Услуга персонифицированного (индивидуального) подбора технических средств реабилитации: оценка социальной эффективности

Формирование современной системы медико-социальной помощи в Российской Федерации, как в региональном, так и в отраслевом аспекте является важнейшим направлением улучшения качества жизни

ГРНТИ 06.71.47

EDN QRUDXJ

Александр Маркович Малинин – доктор экономических наук, профессор, профессор кафедры национальной экономики и организации производства Гатчинского государственного университета. ORCID 0009-0001-0764-1594 Игорь Александрович Божков – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, профессор кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. ORCID 0000-0001-5586-9633

Наталия Николаевна Константинова – доктор экономических наук, профессор кафедры региональной экономики и природопользования Санкт-Петербургского государственного экономического университета. ORCID 00090005-0984-5987

Михаил Александрович Севастьянов – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, директор Дома-интерната для престарелых и инвалидов № 1. ORCID 0000-0002-3441-6712

населения. В Указе Президента РФ от 07.05.2024 г. № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года» сформулированы основные национальные цели развития Российской Федерации, к которым относятся следующие: сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей, поддержка семей; реализация потенциала каждого человека, развитие его талантов, воспитание патриотичной и социально ответственной личности; комфортная и безопасная среда для жизни; цифровая трансформация государственного и муниципального управления, экономики и социальной сферы [13].

Основой достижения данных целей является активизация деятельности по совершенствованию направлений развития отраслей социальной сферы. В первую очередь необходимо обратить внимание на вопросы формирования комфортной и безопасной среды для жизни инвалидов.

Материал и методы

В настоящее время в Российской Федерации декларируется индивидуализированный подход к процессу реабилитации и абилитации инвалидов. В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ключевым инструментом является индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА). ИПРА представляет собой «комплекс оптимальных для инвалида мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, который предусматривает сроки и порядок реализации таких мероприятий и оказания таких услуг, цель комплексной реабилитации и абилитации и направлен на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности» [1].

Порядок реализации ИПРА определен в Приказе Минтруда России от 18.09.2024 г. № 466н [2]. ИПРА включает реабилитационные и/или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации (ТСР) и услуги, предоставляемые инвалиду (ребенку-инвалиду) бесплатно в соответствии с федеральным перечнем, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 г. № 2347–р (далее – Федеральный Перечень) [3], а также реабилитационные или абилита-ционные мероприятия, ТСР, товары и услуги, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица и организации независимо от организационно-правовых форм. Рекомендуемые товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, могут быть приобретены за счет средств материнского (семейного) капитала.

Разработка ИПРА осуществляется специалистами бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) с учетом рекомендаций по медицинской реабилитации или абилитации, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ), выданном медицинской организацией (МО) [4]. ТСР являются одним из основных направлений медицинской реабилитации (МР) [5]. Индивидуализация всех элементов реабилитации и абилитации инвалида, включая подбор ТСР, направлена на повышение их эффективности: клинической, экономической и социальной.

Важным аспектом является оценка эффективности (результативности) реализации ИПРА. В Приказе [2] указано: «Оценка эффективности реализации ИПРА осуществляется специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) при очередном проведении медико-социальной экспертизы инвалида (ребенка-инвалида) и вносится в протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина». Однако подобная оценка может быть осуществлена только при переосвидетельствовании. Критерии качества и оценки эффективности всех мероприятий и оказанных услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации (КРиА), представленные в рекомендациях [6], отражены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии качества и оценки эффективности мероприятий и оказанных услуг по основным направлениям КРиА инвалидов

Полнота выполнения услуги	Оценивается исходя из того, насколько полно были реализованы все мероприятия, в соответствии со стандартом или в соответствии с Методическими рекомендациями по КРиА, для соответствующей целевой реабилитационной группы
Достижение конкретных целей реабилитации и абилитации	Оценивается исходя из того, насколько полно были реализованы конкретные цели, определенные при первичной (входящей) диагностике на данный курс реабилитации

Реабилитационный эффект	Рассчитывается посредством сопоставления результатов первичной (входящей) и повторной (контрольной) диагностики
Удовлетворенность результатами оказанной услуги	Под данным критерием понимается субъективное, эмоционально-оценочное отношение инвалида к результатам оказания услуги по отдельному основному направлению КРиА. Данный критерий оценивается по результатам анкетирования

Четвертый критерий имеет особое значение в контексте индивидуализации реабилитационных процессов. Анкета оценки удовлетворенности, используемая в рамках реализации мероприятий, включает следующие параметры [6]: информированность о перечне планируемых мероприятий; доброжелательность сотрудников; участие всех специалистов; комфортность условий; наличие затруднений при передвижении; наличие трудностей с подъездом; предоставление услуги по расписанию; проведение всех запланированных мероприятий; соблюдение временных показателей; использование в процессе реабилитации реабилитационного оборудования, наличествующего в организации; проведение разъяснительной работы; удовлетворенность продолжительностью курса; удовлетворенность качеством; изменения качества жизни; соответствие комплекса мероприятий потребностям; готовность рекомендовать организацию.

Однако, перечень критериев удовлетворенности, представленный в рекомендациях, не является достаточным для оценки удовлетворенности конкретными результатами индивидуальной программы, особенно в отношении подбора ТСР. В нормативно-правовой базе отсутствуют четкие критерии для оценки удовлетворенности инвалидов услугой по подбору ТСР. В статье 11 Федерального закона от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ [1] не указана необходимость применения индивидуального подхода к подбору ТСР. Подбор ТСР регламентируется Приказом Минтруда России от 10.12.2024 г. № 687н [7], в котором, однако, также не предложены подходы к персонификации данного процесса.

В настоящей статье предпринята попытка оценить удовлетворенность инвалидов подбором ТСР и обосновать необходимость индивидуализации данного процесса. Проблема процесса подбора технических средств реабилитации заключается в необходимости индивидуализации этого процесса. Индивидуальный подбор технических средств реабилитации (TCP), предназначенных для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности и повышения качества жизни инвалидов и пожилых людей, на сегодняшний день осуществляется, в основном, заочно, специалистами бюро медикосоциальной экспертизы при проведении реабилитационно-экспертной диагностики.

Решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний. Кроме того, при проведении реабилитационно-экспертной диагностики учитывается структура потребностей, круг интересов, уровень притязаний, социальный статус и реальные возможности окружающей среды, объектов социальной инфраструктуры. В ряде случаев утверждённые Министерством труда РФ показания и противопоказания для обеспечения инвалидов TCP не соответствуют имеющимся у инвалидов индивидуальным потребностям. Учитывая тот факт, что в настоящее время подавляющее большинство освидетельствований проводится заочно (по представленным документам), учесть индивидуальные особенности инвалида при назначении ТСР при проведении медико-социальной экспертизы практически не представляется возможным.

Практика рассмотрения споров, касающихся подбора TCP, в судах свидетельствует о том, что в большинстве случаев принимаются решения в пользу удовлетворения индивидуальных потребностей инвалидов, что полностью соответствует статьям 3 и 4 Конвенции о правах инвалидов [11]. К сожалению, в повседневной работе отмечается существенное «пренебрежение» со стороны медицинского и социального сообщества к вопросам стандартизации, эффективности назначения, оценки последствий клинико-социального использования и анализа осложнений при назначении постоянно нарастающего количества новых и псевдоновых технических средств реабилитации. Недооценка важности индивидуализированного подбора TCP уже сейчас приводит к росту числа судебных разбирательств, пока еще только по принципу достаточности и обоснованности назначения, без учета нанесенного вреда здоровью пациента и защиты его прав. Вред здоровью может быть вызван целым рядом ошибок, допущенных медицинскими работниками или, например, побочными эффектами [16].

Кроме того, несмотря на развитие сети стационарных учреждений, предоставляющих услуги по уходу за маломобильными инвалидами, большое их количество остаётся в семьях. При этом родственники, в силу разных причин, вынуждены самостоятельно, без привлечения сотрудников социальных и медицинских служб, преодолевать трудности, связанные с уходом за инвалидами, обеспечением их необходимыми, но часто не соответствующими индивидуальным потребностям, приспособлениями для бытовой и медицинской реабилитации. В возникших условиях начинают проявляться признаки социальной эксклюзии подобных семей, связанные с множественными проблемами как материального, так и социального характера (снижение среднего дохода на одного члена семьи, неустойчивость социальных связей, социальная изоляция, в том числе самоизоляция и т.д.).

Таким образом, проблемы инвалидности одного из членов семьи накладывают отпечаток на всё его окружение, условия существования семей изменяются в худшую сторону, что требует активного вмешательства в ситуацию со стороны медико-социальных служб для возможности реализации прав инвалидов и членов их семей, создания доступной и комфортной для жизни среды проживания. Соответственно, одним из важнейших направлений в современном здравоохранении и сфере оказания медикосоциальных услуг гражданам является обоснование мероприятий по объективному и индивидуальному подбору технических средств реабилитации без дополнительных финансово-временных затрат и созданию доступной среды жизнедеятельности для различных половозрастных групп населения, в том числе инвалидов, пожилых и маломобильных граждан, что, несомненно, окажет положительное влияние на уменьшение средовых и отношенческих барьеров и предупреждению прогрессирования инвалидизиру-ющих состояний [22, 23].

Результаты и обсуждение

Принятые в последнее время нормативные документы имеют все больше существенных отличий от требований действующих базовых ГОСТов и иных стандартов и ориентированы не на потребности индивида, а на возможности производителя выпустить ту или иную модель изделия, не основываясь на объективных статистических данных о потребности в изделиях. По данным Е.Г. Иваненко и О.Н. Владимировой [17], в отдельных регионах, например в Хабаровском крае, существует значительное расхождение между потребностью в TCP всех инвалидов региона и потребностью в TCP по отдельным нозологиям, что свидетельствует об отсутствии формирования и передачи статистических данных для последующего использования их при разработке индивидуальных реабилитационных и социальных программ.

Например, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают 11 место в структуре заболеваемости, 1 место в структуре инвалидности и смертности среди неинфекционных заболеваний [15, 19, 21]. Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности от ССЗ представляет собой прямую угрозу здоровью населения и приводит к значительному экономическому ущербу [18, 20]. Так, по данным Росстата, экономический ущерб от ССЗ в России составляет 3,5% ВВП страны – около 12 триллионов рублей, прогнозируется дальнейшее увеличение ущерба, тогда как государственные расходы на здравоохранение в РФ составляют 3,7% ВВП. Значительный экономический ущерб от ССЗ в условиях ограниченного финансирования здравоохранения определяет актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения и медико-социальной помощи [13].

Очевидно, что индивидуализированный комплексный подбор TCP, основанный на объективных критериях, является существенным условием эффективного оказания медико-социальной помощи. Особо следует подчеркнуть, что TCP являются изделиями медицинского назначения, не подлежащими возврату или обмену, и должны быть корректно назначены специалистами с медицинским образованием. На сегодняшний день отсутствуют: система этапного контроля эффективности назначенных TCP на разных уровнях с определением ответственности за их назначение (планирование ↔ назначение ↔ контроль); использование биопсихосоциальной модели международной классификации функционирования (МКФ) [12] для индивидуального подбора TCP и этапного контроля за результатами их использования.

В условиях неоднородности медико-социальной среды, неоднозначности и ограниченности федерального перечня TCP, обязательности формирования новых методик обучения специалистов в области работы с TCP, необходимости развития импортозамещения не простым копированием, а индивидуальным предоставлением изделий на системной основе, особую актуальность приобретают исследования и разработки клинико-функциональных формуляров подбора TCP (КФФ TCP), на данный момент базирующихся на федеральном перечне TCP [24, 25]. По мнению авторов, применение индивидуализированного подбора ТСР с учетом не только физиологических особенностей, но и социальных потребностей инвалида ориентировано в долгосрочной перспективе на: устранение или замещение структурного дефекта; восстановление или компенсацию нарушений функции; устранение или минимизацию ограничений активности и участия, в том числе, обеспечение вовлеченности инвалида в труд и досуг; обеспечение комфорта, удобства и безопасности при использовании ТСР; удовлетворенность от оказанной услуги подбора ТСР.

Ранее [8] авторами была рассмотрена методика расчета экономической эффективности персонифицированного подбора ТСР, в настоящем исследовании предлагается методика расчета социальной эффективности. Социальную эффективность персонифицированного подбора ТСР будем оценивать через повышение степени удовлетворенности и качества жизни потребителя при использовании персонифицированного (индивидуально подобранного) средства реабилитации по сравнению с удовлетворенностью при использовании стандартного средства реабилитации, не подобранного индивидуально.

Номенклатура набора частных показателей удовлетворённости и относительный вес (ранг) p i каждого i- го частного показателя определялись группой экспертов, в которую входили: врачи МСЭ – 7 человек, врачи-реабилитологи – 10 человек, врачи-организаторы здравоохранения – 5 человек, пациенты, пользующиеся ТСР – 251 человек, социальные консультанты – 15 человек. Ранги определяются методом Дельфи (форсайт-сессия) [9, 10] в процентах, сумма рангов равна 100%, при вычислении ранжированного значения показателя ранг учитывается в долях единицы.

Значения величины W i каждого i- го частного показателя были определены путём анкетирования 251 инвалида (197 женщин и 54 мужчины), у которых последствия и осложнения были основным инвали-дизирующим фактором. Результаты приведены в таблицах 2 и 3. Все опрошенные ранее использовали стандартные ТСР, полученные по направлению на обеспечение (таблица 2), а затем перешли на использование ТСР, подобранных индивидуально и полученных с использованием электронного сертификата (таблица 3).

Таблица 2

Расчет удовлетворенности потребителя при использовании стандартного средства реабилитации

i	Частные показатели удовлетворенности	Значение показателя W i (0÷10)	Относительный вес (ранг) p i	Ранжированное значение показателя М i = W i × p i	Интегральный показатель удовлетворенности К сср = ZIUMi
1	Компенсация ограничений способности к самостоятельному передвижению	6	10	0,6	3,35
2	Компенсация ограничений способности к самообслуживанию	6	10	0,6
3	Компенсация ограничений способности к трудовой деятельности	6	10	0,6
4	Удобство эксплуатации	5	5	0,25
5	Отсутствие необходимости внесения конструктивных изменений для облегчения использования	3	5	0,15
6	Материал	2	2	0,04
7	Ремонтопригодность	6	5	0,3
8	Безопасность	6	5	0,3
9	Доступность (легкость / возможность) получения	8	8	0,64
10	Повышение уровня активности и участия в доменах, связанных с образованием	4	5	0,2

i	Частные показатели удовлетворенности	Значение показателя W i (0÷10)	Относительный вес (ранг) p i	Ранжированное значение показателя М i = W i × p i	Интегральный показатель удовлетворенности К ССР = S U Mi
11	Повышение уровня активности и участия в доменах, связанных с: работой и занятостью	4	5	0,2
12	Повышение уровня активности и участия в доменах, связанных с: общественной и гражданской жизнью	4	5	0,2
13	Обеспечение вовлеченности в труд и досуг	4	10	0,4
14	Срок получения	8	10	0,8
15	Возможность замены на более подходящее при изменении показателей индивида	5	5	0,25

Социальный эффект К СР применения технического средства (или комплекса технических средств) реабилитации определяется достигнутым уровнем удовлетворенности потребителя, значение которого определяется величиной арифметического средневзвешенного частных показателей, то есть, в случае n частных показателей комфортности, получим:

^(Wtxpd

^KcP ~ T ^^ ■ ⁽¹⁾

Сумма рангов нормирована: St^Pi =1, ^т-^е-, знаменатель формулы (1) равен 1, поэтому социальный эффект К СР вычисляется просто как сумма ранжированных значений частных показателей комфортности средства реабилитации:

K _C p = S LA W х P i ) , (2) при этом К СР изменяется в пределах от 0 – полное отсутствие комфорта до 10 – абсолютный комфорт. В случае применения стандартного технического средства (или комплекса технических средств) реабилитации, К СР = К ССР , а в случае оказания пациенту услуги персонифицированного (индивидуального) подбора технических средств реабилитации, К СР = К ИСР .

Расчет удовлетворенности потребителя при использовании персонифицированного (индивидуально подобранного) средства реабилитации

Таблица 3

i	Частные показатели удовлетворенности	Значение показателя W i (0÷10)	Относительный вес (ранг) p i	Ранжированное значение показателя М i = W i × p i	Интегральный показатель удовлетворенности К сср = SU Mi
1	Компенсация ограничений способности к самостоятельному передвижению	8	10	0,8
2	Компенсация ограничений способности к самообслуживанию	8	10	0,8
3	Компенсация ограничений способности к трудовой деятельности	8	10	0,8
4	Удобство эксплуатации	10	5	0,5	7,07
5	Отсутствие необходимости внесения конструктивных изменений для облегчения использования	7	5	0,35
6	Материал	2	2	0,04
7	Ремонтопригодность	6	5	0,3
8	Безопасность	6	5	0,3

i	Частные показатели удовлетворенности	Значение показателя W i (0÷10)	Относительный вес (ранг) p i	Ранжированное значение показателя М i = W i × p i	Интегральный показатель удовлетворенности K eep = SU Mi
9	Доступность (легкость / возможность) получения	6	8	0,48
10	Повышение уровня активности и участия в доменах, связанных с образованием	7	5	0,35
11	Повышение уровня активности и участия в доменах, связанных с: работой и занятостью	8	5	0,4
12	Повышение уровня активности и участия в доменах, связанных с: общественной и гражданской жизнью	8	5	0,4
13	Обеспечение вовлеченности в труд и досуг	8	10	0,8
14	Срок получения	5	10	0,5
15	Возможность замены на более подходящее при изменении показателей индивида	5	5	0,25

Индекс удовлетворенности V СР определим как как степень достижения «идеала» – отношение реального значения К СР (К ССР при использовании стандартного ТСР и К ИСР при использовании персонифицированного – индивидуально подобранного – ТСР) к значению К СР в «идеальной» ситуации, когда все W i = 10, тогда К СР = К ИДЕАЛ =10 и

Kep         хмил x _Pa

V_CP = ^CP x 100% =   '   .'     x 100% = 0,1 x K_CP x 100% = (10 x K_CP)%.     (3)

КИДЕАЛ              10

Социальную эффективность P ИСР применения персонифицированного (индивидуально подобранного) технического средства (или комплекса технических средств) реабилитации определим как количественную оценку увеличения удовлетворенности при применении персонифицированного (индивидуально подобранного) средства реабилитации по отношению к удовлетворенности при применении стандартного средства реабилитации:

р_иср = :^—te x 100% = (^ - 1) x 100% .                (4)

K eep                 \ Kccp    /

Вычисляя по приведённым формулам величину социального эффекта, индекса удовлетворённости и количественную оценку социальной эффективности от использования ТСР при значениях частных показателей удовлетворённости из таблиц 2 и 3, получим, что социальный эффект – К ССР = 3,35, при применении стандартного технического средства (или комплекса технических средств) реабилитации, и К ИСР = 7,07, при применении персонифицированного (индивидуально подобранного) технического средства (или комплекса технических средств) реабилитации. Далее, учитывая, что К ИДЕАЛ = 10 при применении любых (как персонифицированных, так и стандартных) ТСР, получим, что Индекс удовлетворенности при применении стандартного технического средства реабилитации составит V ССР = 33,5%, а при применении персонифицированного (индивидуально подобранного) технического средства реабилитации – V ИСР = 70,7%. Наконец, социальная эффективность применения персонифицированного (индивидуально подобранного) технического средства реабилитации будет равна:

Р иср = (^ - 1) x 100% = 111,0% .

^K eep

Таким образом, удовлетворенность потребителя ТСР более чем в два раза возрастает при применении персонифицированного (индивидуально подобранного) технического средства (или комплекса технических средств) реабилитации по сравнению с удовлетворенностью при применении стандартного технического средства реабилитации.

Заключение

Оказание услуги индивидуализации подбора ТСР является важным аспектом повышения социального эффекта и эффективности реабилитации инвалидов. Предложенная методика оценки социальной эффективности может служить инструментом для оценки результативности персонифицированного подхода к обеспечению ТСР, а также для разработки и совершенствования нормативно-правовой базы в данной области. Рассмотрев процесс представления медицинского пособия в форме услуги подбора TCP с применением методики индивидуализированного подбора реабилитационной техники (ИПРИ) стало возможным оценить социально-экономические характеристики ИПРИ и показать, что выполнение ИПРИ является не только клинически результативной и социально значимой, но и весьма эффективной с социально-экономической точки зрения медико-социальной услугой.