Управление запасами интраокулярных линз в условиях геополитической нестабильности
Автор: Светозарский С.Н., Андреев А.Н., Абаева О.П., Романов С.В.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения
Статья в выпуске: 4 т.20, 2024 года.
Бесплатный доступ
Цель: разработка и научное обоснование целесообразности применения бережливой системы управления запасами интраокулярных линз (ИОЛ) в условиях геополитической нестабильности. Материал и методы. Исследование состояло из этапов анализа распределения оптической силы ИОЛ, создания математической модели потребности учреждения в ИОЛ, внедрения разработанной системы и оценки ее эффективности в условиях геополитической нестабильности в период с января 2022 по декабрь 2023 г.
Управление запасами медицинских изделий, интраокулярные линзы, катаракта, логистика
Короткий адрес: https://sciup.org/149148660
IDR: 149148660 | DOI: 10.15275/ssmj499
Текст научной статьи Управление запасами интраокулярных линз в условиях геополитической нестабильности
EDN: XQLDDH
1 Введение. Согласно Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации, утвержденной указом Президента России №145 от 28 февраля 2024 г., первым из числа больших вызовов для российского общества, государства и науки является «трансформация миропорядка, сопровождающаяся перестройкой глобальных <…> логистических и производственных систем, ростом геополитической и экономической нестабильности». Подобные трансформации оказывают влияние на решение всех ключевых задач, включая переход к «профилактической медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровьесбережения», названный приоритетом научно-технологического развития страны на ближайшее десятилетие. Современная медицинская организация требует функционирования среды с предсказуемым и устойчивым логистическим и производственным циклом, соответствующим нуждам пациентов [1]. Создание подобной среды включает тщательное определение потребностей в снабжении и оборудовании, а также анализ затрат и возможностей роста доходов. Модели прогнозирования и современные цифровые инструменты управления цепочками поставок в значительной степени помогают руководителю удовлетворять текущие потребности и поддерживать клинически компетентную и финансово стабильную работу подразделений [2].
По данным отчета о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2022 г., профиль «офтальмология» являлся самым востребованным в структуре базовой программы ОМС, по которому было оказано 256 тыс. случаев медицинской помощи на сумму 16 млрд р. [3,4]. Деятельность офтальмологических отделений хирургического профиля отличается высокой оперативной активностью, основную долю которой составляют вмешательства по поводу катаракты. Количество выполняемых в России операций фако-эмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) оценивается порядка 400 тыс. случаев в год [5]. В США расходы на лечение пациентов с катарактой составляют 1,8% от общей суммы расходов страховых организаций, при этом 86% затрат приходится на оплату услуг лечебного учреждения, расходных материалов, лекарственных средств и обследований [6].
Значительная потребность в лечении пациентов с катарактой определяет актуальность непрерывного совершенствования организационных технологий, включая своевременное пополнение запаса изделий медицинского назначения (ИМН), в том числе ИОЛ [7, 8]. Современные тенденции, включающие уменьшение сроков лечения в стационаре вплоть до перехода к амбулаторной хирургии, высокие ожидания пациентов по достижению целевых показателей остроты зрения и клинической рефракции после операции, увеличение напряженности труда вследствие роста темпов оказания помощи, диктуют необходимость развития автоматизированных систем управления закупками и хранением ИМН, включая применение бережливых технологий инвентаризации запасов ИОЛ [9]. В то же время в работе руководителей офтальмологических отделений подобные задачи нередко отходит на второй план до тех пор, пока необходимая для операции ИОЛ не оказывается
недоступной. Управление запасами становится все более сложным в условиях меняющегося ассортимента производителей и моделей ИОЛ, а также в связи изменениями логистических коридоров. Геополитическая нестабильность создает риски увеличения сроков поставки новых партий ИОЛ вплоть до прекращения снабжения со стороны отдельных поставщиков или производителей.
Цель — разработка и научное обоснование целесообразности применения бережливой системы управления запасами ИОЛ в условиях геополитической нестабильности.
Материал и методы. Исследование проведено на базе офтальмологического отделения ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России (ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России) и состояло из следующих этапов: анализа распределения оптической силы ИОЛ в российской популяции, создания математической модели потребности учреждения в ИОЛ различной оптической силы, внедрения разработанной системы управления запасами ИОЛ в деятельность подразделения и оценки ее эффективности в условиях геополитической нестабильности в период с января 2022 по декабрь 2023 г.
Научное обоснование разрабатываемой системы включало анализ распределения оптической силы ИОЛ в российской популяции на материале сплошной выборки медицинских карт стационарных пациентов, прооперированных по поводу катаракты с 2014 по 2015 г. Критерий включения — имплантация пациенту заднекамерной ИОЛ в результате операции. Критерии исключения — вмешательства с имплантацией торических и мультифокальных моделей ИОЛ. Исследуемые параметры — оптическая сила имплантированной ИОЛ, пол и возраст пациентов. В соответствии с критериями проанализирована сплошная выборка из 1276 медицинских карт стационарных пациентов, средний возраст пациентов составил 68,6±10,8 года (от 21 года до 94 лет, медиана — 70 лет), преобладали женщины (61 %).
Разработку бережливой системы управления запасами ИОЛ проводили с помощью пакета офисных программ Microsoft Excel, что включало создание математической модели потребности учреждения в ИОЛ различной оптической силы в зависимости от общего объема планируемого пополнения запасов.
Внедрение разработанной авторами системы управления запасами ИОЛ в деятельность офтальмологического отделения ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, корректировка параметров модели и отработка практических аспектов применения системы управления запасами ИОЛ осуществлялись непрерывно с 2016 г.
Материалом для оценки эффективности бережливой системы управления запасами ИОЛ в условиях геополитической нестабильности послужили результаты ее применения в период с января 2022 по декабрь 2023 г. Анализировали служебные записки на приобретение ИОЛ, товарные накладные на поставку, материалы рабочей переписки с дистрибьютером на предмет длительности осуществления поставок, частоту «внеплановых» закупок и обменов ИОЛ, а также длительность дооперационного койкодня. Из анализа исключали заявки на закупку ИОЛ нестандартных моделей, включая переднекамерные линзы, модели ИОЛ малой и отрицательной оптической силы (от –5 до +5 дптр), мультифокальные и то-рические ИОЛ.
Математический анализ проводился с помощью статистического пакета Minitab 14. Возраст пациентов

Оптическая сила ИОЛ, дптр.
«Количество имплантированных ИОЛ
—2 линейный фильтр (Количество имплантированных ИОЛ)
Рис. 1. Распределение оптической силы имплантированных интраокулярных линз в изучаемой выборке
Структура запасов ИОЛ

■ Количество в остатках Модельное распределение ^ Структура закупок
Рис. 2. Распределение оптической силы интраокулярной линзы в остатках по отношению к модельному распределению нормы хранения и соответствующей структуре необходимых закупок
представлен в виде M±m , где M — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение, оптическая сила ИОЛ представлена в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей ( Ме [ Q 1 ; Q 3 ]). Поиск различий между выборками ИОЛ, сформированными за 2014 и 2015 гг., выполнялся с помощью критерия Манна — Уитни. Анализ влияния факторов (возраст и пол) на оптическую силу ИОЛ выполняли с помощью множественного регрессионного анализа. Частоту внеплановых закупок сравнивали с помощью точного критерия Фишера. Принятый уровень значимости p <0,05.
Результаты. Анализ распределения оптической силы имплантированных ИОЛ представлены на графике (рис. 1, для ИОЛ с А-константой 118,4). К основным параметрам математической модели распределения оптической силы ИОЛ в российской популяции, положенной в основу системы управления запасами, отнесены следующие составляющие:
оптическая сила 21 [18; 22] дптр, стабильность выборки в различные временные интервалы ( p =0,542), независимость от пола пациентов, наличие слабой связи с возрастом пациентов, r =0,061 ( p <0,001).
Разработка бережливой системы управления запасами ИОЛ включала создание элементов онлайн-визуализации структуры запасов и их соотношения с требуемым распределением, а также алгоритма количественного расчета необходимых закупок. На рис. 2 продемонстрирован пример визуализации количества ИОЛ различной оптической силы при текущем остатке 207 линз и норме запаса 320 ИОЛ, разница в высоте столбцов указывает на необходимое пополнение запасов по каждой силе линзы. Функционирование системы обеспечивается ежедневным внесением поправки на использованные ИМН персоналом и использованием диаграммы заведующим отделением в качестве инструмента визуализации запасов в режиме реального времени, что позволяет оперативно определять порог составления заявки. Автоматический расчет недостающего количества ИОЛ каждой оптической силы позволяет избежать «механического» повторения структуры стандартной заявки, не дожидаться полного расходования остатков, исключить вероятность накопления ИОЛ невостребованной оптической силы.
Научно обоснованная система управления ресурсами применяется в офтальмологическом отделении ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России с 2016 г., придя на смену эмпирической, или традиционной, системе планирования. На этапе доработки системы в процессе внедрения установлено, что ее оптимальное функционирование требует внедрения в медицинскую информационную систему и минимального клинического сопровождения. В частности, на этапе предварительного отбора пациентов на хирургическое лечение пациентам с высокой миопией и гиперметропией целесообразен предварительный расчет ИОЛ ввиду возможного отсутствия ИОЛ малой и большой оптической силы в остатках при одновременной госпитализации нескольких пациентов со схожими параметрами. Снижению нагрузки на врачей амбулаторного звена способствовало исключение подбора ИОЛ из алгоритма догоспитального обследования в стандартных клинических ситуациях. В 2020 г. отделение перешло к модели стационара 1 дня, при которой расчет ИОЛ, госпитализация и операция выполняются в течение 1 рабочего дня, а послеоперационный осмотр и выписка — на следующий день. При этом система управления запасами стабильно обеспечивала наличие ИОЛ необходимой оптической силы при отсутствии заказов на срочную поставку и обмен ИОЛ с поставщиком (рис. 3).
Анализ служебных записок, товарных накладных и материалов рабочей переписки по вопросам приобретения ИОЛ показал, что сроки поставок по подтвержденным заявкам в период 2022–2023 гг.
демонстрировали более значительное колебание как по сравнению с периодом 2018–2019 гг., так и по отношению к 2020–2021 гг., когда на оперативную работу оказывало влияние проведение противоэпидемических мероприятий. В частности, в 2022 г. нарушение сроков поставки офтальмологических ИМН достигало 60 дней, что могло явиться причиной приостановки хирургической деятельности или отказа значительной доле пациентов в госпитализации при отсутствии ИОЛ требуемой оптической силы в остатках хранения. Эффективность работы системы в данный период характеризовалась тем, что сроки госпитализации были перенесены только в отношении 2 (3%) пациентов с крайними значениями необходимой оптической силы ИОЛ из числа запланированных на операцию. В результате внедрения предложенного подхода объем закупок ИОЛ, осуществляемый дополнительно к плановым заказам, снизился с 43 заявок (4,5%) в 2014-2015 гг. до 2 (0,2%) в 2022-2023 гг. ( р <0,001). Таким образом, применение бережливой системы управления запасами ИОЛ, основанной на создании математической модели распределения ИОЛ в популяции, способствовало обеспечению доступности специализированной медицинской помощи пациентам с катарактой в период геополитической нестабильности, сопровождавшийся нарушением функционирования ранее сложившихся логистических цепочек.
Обсуждение. В настоящем исследовании впервые научно обоснована целесообразность использования разработанной бережливой системы управления запасами ИОЛ, обеспечивающей непрерывный режим оказания специализированной помощи пациентам с катарактой и снижение рисков ожидания поставок, в условиях геополитической нестабильности. Традиционное понимание бережливой системы управления запасами включает приведение норм хранения ИМН к 1–2-недельной норме их расходования в подразделении в целях высвобождения
Реализация текущего запаса ИОЛ |
Идентификация порога и структуры заявки |
|||
Визуализация разности между распределением ИОЛ в остатках и моделью распределения в популяции |
||||
Ресурсосбережение, сокращение внеплановых заказов, исключение невостребованных 1 запасов ) |
||||
Формирование заявки на закупку недостающего количества ИОЛ |
||||
Реализация остатков |
||||
Гарантия отсутствия логистического сбоя, исключение периода ожидания поставок |
||||
Получение заказа, пополнение запаса ИОЛ |
||||
Рис. 3. Организация бережливой системы управления запасами интраокулярных линз |
ресурсов, обеспечения непрерывности производственного процесса и снижения рисков истечения сроков годности. В представленной нами системе достижение данных целей реализовано оригинальным способом. Внедрение математически обоснованной системы управления запасами способствовало совершенствованию организации лечебного процесса в виде перехода к модели стационара 1 дня и исключению дооперационного койко-дня. Высвобождение трудовых ресурсов достигалось исключением из стандарта догоспитального обследования процесса расчета ИОЛ и сверки с ее наличием в остатках в стандартных клинических ситуациях для врачебного персонала, а также минимизацией количества внеплановых заявок на поставки для административного персонала. Сбережение финансов включало следующее: предотвращение накопления невостребованных ИОЛ с исходящим сроком годности благодаря соблюдению соответствия структуры запасов математической модели распределения оптической силы ИОЛ в популяции, создание временного интервала «окна возможностей» по заключению наиболее оптимальных контрактов благодаря «эффекту буфера», повышению устойчивости запасов к расходованию ИМН. Элементы визуализации структуры хранения облегчали внедрение системы и повышали скорость принятия организационных решений.
Планирование закупок может быть реализовано в различных организационных формах, каждая из которых соответствует определенному объему помощи и форме собственности учреждения [10]. Негосударственные медицинские организации с небольшими объемами помощи могут более оперативно осуществлять закупку расходных материалов, вплоть до индивидуального заказа ИОЛ для каждого планируемого пациента. При этом известен механизм использования базы учреждения в качестве удаленного склада поставщика, где партия ИОЛ как совокупность линз различной оптической силы, принадлежащая поставщику, может хранится в операционной, а учреждение платит поставщику ИОЛ по мере использования каждой линзы. Преимущества такого соглашения для учреждения заключаются в том, что не нужно заранее приобретать запас ИОЛ, а также в бесплатной замене ИОЛ с истекшим сроком годности. Недостатком является необходимость ежедневного взаимодействия с поставщиками для оплаты ИОЛ по мере их использования, что невоспроизводимо в условиях государственного учреждения.
В системе государственных закупок более обосновано ежеквартальное пополнение фонда ИМН, что требует научно обоснованного подхода к структуре закупок. В крупных лечебных учреждениях могут храниться сотни и тысячи ИОЛ полного спектра оптической силы от нескольких поставщиков. Большой объем и сложная структура запасов актуализируют необходимость тщательно отслеживать все имплантированные линзы и регулярно сверять остатки с поставками. По данным Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» с объемами помощи порядка 10 тыс. экстракций катаракты в год, старшая медсестра ежедневно осуществляет мониторинг наличия необходимых моделей ИОЛ с требуемой оптической силой [11]. Управление запасами ИОЛ — трудоемкая задача, сложность которой также связана с тем, что персонал хирургических отделений придает большее значение непосредственному уходу за пациентами, чем организационным проблемам. Внеплановая закупка недостающих ИОЛ представляет риски нарушения производственного цикла, повышает затраты труда и времени персонала и может привести к переносу операции или увеличению дооперационного койко-дня.
В учреждениях, где офтальмологическая помощь оплачивается из различных источников финансирования, управление запасами ИОЛ приобретает особую актуальность в свете ужесточения требований аудита деятельности медицинских организаций со стороны фонда ОМС. Из опыта практической работы авторам известны прецеденты взысканий со стороны фонда, связанные с имплантацией пациентам ИОЛ с оптической силой, отсутствовавшей в накладных на закупку ИМН за счет средств ОМС. Фактически осуществлялся обмен избыточно закупленных ИОЛ одной оптической силы на недостающие ИОЛ с требуемыми параметрами из запасов, приобретенных по внебюджетным источникам, что было расценено как нарушение правил расходования средств фонда. Подобных ситуаций можно избежать при внедрении научно обоснованного подхода к управлению запасами ИОЛ.
Заключение. Разработанная на основе анализа распределения ИОЛ в репрезентативной выборке пациентов и математического моделирования потребности учреждения в ИОЛ бережливая система управления запасами данного вида ИМН продемонстрировала высокую эффективность, позволив сэкономить трудовые и материальные ресурсы медицинской организации, обеспечить непрерывность лечебного процесса и противостоять рискам, связанным с геополитической нестабильностью в мире.
Вклад авторов: все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку публикации.