Ущемление сальникового отростка слепой кишки в рецидивной правосторонней паховой грыж

Практически все органы брюшной полости, даже желудок, в разное время находили в грыжевом мешке паховой грыжи. Так, даже при огромном опыте вполне не редкость для хирурга обнаружить что-то неожиданное в грыжевом мешке. Сальниковый отросток (жировой подвесок) впервые описан Везалием в 1543 г. Сальниковые придатки 2–5 см длиной, жиросодержащие выросты брюшины толстой кишки, отходящие от Tenia Libera медиально и Tenia omentalis сбоку. Размеры жировых подвесков увеличиваются в аборальном направлении от купола слепой кишки до сигмовидной, достигая 15–17 см в дистальном отделе кишки [4]. Сальниковые отростки могут быть вовлечены в ряд таких патологических процессов, как воспаление сальникового придатка из-за перекрута или венозной окклюзии, или вторичного острого или хронического воспаления вследствие дивертикулита. При обнаружении в паховой грыже сальниковый отросток может казаться нормальным, гипертрофированным, воспаленным с дивертикулитом или ущемленным с некрозом. При ущемлении и некрозе жирового подвеска толстой кишки возможен некроз прилежащего участка стенки кишки. Поэтому, после резекции нежизнеспособного жирового подве- ска, следует оценить жизнеспособность стенки кишки в этом месте [3]. Сальниковый отросток в грыжевом мешке паховой грыжи очень редкое состояние, и не много таких сообщений в мировой литературе. Возможно, только 4 наблюдения были зарегистрированы в базе данных MedLine: в России в 1989 [5], Турции в 2005 [7], Индии в 2008 [8] и Греции в 2009 [6]. Однако все эти наблюдения относились к сальниковым отросткам сигмовидной кишки в левосторонних паховых грыжах. Хирурги всегда проявляют повышенный интерес к редким клиническим наблюдениям, способствующим принятию правильного решения в нестандартной ситуации [1, 2]. Мы хотим сообщить и, возможно, впервые описать в литературе наблюдение, когда ущемленным содержимым грыжевого мешка правосторонней паховой грыжи был гипертрофированный сальниковый отросток слепой кишки.

Клиническое наблюдение

Больной К, 47 лет, доставлен в состоянии средней тяжести бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы 30.04.13 с жалобами на наличие плотного, болезненного, невправимого в брюшную

полость грыжевого выпячивания в паховой области справа. Из анамнеза известно, что больной оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи в 2000 г. Была выполнена натяжная пластика местными тканями (медицинской документации и пояснений больной не предоставил). Вскоре после операции возник рецидив грыжи. 29.04.13 г. около 10.00 часов возникли вышеуказанные жалобы. При обследовании по системам органов без особенностей. При поступлении кожные покровы бледнорозовые, обычной влажности, ЧСС 82 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., Hb 143 г/л, лейкоциты крови – 10,5 ∙ 10⁹/л. При аускультации брюшной полости «шума плеска» нет, кишечные шумы сохранены и не усилены, при рентгенографии брюшной полости умеренная пневматизация ободочной кишки, стул регулярный, оформленный, нарушения мочеиспускания нет. В паховой области справа послеоперационный рубец 6×0,5 см. В правой паховой области над паховой складкой имеется грыжевое выпячивание 8×6 см, невправимое в брюшную полость, умеренное болезненное при пальпации, симптом кашлевого толчка отрицательный. Диагностирована ущемленная рецидивная правосторонняя паховая грыжа, больной экстренно оперирован. Под местной анестезией с внутривенной седацией выполнен разрез кожи над грыжевым выпячиванием в правой паховой области параллельно паховой связке. Из рубцово-измененных тканей выделен грыжевой мешок размерами 10×5 см, который вскрыт. Грыжевые ворота 2×2 см. Содержимым грыжевого мешка являлся жировой подвесок 7×3 см, исходящий от Tenie libra слепой кишки, желто-белого цвета, отечный, с кровоизлиянием в области верхушки (рис. 1). Cальниковый отросток признан жизнеспособным, погружен в брюшную полость. Грыжевой мешок выделен до шейки, перевязан и отсечен. Выполнена пластика рецидивной грыжи полипропиленовым сетчатым протезом по типу «on-lay». Швы на кожу. Ассептическая повязка.

Рис 1. Сальниковый отросток слепой кишки, содержащийся в грыжевом мешке при правосторонней рецидивной паховой грыже.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили инфузионную, антибактериальную, анальгетическую терапия с положительным эффектом. Швы удалены на 7 день, рана зажила первичным натяжением, больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Жировыми подвесками, или сальниковыми отростками, называют брюшинные отростки, содержащие жир и исходящие из серозной поверхности ободочной кишки. Их можно найти в любой отделе толстой кишки между слепой кишкой и ректосигмоидным изгибом, длинной в среднем от 0,5 до 5,0 см. Крайне редко их можно обнаружить в качестве содержимого грыжевого мешка паховых грыж. В доступной литературе удалось обнаружить только 4 опубликованных таких наблюдения, но все они относились к жировым подвескам сигмовидной кишки. В представленном наблюдении продемонстрировано клиническое наблюдение ущемления сальникового отростка слепой кишки в рецидивной правосторонней паховой грыже. Попаданию данного сальникового отростка в грыжевой мешок с последующим ущемлением способствовали атипично большие размеры сальникового отростка, достигающие 7×3 см. Также показано, что при отсутствии некроза жирового подвеска нет необходимости в его резекции или удалении, а завершение операции грыжесечением с пластикой полипропиленовым сетчатым протезом по типу «on-lay» без удаления сальникового отростка сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода.