Управление результатами деятельности кардиологического стационара при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом

Неблагоприятная медико-демографическая ситуация в Российской Федерации, связанная с высокой смертностью и потерями трудового потенциала вследствие болезней системы кровообращения (БСК), послужила причиной для усиления на государственном уровне комплекса мер по совершенствованию медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС). Минздравсоцразвития России утвержден порядок оказания плановой и неотложной медицинской помощи кардиологического профиля [3], в котором четко регламентирован путь пациента и объемы медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах. В Кемерово в течение 20 лет успешно функционирует инновационная модель оказания специализированной помощи при БСК [1]. В основу ее функционирования положены принципы организации многоэтапной стационарной помощи пациентам с ОКС.

Цель: оценить результативность новых форм организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Материал и методы

Объектом исследования стала деятельность медицинских служб Кемерово по оказанию помощи пациентам с ОКС. База исследования – Кузбасский кардиологический центр (ККЦ), который представляет собой объединение организаций с разной формой собственности: муниципальное учреждение здравоохранения Кемеровский кардиологический диспансер (ККД) с амбулаторными приемами кардиологов, круглосуточными койками и кардиологическим санаторием, НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН с клиникой, оказывающей кардиохирургическую помощь.

Сбор информации осуществлен ретроспективно. Проведен анализ историй болезней пациентов с ОКС, госпитализированных в ККД за период 2005–2009 гг., использованы официальные статистические данные (формы №30, 14, 12).

Оценка результатов проводилась по следующим показателям:

– уровень госпитализированных от направленных скорой медицинской помощью (СМП);

– доля пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), пролеченных ККД, среди всех стационаров города;

– доля больных с ИМ, которым выполнена реперфузионная терапия;

– среднее время проведения реперфузионной терапии от момента поступления в стационар;

– уровень госпитальной летальности.

Статистическая обработка результатов осуществлялась стандартным лицензионным пакетом STATISTICA 6.0. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с применением критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. При сравнении нормально распределенных количественных данных рассчитывались среднее значение, стандартное отклонение, t-критерий Стьюдента. Критическое значение уровня значимости (p) принималось равным 95%.

Результаты и обсуждение

Всего в городе Кемерово с полумилионным населением в 2009 г. функционировали 254 кардиологические койки, 209 из которых (82%) сосредоточены на базе ККД. В городе все пациенты с ОКС высокого и промежуточного риска госпитализируются в ККД. Клиника НИИ выполняет чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) для пациентов с ОКС, госпитализированных в ККД, в круглосуточном режиме.

До 2005 г. в Кемерово основным методом реперфузии при ОКС с подъемом сегмента ST была тромболитическая терапия. Эндоваскулярные вмешательства выполнялись в отсроченном порядке. Организационная схема оказания помощи больным с ОКС предполагала госпитализацию пациентов в блок интенсивной терапии (БИТ) инфарктного отделения ККД.

В настоящее время в Кемерово хорошо развита сеть транспортных магистралей, что позволяет оказывать специализированную медицинскую помощь при ОКС на самых ранних этапах заболевания. Среднее время ожидания выполнения вызова СМП составляет 21,2 + 9,6 минут, время доставки в кардиологический центр из любой точки города не более 20 минут. Поэтому преимущество эндоваскулярных вмешательств перед тромболитической терапией при выборе метода реперфузии при ИМ очевидно, что соответствует рекомендациям Всероссийского и Европейского научных обществ кардиологов и данным международных исследований [4, 7, 8].

Внедрение таких схем организации помощи больным с ОКС, а также новых методов диагностики и лечения потребовали пересмотра структуры стационара ККД с формированием новых подразделений и отработки механизмов их взаимодействия.

Увеличение объема первичных ЧКВ потребовало увеличения числа коек БИТ. Однако было решено создать в ККД самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и приемное отделение. Последнее обеспечивало координацию действий СМП и ККД. В результате к 2007 г. в городе и в ККД сформировалась система четкого этапного движения пациентов с ОКС (рис. 1).

В приемном отделении развернуты: экспресс-лаборатория, кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики, мультиспиральной компьютерной томографии, БИТ. Все подразделения работают в круглосуточном режиме. Врачами-реаниматологами БИТ проводятся мониторинг основных параметров гемодинамики и интенсивная терапия, включая внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Это обеспечивает адекватную диагностику и лечение ОКС в максимально короткие сроки на этапе приемного отделения.

Учитывая опыт работы ККД, в Кемеровской области с 2007 г. действует региональный стандарт диагностики ОКС, что позволяет уточнить его форму, определить показания и исключить противопоказания к ЧКВ.

Пациенты с подтвержденным ОКС подлежат медицинской сортировке на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии в зависимости от степени риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и срочности выполнения ЧКВ. Сортировка опреде-

Рис. 1. Схема взаимодействия СМП и структурных подразделений ККЦ ляет объем медицинской помощи на этапах.

Алгоритм взаимодействия приемного отделения стационара и врачей бригад СМП включает:

– выявление у пациента ОКС;

– выделение группы пациентов с ОКС высокого риска – пациентов с ОКС с подъемом ST на электрокардиограмме;

– определение показаний для экстренного ЧКВ.

При отсутствии противопоказаний для ЧКВ:

– информирование пациента о необходимости проведения ЧКВ и получение устного согласия на вмешательство;

– оказание соответствующей медицинской помощи, включая применение клопидогреля в нагрузочной дозе;

– информирование приемного отделения кардиологического стационара (ККД) о предстоящей доставке пациента и получение согласия на госпитализацию;

– транспортировка в специализированный центр;

– заполнение учетно-отчетной медицинской документации;

– передача пациента врачу-кардиологу приемного отделения.

Врач приемного отделения выполняет функцию врача-координатора действий госпитальных служб, оказывающих помощь при ОКС. В его задачи входит: прием сообщения о транспортировке пациента с ОКС, концентрация специалистов диагностических служб стационара в приемном отделении, оповещение ОРИТ, подготовка рентгенэндоваскулярной лаборатории, подтверждение показаний для ЧКВ и совместно с врачом-рентгенхирур-гом определение объема эндоваскулярного вмешательства.

Врачом СМП заполняется форма “Сопроводительного листа для больных с ОКС”, заменившая форму медицинской документации № 114 У (рис. 2).

Порядок взаимодействия врача приемного покоя ККД и врача СМП утвержден совместным приказом МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер и МУЗ Городская клиническая станция скорой медицинской помощи. Информационный обмен на этапах осуществляется через отдельную телефонную линию между диспетчерскими отделами станции СМП и приемным отделением стационара.

При отсутствии убедительных данных за ОКС пациент направляется на амбулаторный этап в территориальную поликлинику или дневной стационар (ДС) при ККД. В ДС подготавливают пациентов к проведению сложных диагностических исследований (например, ангиографии), проводят комплексную диагностику сердечно-сосудистых заболеваний, подбирают терапию пациентам с впервые установленным диагнозом, проводят лечение и реабилитацию пациентов, не имеющих показаний для госпитализации в круглосуточный стационар. ДС использует все ресурсы ККЦ, в том числе специальные лечебнодиагностические и реабилитационные программы по артериальной гипертензии, нарушениям ритма сердца, комплексной диагностике БСК. Деятельность ДС осуществляется по хозрасчетному принципу.

Дифференциальная диагностика в условиях приемного отделения стационара повышает результативность использования круглосуточной кардиологической койки. Так, из 7955 пациентов, направленных в ККД в 2009 г., госпитализировано 5801 (72,9%). Не потребовалась госпитализация в стационар 12% пациентов с подозрением на ИМ и 30% с предварительным диагнозом “нестабильная стенокардия”. Таким образом, более двух тысяч пациентов после исключения ОКС на этапе приемного отделения ежегодно направляются на амбулаторный этап.

В 2009 г. в ДС было направлено 130 пациентов. Для верификации ишемической болезни сердца (ИБС) коронарография проведена у 18 из 33 (54,5%). При этом 27,3% пациентов ИБС была исключена. В структуре пролеченных пациентов лидирует декомпенсация гипертонической болезни (49,4%), далее следуют стабильные формы ИБС (24,2%), нарушения ритма сердца (10,2%) и прочие кардиологические диагнозы (16,2%). Среднее пребывание в ДС составило 7,2±1,9 дней при средней длительности пребывания в круглосуточном стационаре ККД – 14,7±6,2 дней.

Применение ресурсосберегающих технологий (днев-

Замечания этапа СМИ:

АД= чсс= чд=

Оказанная помощь :

Ацетилсалициловая кислота  мг

Клопидо1рель мг

Гепарин ЕД

НМГ

БАБ ..................... " ____

Нитраты: ______________________________________

Обезболивание _______________________________

Другие препараты

Манипуляции:

Катетеризация вены
ИВЛ
Дефибрилляция

Рис. 2. Сопроводительный лист пациента с ОКС ного стационара) в работе круглосуточного специализированного стационара способствует его эффективной работе, расширяет доступность специализированной медицинской помощи населению. Кроме того, лечение в условиях дневного стационара исключает негативное влияние госпитализации (“синдром госпитализма”), что приводит к более быстрому возвращению к трудовой деятельности. Кроме того, это позволяет сократить затраты при оказании стационарной помощи [2, 5, 6].

Об эффективности управления медицинской помощью при ОКС в Кемерово свидетельствует тот факт, что 90% пациентов с ИМ получают ее в ККД. За период 2005– 2009 гг. доля больных с ИМ, госпитализированных в первые 6 часов, возросла в 2,6 раза (с 27 до 71%). В результате расширились возможности к реперфузионной терапии у пациентов с ОКС высокого риска. Число экстренных ЧКВ увеличилось в десятки раз (с 30 до 612 в год). В 2009 г. доля пациентов с ИМ, подвергнутых ЧКВ, составила 57,4%. За счет четкого взаимодейстия всех служб догоспитального этапа и ККД в 2,7 раза сократился временной период от поступления в стационар до проведения ЧКВ (с 95±28 до 35±16 минут).

В результате внедрения такой системы организации улучшились показатели качества медицинской помощи кардиологического стационара. Так, снизились уровни госпитальной летальности в группе пациентов до 70 лет с ИМ в 1,7 раза (с 11,4 до 6,6%, р<0,05), при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком в 1,4 раза (с 95 до 65%, р<0,05).

Заключение

Эффективное управление результатами деятельности кардиологического стационара определяется четкой работой СМП, ее взаимодействием с госпитальной службой на основе достоверного информационного обмена. Организационная структура стационара должна учитывать приоритеты современных подходов в лечении ОКС, обес- печивать преемственность и качество, рациональное использование собственных ресурсов.