Ушивание срединных лапаротомных ран: современное состояние проблемы

Закрытие лапаротомной раны является стандартным завершающим этапом оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, выполняемых из традиционного открытого доступа. Тем не менее в настоящее время в отечественной хирургии отсутствует единая методология техники ушивания лапаротомных ран и оптимальная техника этого стандартного этапа операции, прежде всего – после срединной лапаротомии, по-прежнему является предметом дискуссии.

В учебных пособиях по курсу оперативной хирургии традиционно рекомендуется ушивать операционную рану после лапаротомии послойно. Основным аргументом за послойное ушивание раны является постулат о том, что первичным натяжением срастаются только однородные ткани. При этом рану ушивают, начиная с нижнего края, трехрядным швом. Первый ряд швов захватывает париетальный листок брюшины, пред-брюшинную клетчатку и поперечную фасцию. Чаще используют круглые мышечные иглы и прерывный шов капроном, реже накладывают непрерывный обвивной шов или гемостатический шов Ревердена–Мультановского. Второй ряд швов представляет собой отдельные узловые швы нерассасывающимися нитями, наложенные на белую линию живота. Швы чаще располагают на расстоянии 1 см от края рассеченной белой линии, промежуток между швами составляет 0,8–1,1 см. В качестве шовного материала используют синтетические нерассасываю- щиеся нити (лавсан, капрон и др.). Третий ряд швов – отдельные узловые швы на кожу и подкожную клетчатку так же нерасса-сывающимся шовным материалом [1].Сторонники послойного ушивания полагают, что основными доводами в пользу этого метода являются профилактика расхождения раны, надежное разобщение брюшной полости с тканями раны и внешней средой, хороший гемостаз. Однако многочисленные клинические исследования и наблюдения указывают на то, что применение традиционной методики послойного ушивания раны c использованием прерывного многорядного узлового шва нерассасы-вающимися плетеными шовными материалами до настоящего времени сопровождается рядом характерных послеоперационных осложнений: возникновением эвентрации в 5–15% случаев, формированием послеоперационных вентральных грыж в 2–15,9% случаев, развитием лигатурные свищей в области послеоперационного рубца не менее чем у 5,7% пациент [2].

Альтернативным вариантом закрытия срединной лапаро-томной раны является непрерывный шов через все слои. При этом швом одновременно соединяются все слои брюшной стенки (за исключением подкожной клетчатки и кожи) как единая структура. Впервые техника ушивания лапаротомной раны через все слои была предложена в 1900 году Смид (Smead) (рис. 1). Джонс (Jones) самостоятельно описал такую же технику в 1941 г., и впоследствии она была названа методикой Смид–

Рис. 1. Простой непрерывный шов с захватом всех мышечноапоневротических слоев передней брюшной стенки [5]

Джонсона (Smead–Jones). Под руководством Дудли (Dudley) в экспериментальном исследовании в 1970 г. было продемонстрировано, что техника ушивания через все слои с помощью проволоки из нержавеющей стали превосходит методику послойного ушивания традиционным узловым швом. В 1975 г. Голлихер (Golligher) поддержал концепцию ушивания через все слои, мотивируя свою позицию тем, что при анализе случаев расхождения лапаротомной раны в клинике частота расхождения при послойном ушивании составила 11% в отличие от 1% при ушивании через все слои.

В 1982 г. под руководством Бакнола (Bucknall) было выполнено проспективное исследование различных методик закрытия лапаротомной раны на 1129 пациентах, продемонстрировавшее, что при послойном ушивании частота эвентрации была значительно выше, нежели при ушивании через все слои (3,81% против 0,76%). Кроме того, согласно результатам данного исследования отдельный шов париетального листка брюшины сопровождался увеличением частоты образования спаек, ухудшением сопоставления последующих слоев и увеличением продолжительности операции [3].

Так называемый разгружающий шов, проходящий через всю брюшную стенку, включая кожу и подкожную клетчатку, был впервые описан Рейдом (Reid) в 1993 г. В настоящее время данная техника практически полностью потеряла свою популярность. Было продемонстрировано, что при использовании разгружающих швов реально не создается условий дополнительной безопасности в плане профилактики эвентрации, которые предполагались теоретически [4].

Большинство зарубежных исследований, проведенных в последние три десятилетия, свидетельствуют о том, что достоверной разницы относительно частоты расхождения лапаро-томной раны или образования послеоперационных грыж при использовании техники послойного ушивания отдельными швами или техники непрерывного шва через все слои нет [6]. Между тем явными преимуществами техники наложения непрерывного шва апоневроза являются и достигаемое состояние сшиваемых тканей (напряжение равномерно распределяется по всей длине разреза), и меньшие временные и материальные затраты (при непрерывном шве требуется меньше времени и меньше шовного материала), и, наконец, при использовании непрерывного шва выше показатель цена-эффект. Кроме того, экспериментально продемонстрировано, что устойчивость к разрыву раны значительно выше при наложении хирургом именно непрерывного шва. Единственным потенциальным недостатком непрерывного шва является то, что сопоставление краев раны зависит лишь от одной шовной нити и ограниченного числа узлов. Тем не менее разрыв узлов или нити согласно данным исследований является редкой причиной расхождения раны [7].

Способ ушивания апоневроза узловым швом имеет ряд существенных недостатков: каждый стежок шва оказывает значительное давление на ткани, находящиеся в зоне окружности шва, края раны испытывают существенное сжатие (рис. 2), что вызывает нарушения микроциркуляции в тканях, развитие ишемических расстройств, приводя в конечном итоге к ухудшению заживления раны и уменьшению упруго прочностных характеристик рубца; неравномерное и одностороннее стягивание тканей нитью не дает возможности достигнуть оптимальной для заживления адаптации краев раны; затягивание каждого шва в отдельности (особенно при широком зиянии раны) зачастую сопровождается затруднением сближения краев раны, вызывает травматизацию тканей при стягивании краев раны нитью за счет возникающего «распиливающего» эффекта нити; невозможность выполнить все стежки шва с одинаковой силой натяжения нити при завязывании; нередко возникающее валикообразное выворачивание краев раны наружу при затягивании узла.

Рис. 2. Модель узлового шва апоневроза передней брюшной стенки [5]: a) Шесть закрепленных точек с равным напряжением нити; b) В двух закрепленных точках повышенное напряжение нити, что обеспечивает концентрацию напряжений

Основным отличием непрерывного шва от узлового является наложение всех стежков шва одной нитью. Данный шов имеет ряд преимуществ: ускоряется процесс ушивания раны; все стежки шва выполняются более равномерно, разница в силе натяжения нити в каждом стежке по сравнению с узловым швом становится минимальной, что приводит к более равномерному и менее выраженному давлению на края раны (рис. 3); ушивание раны сопровождается оставлением в тканях меньшего количества узлов, что также является профилактикой раневых осложнений.

В большинстве исследований, посвященных выбору техники шва лапаротомной раны, выводы об эффективности той или иной методики базируются исключительно на ретро- или проспективном анализе клинического материала. К настоящему времени работы, в которых приводится фундаментальное обоснование методик наложения однорядных швов в абдоми-

Рис. 3. Модель непрерывного шва передней брюшной стенки.

Хирургическая нить закреплена на нескольких точках, что обеспечивает равномерное распределение нагрузки на нить [5]

нальной хирургии методами биофизического моделирования, по существу, единичны. В свою очередь для эффективного биофизического моделирования необходимо знать свойства мягких тканей человека, в частности апоневроза, и исследовать его механическое поведение.

Из экспериментов на растяжение и разрыв было показано, что апоневроз жестче в продольном, чем в поперечном направлении [8]. В свою очередь нагрузки, вызываемые нитью после сшивания ткани, могут играть как положительную, так и отрицательную роль. С одной стороны, она обеспечивают надежную фиксацию фрагментов ткани, с другой стороны, она может разрушить ткань апоневроза в области ее контакта с фиксирующей нитью. В связи с этим возникает необходимость оценки максимальных усилий, создаваемых ниткой, не приводящих к повреждению ткани апоневроза. В исследовании В.А. Самарцева и В.А. Гаврилова (2012) [9] были построены биомеханические модели узлового и непрерывного швов апоневроза человека. В моделях на хирургическую нить прикладывалась нагрузка на различные точки (имитируя приложение силы при прошивании апоневроза хирургом), а также имитировалось внутрибрюшное давление 12 мм. рт. ст (рис. 4).

В результате математических расчетов моделей показано, что напряжение в ткани апоневроза в месте контакта с нитью при увеличении количества стежков в узловом шве увеличивается, тогда как в простом непрерывном – уменьшается. Установлено, что оптимальный шаг при наложении непрерывного шва составляет 0,5–0,8 см, расстояние от края раны до вкола иглы – 0,5 см (рис. 5).

При использовании непрерывного шва максимальная нагрузка нити 1 USP может достигать 1121 Н, тогда как при использовании аналогичной нити в узловом шве – всего 11,8 Н, что говорит в пользу обоснованного применения техники наложения непрерывного шва при ушивании ран в абдоминальной хирургии: непрерывный шов менее травматичен для апоневроза, чем узловой шов, при увеличении количества стежков с уменьшением расстояния между ними напряжение в ткани апоневроза при узловом шве увеличивается, при непрерывном – уменьшается. При использовании методик как узлового, так и непрерывного швов было установлено, что с увеличением диаметра нити уровень напряжения в тканях уменьшается, то есть чем больше диаметр нити, тем меньше напряжение ткани апоневроза в месте контакта с ней.

Задачей, не менее важной, чем оптимизация техники шва операционной раны, является выбор шовного материала для ее закрытия. На сегодняшний день в процессе совершенствования хирургического шовного материала основными являются следующие направления исследований: разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками биодеградации; разработка нерассасыва-ющихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани; разработка антибактериальных шовных материалов; шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей. На сегодняшний день четко сформулированы требования к идеальному шовному материалу [10]. Нить должна обладать высокими манипуляционными и техническими характеристиками, легко поддаваться стерилизации, иметь гладкую поверхность, не впитывать в себя секрет из прокольного канала и не склеиваться с его стенками. Материал нити должен быть несмачиваемым биологическими жидкостями, способным к биодеградации, обладать низкой реактогенностью и отсутствием токсического, аллергогенного и тератогенного воздействия на ткани и организм в целом, препятствовать инфицированию операционной раны.

Классификация современных хирургических шовных материалов представлена на рис. 6 [11, 12]. По скорости биодеструк-

Рис. 4. Биомеханическая модель непрерывного шва апоневроза передней брюшной стенки с учетом внутрибрюшного давления

STATUS Р^ттЕПЕТТ*^

Рис. 5. Математически рассчитанные оптимальныепараметрынепрерывного шва апоневроза передней брюшной стенки [9]

ции различают быстро и медленно рассасывающиеся нити. К быстро рассасывающимся шовным материалам относят нити на основе кетгута, полигликоевой кислоты, полиглактина 910 (срок рассасывания от 15 до 90 суток). В группу длительно рассасывающихся хирургических нитей входят полидиоксанон и полигли-конат (срок рассасывания до 180 суток). По структуре мононити (монофиламентные) представляют собой в сечении однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», а также меньшей выраженностью реакции организма. Полифиламентные нити в сечении состоят из множества нитей. Крученые нити изготавливаются путем скручивания нескольких филамент по оси; плетеные нити – путем плетения многих филамент по типу каната. Комплексные нити наиболее распространены в настоящее время. Это плете- ные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы».

С развитием современных шовных материалов для уменьшения диаметра прокольного канала в тканях широкое применение находят атравматические иглы, которые соединены с нитью в единую конструкцию. Подобное соединение дает ряд существенных преимуществ [13]: диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей; исключается разволокнение шовного материала.

Рис. 6. Классификация современных хирургических шовных материалов [11, 12]

При выборе материала для ушивания передней брюшной стенки следует учитывать данные о заживлении апоневроза и свойства самого шовного материала (прочность, длина, простота в наложении и сопротивляемость к инфекции). В начале 1950-х годов было продемонстрировано, что процесс восстановление целостности апоневроза передней брюшной стенки после хирургического доступа длится от 9 до 12 месяцев [14]. При этом прочность его восстанавливается лишь на 51%–59% от исходных свойств к 42 дню, от 70% до 80% к 120 дню, и от 73% до 93% к 140 дню. Свойства растяжимости образованного рубца не восстанавливаются более чем на 93% от свойств исходных тканей [15].

В настоящее время для удобства наложения непрерывного шва апоневроза предложен петлевой длительно рассасывающийся шовный материал полидиаксон (PDS, PDSII). За счет соединения атравматической иглы с обоими концами хирургической нити достигается дополнительная прочность соединения тканей, уменьшается количество узлов, оставляемых в ткани, уменьшается давление, оказываемое шовным материалом на ткани. Срок рассасывания данного шовного материала – 180 суток – является достаточным для обеспечения необходимой для формирования рубца длительности адаптации краев апоневроза.

Традиционно хирургический шовный материал рассматривается как инородное тело (имплантат), оставляемое в организме человека после хирургической операции. После наложения швов в послеоперационном периоде развивается местная асептическая реакция на нить. Происходит длительный контакт макроорганизма и бактерий, попавших в ткани имплантаци-онно. Усиливается перифокальная продуктивная реакция, и в результате образуются резистентные бактериальные колонии в виде биопленок на имплантате, что приводит к развитию инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) [16].

Радикальным решением данной проблемы, наряду с применением антибактериальных препаратов в режиме терапии и профилактики, является использование во время операции рассасывающихся шовных материалов. Срок рассасывания нитей не должен зависеть от таких факторов, как толщина нити, тип сшиваемой ткани, условия ее кровоснабжения, ферментативная и иммунная активность макроорганизма. С другой стороны, от качества, химического состава и структуры материала зависит реакция тканей на его имплантацию, а также его биосовместимость с макроорганизмом. Среди рассасывающихся нитей наименьшую воспалительную реакцию вызывают полигли-колевые и полиглактиновые нити, за которыми следует хромированный кетгут, а затем – простой кетгут. Из нерассасывающихся нитей наименьшей реактивностью обладает полипропилен. Потенцирующее инфекцию влияние бутилового полиэфира и синтетической

рассасывающейся монофиламентной нити до сегодняшнего дня количественно не оценивалось. Нити из естественных волокон потенцируют развитие инфекции больше, чем любой другой не-рассасывающийся шовный материал, поэтому при загрязненных ранах следует избегать их использования [17].

Второй фактор защиты от имплантационного инфицирования – это использование рассасывающихся нитей с антибактериальным покрытием [18]. В качестве антибактериального покрытия многократно различными авторами предлагались различные антибиотики, однако в повсеместную практику постепенно входят хирургические нити с антисептическим покрытием IRGACARE (модифицированный триклозан). IRGACARE (Триклозан) – антисептик, широко используемый в медицине больше 30 лет. Обладает широким спектром антибактериальной активности. Триклозан блокирует ферменты бактерий, ответственные за синтез жирных кислот на уровне активного центра фермента, что снижает риск развития резистентных к триклозану штаммов; разрушает мембранные структуры клеток, включая клеточную стенку и сохраняет эффективную антисептическую активность в течение 96 часов против основных возбудителей хирургических инфекций и практически исключает образование резистентности у микроорганизмов [19]. Пятилетний опыт применения нитей с триклозаном продемонстрировал более чем десятикратное снижение частоты инфекции области хирургического вмешательства [20].

В настоящее время как в России, так и за рубежом продолжается поиск оптимальных методик ушивания операционных лапаротомных ран. Для предупреждения послеоперационных осложнений и инфекции области хирургического вмешательства используются шовные материалы с антибактериальными свойствами и длительными сроками рассасывания [21]. Тем не менее широкое применение данных материалов, как и использование техники однорядного непрерывного шва для закрытия лапаротомной раны, сдерживает известный консерватизм региональных хирургических школ и, возможно, пока еще недостаточная иллюстративность эффективности применения данной методики [22]. Однако все большее число практических хирургов склоняется к необходимости использования для закрытия лапаротомных ран длительно рассасывающиеся синтетических петлевых монофиламентных нитей в сочетании с техникой наложения однорядного непрерывного шва на апоневроз передней брюшной стенки.