом бромидом	59	72

Данные представленной таблицы свидетельствуют о том, что основными жалобами были: нарастающая одышка и кашель, сопровождаемый отделением мокроты и свистящими хрипами в груди.

Все наблюдаемые пациенты отмечали постепенное нарастание одышки из года в год. Жалобы на кашель предъявляли все больные. В подавляющем большинстве случаев кашель был продуктивным. Количество и цвет определяемой мокроты изменялся в зависимости от наличия респираторной инфекции. У части больных кашель был сухим.

Из объективных показателей у больных хроническим обструктивным бронхитом преобладали признаки бронхитического синдрома.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки усиление легочного рисунка было выявлено у всех наблюдаемых больных, при этом у 51 больного (62 %) были отмечены признаки эмфиземы легких.

Признаки перегрузки правых отделов сердца на электрокардиограмме были выявлены у 52 больных (68 %), при этом у 2 больных (2,4 %) были отмечены клинические признаки декомпенсации хронического легочного сердца. Воспалительный синдром был выражен умеренно (СОЭ 13,1 ± 1,2 мм /час, лейкоцитов 6,7 ± 1,4 в 1 мкл, фибриноген 3,4 ± 0,2 г/л).

Базисную терапию ипротропиум бромидом проводили 59 человек (72 %). Остальные периодически пользовались различными бронхолитиками.

Показатели функции внешнего дыхания были проанализированы и представлены в виде таблицы 3.

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания обследованных больных

Больные ХОБ	ОФВ – 1	ФЖЕЛ	ПОС
Мужчины	46,3 ± 3,4 %	61,2 ± 2,2 %	53,7 ± 3,8 %
Женщины	48,7 ± 3, 4%	62,4 ± 3,5 %	54, 8 ± 4,5 %

Данные таблицы свидетельствуют о том, что у больных имело место снижение объемных и скоростных показателей. Бронхиальная обструкция и снижение объемных показателей соответствуют второй степени нарушения вентиляции по смешанному типу.

Данные бронхоскопического исследования больных хронической обструкивной болезнью легких представлены в таблице 4.

Таблица 4

Данные бронхоскопического исследования больных хронической обструктивной болезнью легких

Признак	Процент больных
Хронический диффузный субатрофический эндобронхит	94 %
Густой, вязкий секрет в просвете бронхов	93 %
Локальный катаральный эндобронхит 0–1 степени интенсивности воспаления	89 %
Трахеобронхиальная дискинезия 1 степени	92

Данные свидетельствуют о том, что бронхоскопическая картина и данные гистологической верификации соответствуют диагнозу «хроническая обструктивная болезнь легких».

При бронхоскопии у 93 % больных в просвете бронхов выявлен густой, вязкий секрет. У 94 % больных были обнаружены признаки хронического диффузного субатрофического эндобронхита, который проявлялся неравномерным истончением слизистых оболочек, сглаженностью складчатости слизистых оболочек, подчеркнутым хрящевым контуром, смазанно-стью сосудистого рисунка, уменьшением рядов эпителия. В 89 % был отмечен локальный слизисто-гнойный эндобронхит 0-1 степени интенсивности воспаления. Он проявлялся гиперемией, отечностью слизистой оболочки, незначительной сглаженностью хрящевого контура, смазанностью сосудистого рисунка, истончением сегментарных шпор, их малоподвижностью, повышенной кровоточивостью, расширением кровеносных и лимфатических сосудов в подслизистом слое, наличием секрета слизисто–гнойного характера. В 92 % случаев имела место трахеобронхиальная дискинезия 1 степени, которая проявлялась экспираторным сужением просветов трахеи и крупных бронхов. В 88 % в препаратах выявляли катаральногнойный эндобронхит с макрофагальной реакцией.

При микроскопии центрифугата жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хронической обструктивной болезнью легких было обнаружено: нейтрофилы у мужчин 50,3 ± 2,0, нейтрофилы у женщин - 55,0 ± 3,5, альвеолярные макрофаги у мужчин 12,3 ± 3,1, у женщин - 17,4 ± 1,7, лимфоциты у мужчин 13,5 ± 1,2, у женщин - 20,0 ± 1,0, эозинофилы у мужчин - 0,6 ± 0,04, у женщин - 0,6 ± 0,02, бронхиальные клетки у мужчин - 12,0 ± 1,0, у женщин - 11,5 ± 1,2, 12,0 ± 1,1.

У мужчин и женщин в цитограмме жидкости бронхоальвеолярного лаважа было отмечено статистически достоверное повышение показателей нейтрофилов по сравнению с лицами контрольной группы (соответственно Т = 20,0 и Т = 13,0), а также понижение показателя альвеолярных макрофагов по сравнению с лицами контрольной группы (соответственно

Т = 11,0 и Т = 10,4). В этой группе больных было отмечено, по сравнению с контрольной группой, повышение уровня лимфоцитов (соответственно Т = 2,6 и Т = 2,8) и бронхиальных клеток (соответственно Т = 10,2 и Т = 9,1). Высокий индекс нейтрофилов свидетельствует о гнойном характере мокроты.

Таким образом, все полученные данные свидетельствуют о диагнозе «хроническая обструктивная болезнь легких». Базисную терапию ипротропиум бромидом проводили 59 человек (72 %). Остальные периодически пользовались различными бронхолитиками.

Основными жалобами обследованных больных были: нарастающая одышка и кашель, сопровождаемый отделением мокроты и свистящими хрипами в груди. Эти симптомы нарастали и усиливались. У части больных были выявлены на электрокардиограмме признаки перегрузки правых отделов сердца – у 52 больных (68 %), при этом у 2 больных (2,4 %) были отмечены клинические признаки декомпенсации хронического легочного сердца. Выявленные данные свидетельствуют о том, что дисциплина лечения у обследованных больных была низкая. Они не выполняли назначений врача, пропускали время приема лекарства. Больные не контролировали свою болезнь. Они не могли управлять симптомами и обострениями. Они не управляли своим заболеванием. Это существенно снижает стоимость их индивидуального человеческого капитала. Они имеют ограничения в связи с болезнью, и с ними приходится считаться при исполнении профессиональных обязанностей и в обычной жизни.

А управление болезнью, контроль за симптомами, обострениями, своевременная коррекция лечения, самопомощь при сильной одышке может помочь приблизить образ жизни к жизни здоровых людей, лучше исполнять профессиональные обязанности. Человек с постоянным кашлем, нарастающей одышкой вынужден ограничивать свои привычки, стремления, намерения, снижать цели. Он может чувствовать себя ущербным в связи с этими ограничениями. Данные ограничения могут существенно понизить его самооценку, самовосприятие. Деньги и силы, вложенные в образование и профессиональный рост, пропадают. Стоимость его индивидуального человеческого капитала снижается.

Между тем, управление болезнью может повысить стоимость индивидуального человеческого капитала. Для этого больной человек должен хорошо осознавать цели контроля над болезнью, цели лечения и выполнения всех рекомендаций и назначений врача. Он должен принимать активное участие в процессе лечения. Не пассивно принимать лекарство, а быть партнером врача в процессе лечения. Он должен быть вовлечен в процесс лечения.

Вовлеченность в процесс – это физическое, эмоциональное и интеллектуальное состояние, которое мотивирует выполнять определенные действия как можно лучше (Mendelevich V. D., 2008). Для того чтобы сформировать вовлеченность больных в процесс лечения, нужно сделать так, чтобы больные понимали, что им необходимо выполнять для лечения, они должны изменить свое поведение и привычки в соответствии с рекомендациями врача, у них должен существовать внутренний настрой на эти изменения. Все действия и рекомендации врача должны выполняться на положительных эмоциях. Процесс лечения должен сопровождаться положительными эмоциями.

Больной человек должен получить объем необходимой информации, освоить некоторые навыки для самоконтроля и изменить некоторые привычки в жизни, несовместимые с заболеванием.

Вовлеченный в лечение пациент осознанно выполняет врачебные рекомендации, осознанно выполняет действия по контролю за заболеванием, осознанно изменяет свои привычки. Вовлеченность в лечение актуальна не только для больных хронической обструктивной болезнью легких. Больные артериальной гипертензией должны правильно контролировать уровень артериального давлении, уметь действовать при гипертоническом кризе. Больные сахарным диабетом должны контролировать уровень глюкозы в крови. Вовлеченность в лечение означает то, что больной выполняет нужные действия осознанно и разумно, имеет нужную информацию, имеет сильную мотивацию и осознанно меняет свое привычное поведение. При этом он испытывает позитивные эмоции от выполнения рекомендаций врача и самоконтроля за болезнью.

Больному нужно дать объем необходимой информации по болезни, обучить его практическим навыкам, создать сильную мотивацию на выполнение этих действий, изменить привычный стереотип его поведения и подкрепить эти действия положительными эмоциями.

Поэтому одно занятие включает объем информации, обучение практическому навыку, создание мотивации на его выполнение, коррекцию поведения, эмоциональное подкрепление.

Вся комплексная программа вовлеченности в лечение разбита на учебные единицы. Одна учебная единица – это один навык. При каждом визите к врачу отрабатывается конкретный навык.

В целом одна учебная единица – один навык требует около 12–15 минут. При каждом визите к врачу осваивается одна учебная единица. Поэтому информация по занятиям хранится в отдельных папках. Каждое занятие пронумеровано и обозначено по тематике. Существует план каждого занятия, конспект каждого занятия, перечень иллюстраций. По каждому занятию разработаны контрольные вопросы.

В карточке делается запись о проведенном занятии, достаточно указать номер занятия.

Учебные единицы были следующие.

Информационный блок основного этапа программы медико-психологической реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом включает обсуждение следующей тематики:

• 1.    Самопомощь при приступе удушья (навык пользования ингалятором).

• 2.    Пикфлоуметрия (навык пользования пикфлоуметром).

• 3.    Анализ кривой пиковой объемной скорости (навык выявления коррекции лечения).

• 4.    Лечебная физическая культура (навык выполнения дренажных упражнений). Дренажные упражнения, звуковая гимнастика, дозированная хотьба. Вибромассаж, самомассаж грудной клетки.

• 5.    Образ жизни больного (коррекция занятий спортом, прекращение курения). Помощь и рекомендации врача для прекращения курения. Индивидуальные программы закаливания. Улучшение условий жилья. Рацион, кулинарная обработка продуктов. Рекомендуемое меню. Коррекция питания.

Важно, чтобы информация касалась конкретного человека, не была абстрактной. Врач дает четкие указания с учетом особенностей труда, проживания данного человека. В зависи- 168

мости от объема выделяемой мокроты врач может порекомендовать отвары лечебных трав для лучшего дренажа мокроты, щелочно-масляные ингаляции в домашних условиях. Могут быть и другие рекомендации, в зависимости от особенностей течения заболевания.

Информация касается конкретного навыка, который отрабатывается при освоении учебной единицы. Информация тщательно отобрана, структурирована, логично представлена. Есть много красочных иллюстраций-рисунков, схем, графиков, диаграмм. Информационный блок не более 6–7 минут. В конце информационного блока важно задать несколько контрольных вопросов для проверки полученных знаний. Для более тщательного изучения материалы следует давать домой вместе с контрольными вопросами для самопроверки.

После информирования врач медленно демонстрирует навык, с комментариями, разъяснениями (например, пользование ингалятором, выполнение упражнений для выведения мокроты). Обязательно представляются критерии правильного выполнения. Это необходимо, чтобы больной человек знал, к чему ему нужно стремиться при выполнении. Это занимает по времени 1–2 минуты. Потом сам больной человек начинает осваивать данный навык под контролем и постоянным наблюдением врача. Врач при этом поддерживает, хвалит, поощряет, одобряет (эмоциональное подкрепление). Одновременно врач создает мотивацию на тщательное выполнение навыка дома самостоятельно, представляет привлекательное будущее при освоении этого навыка – путешествие, смена работы, возможность жениться (в зависимости от потребностей данного человека, которые врач выявил при первоначальной беседе). Если у пациента не получается данный навык, то нельзя его ругать, критиковать, тем самым вызывать отрицательные эмоции. Врачу следует перевести ответственность на неправильное выполнение на себя. Сказать «Я вам быстро показал, недостаточно разъяснил». И начать все сначала. Отработка навыка занимает около 7–8 минут.

Потом больной человек отвечает на контрольные вопросы по теме занятия. Они касаются как техники выполнения навыка, так и информации по нему. Это итоговый контроль всего занятия. Если больной человек не отвечает на большую часть вопросов или ошибается в технике выполнения навыка, то занятие следует повторить. При следующем визите к врачу.

Разработанная программа вовлеченности больных хронической обструктивной болезнью легких для управления болезнью была апробирована на группе больных из 114 человека: 64 женщины и 50 мужчин. Больные обучались управлению болезнью на базе пульмонологического кабинета городской поликлиники № 5 города Самары. Выборка была сплошной. Отбор был по диагнозу.

Для оценки эффективности разработанной комплексной программы вовлеченности больных в лечение были обследованы группы больных мужчин и женщин, которые получали аналогичный курс стандартной, регламентированной терапии.

В таблице 5 представлена динамика некоторых клинических показателей и показателей цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких на фоне стандартной терапии с применением программы вовлеченности в лечение и без применения программы вовлеченности в лечение.

Как показывают результаты представленной таблицы, число дневных и ночных симптомов уменьшилось у всех мужчин, которые прошли курс стандартной терапии. У мужчин обеих групп достоверно понизилось количество нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, и повысилось количество альвеолярных макрофагов. Однако у мужчин, у которых была сформирована вовлеченность в лечение, число дневных и ночных симптомов уменьшилось более значительно. Они стали достоверно меньше использовать бронхолитики.

Уменьшение количества бронхолитиков свидетельствует о том, что мужчины, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, научились управлять своей болезнью.

Таблица 5

Сравнение клинических показателей у мужчин при базисной терапии с применением программы вовлеченности в лечение и без применения программы вовлеченности в лечение

Показатели	До начала базисной терапи n = 48	После базисной терапии с применением программы n = 20	После базисной терапии без применения программы n = 28
Дневные симптомы	5,6 ± 0,8	3,6 ± 0,3 (T = 2,3)	4,6 ± 0,5 (T = 1,7)* (T = 1,1)
Ночные симптомы	5,8 ± 0,3	3,1 ± 0,4 (T = 5,4)	3,8 ± 0,2 (T = 1,6)* (T = 5,0)
в - агонисты	6,4 ± 1,5	4,2 ± 0,4 (T = 1,4)	4,9 ± 0,5 (T = 1,1)* (T = 0,9)
ОФВ-1	55,4 ± 4,7	60,5 ± 6,7	60,2 ± 5,8
Нейтрофилы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	68,7 ± 5,8	32,8 ± 4,7 (T = 4,7)	40,3 ± 3,4 (T = 2,7)
Альвеолярные макрофаги в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	8,0 ± 2,4	45,0 ± 3,4 (T = 8,8)	47,2 ± 4,2 (T = 8,1)
Лимфоциты в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	14,0 ± 2,4	12,1 ± 2,0	12,6 ± 3,1
Бронхиальные клетки в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	9,0 ± 3,1	10,0 ± 3,1	9,6 ± 3,2

Примечание: T* - сравнение двух групп после лечения; Т - сравнение данной группы с исходными данными.

В таблице 6 представлена динамика некоторых клинических показателей и показателей цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа у женщин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, на фоне стандартной терапии с применением и без применения разработанной программы вовлеченности в лечение.

Как показывают результаты представленной таблицы, число дневных и ночных симптомов, количество используемых бронхолитиков уменьшилось у всех женщин, которые прошли курс стандартной терапии. После окончания курса лечения у женщин обеих групп достоверно понизилось количество нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, и повысилось количество альвеолярных макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Но с формированием вовлеченности в лечение число дневных и ночных симптомов у женщин уменьшилось более значительно. Женщины стали достоверно меньше использовать бронхолитики. Уменьшение количества бронхолитиков свидетельствует о том, что женщины, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, научились управлять своей болезнью.

Целью формирования вовлеченности пациентов в лечение было управление болезнью. После формирования вовлеченности в лечение и мужчины, и женщины, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, стали управлять своей болезнью.

Таблица 6

Сравнение клинических показателей у женщин при базисной терапии с применением программы вовлеченности в лечение и без применения программы вовлеченности в лечение

Показатели	До начала базисной терапи n = 35	После базисной терапии с применением программы n = 17	После базисной терапии без применения программы n = 18
Дневные симптомы	4,4 ± 0,1	2,9 ± 0,2 (T = 6,8)	3,5 ± 0,3 (T = 1,7)* (T = 3,0)
Ночные симптомы	3,3 ± 0,2	2,3 ± 0,2 (T = 3,6)	2,9 ± 0,3 (T = 1,7)* (T = 0,9)
в - агонисты	4,2 ± 0,4	3,1 ± 0,2 (T = 2,3)	3,8 ± 0,4 (T = 1,6)* (T = 0,9)
ОФВ-1	59,5 ± 5,7	64,8 ± 5,8	60,2 ± 5,3
Нейтрофилы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	66,8 ± 5,4	28,3 ± 4,5 (T = 5,4)	30,3 ± 3,1 (T = 5,2)
Альвеолярные макрофаги в жидкости бронхоальвеоляр ного лаважа	11,0 ± 2,4	51,0 ± 5,6 (T = 6,5)	45,1 ± 5,2 (T = 5,6)
Лимфоциты в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	15,3 ± 2,9	12,0 ± 2,6	15,4 ± 2,1
Бронхиальные клетки в жидкости бронхоальвеолярного лаважа	11,0 ± 2,4	12,0 ± 2,3	10,0 ± 2,1

Примечание: T* - сравнение двух групп после лечения; Т - сравнение данной группы с исходными данными.

Обсуждение результатов. Программа формирования вовлеченности пациентов в лечение состоит из трех компонентов. Первый компонент - когнитивный. Воздействие на когнитивный компонент представляет целенаправленное информирование. Больной должен представлять схематично патогенез развития болезни, знать факторы, провоцирующие обострение, направления терапии и способы контроля за течением заболевания.

Воздействие на мотивационно-поведенческий компонент заключается в том, что больному создается мотивация на контроль заболевания и улучшение самочувствия. У больного человека есть стремления и желания, которые не реализованы в связи с болезнью. Это и есть мишени для целенаправленной мотивации.

Врач может разъяснить, что контроль за течением болезни может существенно расширить горизонты жизни, повысить активность, изменить привычный образ жизни, выйти из плена болезни, снять ограничения в жизни. Врачу необходимо выявить потребность данного человека, и исходя из этой потребности, создать мотивацию на лечение. Мотивация основывается на реальной потребности конкретного пациента. Эта потребность должна быть актуальна именно для него. Например, у некоторых мужчин мотивацией на соблюдение всех назначений было повышение сексуальной активности. У некоторых женщин мотивацией была возможность поехать в другую страну. Некоторым пожилым людям была важна возможность посещать театр, филармонию. Если мотивация выбрана правильно для данного человека, то он станет придерживаться рекомендаций врача и следовать его назначениям.

Воздействие на эмоциональный компонент заключается в доброжелательной обстановке, в поддержке и одобрении больного человека во время воздействия на информационный и мотивационный компоненты.

При формировании вовлеченности в лечение врач должен давать положительные эмоции, ободрять, поддерживать больного человека. Он положительными эмоциями подкрепляет правильные действия больного, хвалит за правильные действия, отмечает малейшие успехи. Он повышает самооценку больного. Он комплиментарно отмечает успехи в лечении. Он показывает новые возможности в жизни, которые появляются с контролем за болезнью. Больной человек начинает уважать себя при контроле симптомов, при расширении возможностей. К сожалению, не всегда члены семьи и руководители на работе положительно отмечают успехи людей. Чаще выявляют недочеты и критикуют. Поэтому похвала врача за правильные действия вносит приятное разнообразие в жизнь.

Для того чтобы слышать приятные слова, получать не критику и ругань, а похвалу и одобрение, следует точно выполнять все назначения врача.

Разберем это с точки зрения психофизиологии. В основу положен условный рефлекс, описанный И.П. Павловым (Human physiology, 1996). На конкретный раздражитель (стимул) появляется определенное поведение (реакция). Она сопровождается эмоциями. При многократном повторении это поведение закрепляется. Достаточно включить данный стимул, и развивается конкретная реакция. Она может быть спрогнозирована. И каждый раз данное действие сопровождается определенными эмоциями. Как можно в будущем добиться этих действий? Повторить конкретный стимул, и на него разовьется конкретная реакция. Она будет сопровождаться теми эмоциями, которыми данная реакция сопровождалась ранее. Выполнишь определенное действие правильно – получишь похвалу и одобрение. С помощью положительных эмоций ставится «якорь» на правильные действия, необходимые в конкретной ситуации – например, пользование ингалятором, измерение пиковой объемной скорости. С помощью похвалы и одобрения врач закрепил правильный действия пациента для конкретной ситуации.

Поэтому во время обучения положительные эмоции должны быть достаточно яркими, приятными для человека (V. V. Rozhnov, 1979). Важны интонации врача. Он должен говорить четко, внятно. Не делать больших пауз, и не говорить чрезмерно быстро. У него должны быть богатые интонации. По его интонациям должно быть легко понять, что он сопереживает больному человеку, сочувствует ему, стремится помочь ему и облегчить жизнь. Он дает возможность пациенту задавать вопросы, не перебивает его. Доброжелателен. Спокоен. Излучает позитивизм и уверенность. Жесты мягкие и плавные. Он открыт для вопросов больного человека. Помимо информации, важны модуляции, тембр, громкость голоса врача. Важно при контакте соблюдать дистанцию. Не вторгаться в личное пространство пациента, не садиться к нему слишком близко, не говорить слишком громко или тихо. Не делать резкие жесты. Не пользоваться резко пахнущими или раздражающими духами. Не нужно показывать дефицит времени при визите, торопить пациента с вопросами.

Хроническая обструктивная болезнь легких – это хроническое заболевание с длительным течением. Больные неоднократно проходили курсы лечения. Они обмениваются опытом лечения с другими больными, обсуждают симптомы. При обсуждении больные передают друг другу не только искаженную информацию, но и собственный негативный опыт лечения, делятся страхами, передают негативные эмоции. Это взрослые люди. Они имеют определенный жизненный опыт и опыт лечения.

Необходимо четко формулировать перед больным человеком цели обучения, и он должен их хорошо осознавать. Ему не следует предоставлять абстрактные знания. Ему нужно предоставлять конкретную информацию, с учетом течения его болезни и его состояния. Взрослые люди не всегда хорошо запоминают информацию, быстро схватывают ее. Им следует предоставлять возможность изучать ее дома, самостоятельно, без регламента времени. Полезно разрабатывать контрольные вопросы. Они помогают ориентироваться в степени освоения материала.

Результаты показали, что у мужчин, которые прошли курс стандартной терапии, достоверно снизилось количество дневных приступов и симптомов. При этом выявлена статистически достоверная разница между группами мужчин (T = 1,7)*, которые проходили обучение (T = 2,3), и которые не проходили (T = 1,1).

Количество ночных приступов уменьшилось у всех мужчин, которые проходили курс терапии, как у тех, которые проходили обучение (T = 5,4), так и у тех, которые не проходили (T = 5,0). При этом существует достоверная разница в показателях групп (T = 1,6)*. У тех мужчин, у которых сформирована вовлеченность в лечение, количество ночных приступов стало достоверно ниже.

Вовлеченность в лечение у мужчин достоверно снижает проявления заболевания в виде дневных и ночных симптомов.

Количество использованных бронходилататоров снизилось в обеих группах мужчин (T = 1,4) и (T = 0,9). Выявлено статистически достоверное различие между группами (T = 1,6).

Прирост FEV-1 не показал статистически значимых значений.

Нейтрофилы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа снизились в обеих группах (T = 4,7) и (T = 2,7). Но различия между группами нет. Альвеолярные макрофаги и лимфоциты в жидкости бронхоальвеолярного лаважа снизились в обеих группах. Различие недостоверно. Бронхиальные клетки в жидкости бронхоальвеолярного лаважа повысились. Различие недостоверно.

Таким образом, формирование вовлеченности в лечение у мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, снижает число дневных и ночных симптомов и количество используемых бронхолитиков. Это свидетельствует об управлении болезнью. Мужчины после формирования вовлеченности в лечение умеют контролировать симптомы своей болезни, управлять ей.

У женщин количество дневных приступов уменьшилось (T = 6,8) и (T = 3,0). Различие между группами статистически достоверно (T = 1,7).

Количество ночных приступов после курса лечения снизилось в обеих группах женщин (T = 3,6), и (T = 0,9). Различие между группами статистически достоверно (T = 1,7).

Количество ингаляций бронходилататора снизилось у женщин (T = 2,3) и (T = 0,9). Различие между группами статистически достоверно (T = 1,6).

Прирост FEV-1 не показал статистически значимых значений.

Нейтрофилы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа снизились в обеих группах (T = 5,4) и (T = 5,2). Но различий между группами нет. Альвеолярные макрофаги в жидкости бронхоальвеолярного лаважа снизились в обеих группах (T = 6,5) и (T = 5,6). Различие недостоверно. Количество лимфоцитов и бронхиальных клеток в жидкости бронхоальвеолярного лаважа существенно не изменилось.

Таким образом, формирование вовлеченности в лечение у женщин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, снижает число дневных и ночных симптомов и ко- личество используемых бронхолитиков. Это свидетельствует об управлении болезнью. Женщины после формирования вовлеченности в лечение умеют контролировать симптомы своей болезни, управлять ей.

Выводы:

• 1.    На основании обследования 82 больных хронической обструктивной болезнью легких была разработана программа вовлеченности в лечение.

• 2.    Программа воздействует на когнитивную, мотивационно- поведенческую и эмоциональную сферу. Разработанная программа была апробирована на 114 больных хронической обструктивной болезнью легких.

• 3.    После формирования вовлеченности в лечение объективные клинические показатели достоверно улучшились в группе больных, у которых была сформирована вовлеченность в лечение.

• 4.    Уменьшение количества дневных и ночных приступов, снижение количества бронхолитиков свидетельствует о способности больных управлять своей болезнью.

• 5.    Умение больных управлять своей болезнью является инвестированием в их человеческий капитал.