Urodynamic and metabolic effects of intestinal J-pouch bladder reconstruction

Хирургические вмешательства, сопровождавшиеся удалением мочевого пузыря (МП), ранее рассматривались как тяжелые инвалидизирующие операции, сопряженные с высокими показателями летальности, тяжелыми послеоперационными осложнениями и последующим неблагоприятным прогнозом в отношении качества и продолжительности жизни больных. Это во многом было обусловлено как несовершенством техники выполнения данных вмешательств, так и методов деривации мочи. Современные технологии выполнения обширных вмешательств на органах малого таза (МТ), сопровождающихся цистэктомией (ЦЭ) и методики реконструкции МП принципиально изменили отношение к данным вмешательствам и способствовали их популяризации. Ортотопическое замещение МП стало стандартной формой его реконструкции не только после изолированных ЦЭ, выполненных по поводу рака мочевого пузыря (РМП), но и после эвисцераций малого таза (ЭМТ), выполненных в связи с местным распространением опухолей других органов. Обоснованием к выбору ортотопической цисто-пластики является отработанная хирургическая техника, низкий риск развития осложнений и удовлетворительные отдаленные функциональные результаты. Цель создания ортотопических мочевых резервуаров – максимальная медицинская и социальная реабилитация больных, которым выполнена ЦЭ. Это достигается формированием необладдера с достаточной емкостью, низким внутри- просветным давлением и адеватной защитой верхних мочевых путей (ВМП).

Для ортотопической реконструкции МП используют различные отделы желудочно-кишечного тракта: сегменты подвздошной кишки, восходящий, поперечный, нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки, иногда стенку желудка. Наиболее распространенными методиками ортотопической цистопластики последних десятилетий являются техники Camey, Hemi Kock, Hau-tmann и Studer.

M. Camey в 1958 г. сформулировал концепцию использования сохраненного сфинктера мочеиспускательного канала для регуляции удержания мочи после ЦЭ. Описанная позже техника ортотопическая илеоци-стопластика – операция Camey I (1979) стала стимулом в бурному развитию технологий ортотопической подвздошно-кишечной пластики МП [6]. Относительно простая операция Camey I в настоящее время представляет главным образом исторический интерес. Важной последующей модификацией в операции Camey II (1990) была детубуляризация и реконструкция кишечного сегмента. Это привело к снижению перистальтической сократимости стенок резервуара и уменьшению давления в его просвете, что значимо улучшило функциональные результаты операции [7].

При реализации ортотопической илеоцистопласти-ки по Hautmann, создается более сферический, чем при операции Camey II, резервуар путем W-образной техники

его формирования. Это позволило добиться большей емкости резервуара [3].

Многие ранее известные способы континентной гетеротопической интестинопластики (Kock pouch, Mainz pouch I, Le Bag и др.) были адаптированы к ортотопической реконструкции. Так, континентная гетеротопическая мочевая деривация, предложенная N.G. Kock, была адаптирована автором и позднее усовершенствована M.A. Ghoneim как ортотопическая методика, получившая название «илеоцистопластика Hemi Kock» (1987) [5, 9].

В 1988 г. U.E. Studer [10] предложил ортотопическое замещение МП тонкокишечным резервуаром низкого давления, который является усовершенствованным вариантом ортотопической цистопластики Hemi Kock [10]. Отличие данного метода состоит в том, что в приводящем тубулярном сегменте не формируется клапан. Сохраненный приводящий сегмент подвздошной кишки длиной 20 см предотвращает возникновение рефлюкса в ВМП. Первый отчет был опубликован автором в 1995 г. Функциональные результаты описанных методик ортотопической илеоцистопластики варьируют и обладают как преимуществами, так и недостатками.

В настоящее время стало возможным выбрать именно тот метод мочевой деривации, который позволит выполнить операцию с наименьшим риском развития осложнений и обеспечит наилучшее качество жизни пациента после операции с учетом конкретных условий [4]. В течение последних десятилетий предпочтение отдают методикам Studer и Hautmann. Это обусловлено хорошей воспроизводимостью хирургической техники и низкой частотой развития осложнений. Тем не менее, и данные технологии не лишены недостатков. Они связаны с изначальной большой реабсорбционной площадью кишечной слизистой сформированных резервуаров, а также нередко возникающим натяжением тканей, при формировании резервуаро-уретрального анастомоза, вследствие короткой брыжейки тонкой кишки. Для разрешения указанных недостатков и предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Оценить характеристики подвздошно-кишечного J-резервуара при его использовании в качестве ортотопического мочевого резервуара и сравнить их с распространенными методиками Studer и Hautmann.

Материалы и методы

Проведен анализ хирургического лечения 68 пациентов, которым с января 2007 г. по июнь 2011 г. была выполнена континентная деривация мочи путем формирования ортотопического мочевого резервуара. Объем перенесенных вмешательств включал: – цистэктомию – n = 46 (67,6%), полную надлеваторную эвисцерацию малого таза – 14 (20,6%) и ее переднюю модификацию – 8 (11,8%). Показанием к хирургическому лечению были рак мочевого пузыря – 48 (70,6%), колоректальный рак – 11 (16,2%), рак шейки – 4 (5,9%) и тела матки 2 (2,9%), а также рак яичников

– 3 (4,4%) (табл. 1). Мужчин было 54 (79,4%), женщин 14 (20,6%) . Возраст пациентов колебался от 38 до 67 лет. В 13 (19,1%) случаях при формировании мочевого резервуара применили методику Hauthman, в 27 (39,7%) – методику Shtuder (табл. 2). У 28 (41,2%) пациентов сформировали подвздошно-кишечный J-резервуар. Этапы формирования J-резервуара представлены на рисунках 1–4.

Комплексное уродинамическое обследование подвздошных резервуаров, выполнялось через 3, 6, 12 и более месяцев после операции. Интерпретация результатов проводилась в соответствии с терминологией и стандартами Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society – ICS). Функция удержания мочи и ее нарушения оценивались на основании опроса больных по классификации McGuire [8].

Табл. 1. Локализация первичной опухоли и объем выполненного хирургического вмешательства

Локализация опухоли	Цистпростат-эктомия	Полная ЭМТ	Передняя ЭМТ	Всего
Мочевой пузырь	46	–	2	48 (70,6%)
Толстая кишка	–	11	–	11 (16,2%)
Шейка матки	–	3	1	4 (5,9%)
Тело матки	–	–	2	2 (2,9%)
Яичники	–	–	3	3 (4,4%)
Всего	46 (67,6%)	14 (20,6%)	8 (11,8%)	68

Табл. 2. Методики деривации мочи при различном объеме резекционного этапа хирургического вмешательства

Методика деривации	Цистпростат-эктомия	Полная ЭМТ	Передняя ЭМТ	Всего
По Хаутману	13	–	–	13 (19,1%)
По Штудеру	24	–	3	27 (39,7%)
J-резервуар	9	14	5	28 (41,2%)
Всего	46 (67,6%)	14 (20,6%)	8 (11,8%)	68

Рис. 1. Выделение сегмента подвздошной кишки для формирования мочевого резервуара

Рис. 4. Сформированный подвздошно-кишечный J-резервуар (А), подготовленный для ортотопической заместительной пластики мочевого пузыря. Б – мочеточнико-резервуарный анастомоз. В – мочеточниковые интубаторы, введенные в резервуар через его недетубулизированную часть

Рис. 2. Детубуляризация 2/3 сегмент подвздошной кишки, мобилизованного для формирования мочевого J-резервуара

Рис. 3. Создание полости подвздошнокишечного J-резервуара

Результаты и их обсуждение

Важным критерием успеха ортотопической цисто-пластики является степень удержания мочи, от которой зависит социально-психологическая адаптация пациен- тов а, следовательно, и качество их жизни [1]. Динамика континенции мочи и качества жизни представлена в таблице 3, из которой видно, что через 1 год после операции недержание мочи 1 и 2 степени оставалось у 3-х пациенток, которое было у них и до операции. У 2 больных ургентное недержание мочи при сильном позыве субъективно воспринималось как выраженное ощущение дискомфорта в области МП, наблюдалось. Таким образом, недержание мочи наблюдалось у 5 (7,3%)больных, показатель дневной континенции составил 94,1%. Безупречную ночную континенцию отмечали 32 (47,1%) больных. Хорошее или удовлетворительное качество жизни отмечали 65 (95,6%) больных.

Табл. 3. Показатели континенции и качества жизни больных в различные сроки после операции, абс (%)

Сроки после операции Показатели кнтиненции	3 мес., n = 68	6 мес., n = 68	12 мес., n = 68	≥ 24 мес., n = 57
Дневная континенция	56 (82,4)	60 (88,2)	64 (94,1)	55 (96,5)
Ночная континенция	9 (13,2)	20 (29,4)	32 (47,1)	36 (63,2)
Стрессовое недержание мочи	3 (4,4)	3 (4,4)	3 (4,4)	2 (3,5)
Ургентное недержание мочи	9 (13,2)	5 (7,3)	2 (2,9)	–
Хорошее и удовлетворительное качество жизни	57 (83,8)	62 (91,2)	65 (95,6)	55 (96,5)

Таким образом, при исследовании функции удержания мочи к концу первого года после ортотопической илеоцистопластики (ИЦП) наблюдалось постепенное улучшение показателей дневной и ночной континенции, а также качества жизни, которые спустя 2 года уже существенно не изменялись. Стрессовое недержание мочи, выявленное у 3 пациенток до операции, сохранялось на протяжении всего срока наблюдения.

При анализе частоты дневного и ночного недержания мочи в течение 1-го года после ортотопической ИЦП наблюдалось статистически достоверное снижение этих показателей, которые спустя 2 года оставались на том же уровне. На рисунке 2 показана динамика частоты недержания мочи в различные сроки после операции.

Для определения лучшего метода ортотопической деривации мочи была проведена оценка степени удержания мочи в зависимости от способа ИЦП. Результаты представлены в таблице 4. Было установлено, что во все сроки после операции показатели дневной и ночной кон-тиненции при различных способах ИЦП статистически не отличались друг от друга.

Установлено, что через 3 месяца после операции происходит статистически достоверное (р < 0,05) снижение показателей максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры у мужчин и женщин с нормальной функцией удержания. Эти показатели у 54 мужчин снижались, с 72,4 до 60,4 см вод. ст. и с 120,3 до 92,1 мм, а у 14 женщин с 66,4 до 48,2 см вод. ст. и с 32,6 до 22,8 мм, соответственно. Их значения оставались без существенной динамики в течение 12 месяцев наблюдения независимо от пола и метода цистопластики. Через год максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры у мужчин составляли 62,2 см вод. ст. и 92,5 мм, а у женщин – 52,3 см вод. ст. и 24,6 мм, соответственно.

Результаты цистометрического и уродинамического исследований представлены в таблице 5. При оценке накопительной функции наиболее важными показателями были объем «первого позыва» и максимальная емкость неоцистиса. Первый позыв расценивался как объем жидкости, приводящий к появлению первого ощущения заполнения резервуара, а максимальная емкость соответствовала объему, при котором пациент начинал испытывать болевой дискомфорт внизу живота, и/или появлялось подтекание мочи или дискомфорт в поясничной области в результате резервуарно-мочеточникового рефлюкса.

Максимальные объемные характеристики в группе больных после ИЦП по методу Hautmann были следующими: объем первого позыва и максимальная емкость резервуара увеличились в течение года более чем в 2 раза, с 330,4 ± 25,7 мл и 396,4 ± 37,6 мл после первых 3-х месяцев до 718,3 ± 132,4 мл и 776,2 ± 182,4 мл спустя год после операции.

При ИЦП по Studer рос рост объема первого позыва и максимальная емкость резервуара были меньшими

Рис. 5. Частота недержания мочи в различные сроки после ортотопической илеоцистопластики, %

Табл. 4. Показатели удержания мочи у пациентов с различными вариантами ортотопической ИЦП в различные сроки после операции

Методика деривации 3 мес. 6 мес. ≥ 12 мес. день ночь день ночь день ночь По Хаутману, n = 13 10 1 10 3 11 6 По Штудеру, n = 27 24 2 26 11 26 18 J-резервуар, n = 28 24 2 26 6 27 16 и увеличивались соответственно с 292,7 ± 32,2 мл и 374,2 ± 35,2 мл после первых 3-х месяцев до 533,2 ± 28,2 мл и 588,4 ± 25,2 мл спустя год после операции. После формирования J-резервуара изменение указанных характеристик было сопоставимо с результатами, полученными после применения технологии Studer -объем первого позыва и максимальная емкость резервуара увеличились в течение года, с 227,2 ± 30,3 мл и 284,5 ± 31,8мл после первых 3-х месяцев до 534,7 ± 29,3 мл и 582,3 ± 28,5 мл спустя год после операции.

Показатели внутрирезервуарного давления при первом позыве, максимальной емкости и максимальном сокращении неоцистиса были статистически достоверно ниже в группе больных с резервуаром по методу Ha-utmann. Эти показатели снижались, соответственно, с 20,8 ± 4,2, 35,2 ± 4,3 и 51,8 ± 6,2 см вод. ст. через 3 месяца после операции до 15,5 ± 2,7, 21,2 ± 5,3 и 33,3 ± 8,4 см вод. ст. к концу первого года после операции. Статистически достоверных различий между показателями давления в группах J-образной цистопластики и по методу Studer не было. При формировании мочевого J-резервуара показатели внутрирезервуарного давления при первом позыве, максимальной емкости и максимальном сокращении резервуара через 3 месяца были 23,3 ± 3,3, 38,6 ± 9,6 и 54,6 ± 12,6 см вод. ст., а через 12 снизились до 21,8 ± 5,2, 32,4 ± 3,1 и 44,3 ± 2,2 см вод. ст. соответственно. При использовании метода Studer данные показатели в указанные сроки снижались с 25,3 ± 3,7, 35,6 ± 5,7 и 56,8 ± 14,3 см вод. ст. до 21,1 ± 4,5, 32,2 ± 4,2 и 41,6 ± 2,4 см вод. ст. соответственно.

У всех пациентов отмечалась тенденция к постепенному увеличению интервалов между перистальтическими сокращениями (средний объем жидкости, вызывающий каждое последующее сокращение). Значение этого показателя было достоверно выше у пациентов с резервуаром Hautmann и через год после операции составила 158 ± 50,2 мл.

Уникальная способность детрузора поддерживать в просвете МП низкое давление, несмотря на увеличение количества поступающей мочи получило название адаптационной способности или комплайнс (от англ. сompliance – податливость). В русской литературе этот термин чаще формулируется как растяжимость или эластичность. Снижение растяжимости приводит к повышению внутрирезервуарного давления и отрицательно сказывается на состоянии уродинамики ВМП.

Растяжимость кишечного резервуара с течением времени повышалась у всех больных, но наибольшая и статистически значимая была у больных после ИЦП по методу Hautmann – 32,7 ± 8,5 мл/см вод. ст. через 3 месяца после операции и 65,5 ± 9,2 мл/см водн. ст. спустя 12 месяцев после операции. Статистически значимых различий между значениями последних двух показателей у больных после формирования J-резервуара (26,2 ± 5,1 мл/см вод. ст. и 44,3 ± 7,1 мл/см вод. ст.) и цистопластики по методу Studer (24,8 ± 5,2 мл/см водн. ст. и 43,2 ± 8,1 мл/см водн. ст. не отмечено.

Оценка метаболических эффектов ортотопической цистопластики различными методами проведена путем исследования кислотно-основного состояния капиллярной крови, а также калия, натрия и хлора венозной крови производили через 1 месяц после операции, затем каждые три месяца в течение 1 года и каждые 6 месяцев в течение 2 года после операции. У пациентов с J-образным резервуаром через 3 месяца после операции оказались ниже нормы только средние значения дефицита оснований (таблицы 6 и 7). В остальные сроки дефицит оснований был в норме. Средние значения pH крови, парциального давления углекислого газа, калия, натрия и хлора во все сроки наблюдения у больных с подвздошно-кишечным

Табл. 5. Основные показатели цистометрии и опорожнения мочевых резервуаров при различных вариантах илеоцистопластики через 3 и 12 месяцев после операции

Показатель	Методика
	по Хаутману, n = 13		по Штудеру, n = 27		J–резервуар, n = 28
	3 мес.	12 мес.	3 мес.	12 мес.	3 мес.	12 мес.
Объем первого позыва (мл)	292–374* (330,4 ± 25,7)	588–1096* (718,3 ± 132,4)	246–346 (292,7 ± 32,2)	478–574 (533,2 ± 28,2)	194–259 (227,2 ± 30,3)	502–566 (534,7 ± 29,3)
Максимальная емкость (мл)	345–482* (396,4 ± 37,6)	653–1240* (776,2 ± 182,4)	318–421 (374,2 ± 35,2)	516–631 (588,4 ± 25,2)	252–308 (284,5 ± 31,8)	548–612 (582,3 ± 28,5)
Давление (Pdet) при первом позыве (см вод. ст.)	16–25* (20,8 ± 4,2)	12–19* (15,5 ± 2,7)	21–32 (25,3 ± 3,7)	17–25 (21,1 ± 4,5)	19–28 (23,3 ± 3,3)	16–28 (21,8 ± 5,2)
Давление (Pdet) при макси–мальной емкости (см вод. ст.)	30–46* (35,2 ± 4,3)	16–25* (21,2 ± 5,3)	29–51 (35,6 ± 5,7)	29–35 (32,2 ± 4,2)	27–58 (38,6 ± 9,6)	25–33 (32,4 ± 3,1)
Давление при максимальном сокращении (см вод. ст.)	44–60* (51,8 ± 6,2)	21–43* (33,3 ± 8,4)	44–81 (56,8 ± 14,3)	37–49 (41,6 ± 2,4)	44–76 (54,6 ± 12,6)	41–49 (44,3 ± 2,2)
Интервалы между сокращениями (мл)	68–102* (92,0 ± 8,2)	119–234* (158 ± 50,2)	64–93 (78,8 ± 11,2)	89–117 (106,4 ± 7,7)	74–94 (84,6 ± 5,3)	91–114 (106,1 ± 7,2)
Комплаентность (мл/см вод. ст.)	22,2–48,6* (32,7 ± 8,5)	51,2–76,3* (65,5 ± 9,2)	15,4–35,8 (24,8 ± 5,2)	32,9–54 (43,2 ± 8,1)	19,0–32,9 (26,2 ± 5,1)	33,4–58,2 (44,3 ± 7,1)
Максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек)	12,6–25,2* (21,2 ± 4,3)	9,2–15,8* (13,1 ± 2,6)	17,6–24,6 (23,4 ± 2,2)	12,7–21,9 (16,5 ± 3,4)	14,3–26,3 (20,8 ± 2,2)	9,4–18,6 (13,8 ± 2,4)
Количество остаточной мочи (мл)	38–85* (50,6 ± 12,86)	82–316* (150,2 ± 44,5)	17–49 (27,7 ± 9,7)	44–165 (67,5 ± 16,2)	25–65 (34,5 ± 7,2)	60–218 (114,2 ± 27,1)

Примечание : * – р < 0,05.

Табл. 6. Показатели кислотно-основного состояния у пациентов с различными методами ортотопической илеоцистопластики

Месяц	по Хаутману, n = 13			по Штудеру, n = 27			J-резервуар, n = 28
	pH	дефицит оснований	pC02, мм.рт.ст.	pH	дефицит оснований	pC02, мм.рт.ст.	pH	дефицит оснований	pC02, мм.рт.ст.
1 мес.	7,30 ± 0,05	-7,54 ± 4,14	34,21 ± 3,15	7,31 ± 0,06	-7,47 ± 5,24	34,48 ± 3,35	7,34 ± 0,05	-3,97 ± 3,42	37,68 ± 4,38
3 мес.	7,31 ± 0,03	-8,04 ± 2,28	35,17 ± 3,27	7,30 ± 0,04	-8,34 ± 2,68	35,67 ± 3,79	7,36 ± 0,06	-2,72 ± 4,48	37,02 ± 3,91
6 мес.	7,32 ± 0,06	-5,07 ± 4,24	37,38 ± 2,41	7,32 ± 0,08	-5,70 ± 4,84	37,80 ± 2,01	7,38 ± 0,07	-1,97 ± 3,84	38,88 ± 3,51
12 мес.	7,35 ± 0,08	-2,75 ± 2,14	37,44 ± 3,52	7,36 ± 0,04	-2,68 ± 2,84	37,94 ± 3,13	7,37 ± 0,05	-0,75 ± 2,24	38,96 ± 3,97

Табл. 7. Концентрация калия и натрия плазмы крови у пациентов с различными методами ортотопической илеоцистопластики, ммоль/л

Месяц	по Хаутману, n = 13			по Штудеру, n = 27			J-резервуар, n = 28
	К+	Na+	Cl-	К+	Na+	Cl-	К+	Na+	Cl-
1 мес.	4,95 ± 0,46	139,22 ± 4,73	107,3 ± 3,96	4,91 ± 0,58	139,12 ± 4,83	106,3 ± 3,26	5,07 ± 0,62	140,3 ± 3,56	105,3 ± 3,06
3 мес.	4,98 ± 0,42	142,92 ± 9,14	106,8 ± 2,16	4,94 ± 0,46	143,02 ± 9,04	105,9 ± 3,63	5,10 ± 0,41	142,7 ± 4,69	103,4 ± 3,38
6 мес.	5,16 ± 0,14	137,12 ± 4,53	105,8 ± 3,76	5,26 ± 0,07	137,72 ± 4,71	105,3 ± 3,66	4,92 ± 0,38	139,64 ± 3,02	104,5 ± 3,24
12 мес.	5,11 ± 0,23	143,07 ± 3,02	105,6 ± 2,92	4,91 ± 0,33	142,87 ± 4,12	105,6 ± 2,86	4,90 ± 0,51	142,27 ± 5,02	103,8 ± 3,16

J-резервуаром были в норме. Средние значения pH у больных с резервуаром по Studer и Hautmann через 1 месяц после операции были ниже нормы и соответствовали умеренному ацидозу. Через 1 месяц после операции по Studer дефицит оснований был равен -7,47 ± 5,24, после операции по Hautmann -7,54±4,14. К третьему месяцу значения были еще ниже -8,34 ± 2,68 и -8,04 ± 2,28, соответственно. К 12 месяцу значения дефицита оснований возвращались к нормальным значениям.

Заключение

Предложенный способ формирования подвздошнокишечного мочевого резервуара без дополнительных затрат, усложнения техники, увеличения длительности и травматичности операции позволяет реализовывать континентную ортотопическую деривацию мочи с сопоставимыми с классическими технологиями Studer и Hautmann уродинамическими показателями и лучшими показателями метаболических изменений в послеоперационном периоде. Данный метод позволяет избежать развития натяжения в зоне анастомоза между уретрой и мочевым резервуаром даже при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки.