Успешное лечение больного с гигантской посттравматической грыжей правого купола диафрагмы

Причиной развития посттравматических грыж диафрагмы служит ее повреждение в результате открытой или закрытой травмы груди и живота [1 - 4]. Разрывы диафрагмы выявляются в 0,8 - 6,5% [2, 5 - 8] случаев закрытой торакоабдоминальной травмы и часто остаются незамеченными. Дислокация органов брюшной полости в плевральную может произойти в различные, иногда длительные, сроки после повреждения диафрагмы [5, 9 - 15]. Это определяется постепенным увеличением размеров дефекта и разностью давлений в брюшной и плевральной полостях [13, 16]. Клиническая симптоматика диафрагмальных грыж обусловлена нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, а также сдавлением легкого или смещением средостения [10].

Повреждения диафрагмы чаще всего локализуются в области сухожильного центра или по линии прикрепления к ребрам [17]. Правосторонняя локализация дефекта встречается лишь в 11 - 14% наблюдений [2, 18], что связано с расположением печени [18 - 21].

Важность своевременной диагностики и планового оперативного лечения данного заболевания обусловлена функцио- нальными нарушениями работы органов, выходящих в грыжу, и высоким риском развития осложнений [22]. При развитии последних летальность достигает 30-50% [3].

Оперативное лечение показано в связи с риском ущемления в дефекте диафрагмы транслоцированных органов брюшной полости и опасностью развития гнойно-воспалительного процесса в компрессированной доле правого легкого с исходом в фиброз.

Вмешательство выполнено под общей комбинированной внутривенной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. В качестве доступа выбрана верхне-

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки больного З. при поступлении (поперечный срез):

1 – печень

2 – печеночный изгиб ободочной кишки

3 – желчный пузырь

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки больного З. при поступлении (фронтальный срез): 1 – печень

Рис. 3. В правом куполе диафрагмы округлый дефект до 12 см в диаметре.

Почти вся печень в правом гемитораксе:

1 – край легкого

2 – печень

3 – дефект в диафрагме (дополнительно рассечен)

щью с диафрагмальной поверхности (рис. 4). При наблюдении цвет печени не изменился. Дефект диафрагмы ушит отдельными швами. Предварительно установлен дренаж в правую плевральную полость в задний реберно-диафрагмальный синус, подключен к аппарату активной аспирации. Дренаж в надпеченочное пространство справа.

Ближайший послеоперационный период без осложнений. Дыхание проводится симметрично, справа несколько ослаблено, хрипы не выслушиваются. Дыхательной недостаточности не отмечено. Больной выписан на 8-е сутки после операции. На контрольных рентгенограммах на 2, 3 сутки после операции контуры диафрагмы четкие, ровные, положение ее в нормальной анатомической позиции, латеральные плевральные синусы свободны, отмечен неоднородный участок консолидации легочной паренхимы вследствие инфильтративных изменений в проекции S10 правого легкого, на всем остальном протяжении легочные поля прозрачны. Контрольная компьютерная томография на 7 сутки после операции: диафрагма расположена нормально, в правом легком очаговых и инфильтративных изменений нет, органы брюшной полости расположены обычно (рис. 5). При исследовании функции внешнего дыхания отмечено увеличение объема форсированного выдоха с 90% до 105%, жизненной емкости легких — с 92% до 96%.

Рис. 4. Печень низведена в брюшную полость. Стрелкой указан фиброзный очаг в печени

Рис. 5. Компьютерная томограмма грудной клетки больного З. на 7 сутки после операции (фронтальный срез)

Обсуждение

Несмотря на отсутствие жалоб и удовлетворительное самочувствие до операции, через неделю больным отмечено существенное улучшение свободы дыхания и ощущение полноты вдоха, что наглядно отражено при исследовании функции внешнего дыхания.

Анализируя течение болезни, данные иссле- дований и интраоперационные находки, сделан вывод о постепенном формировании грыжи, поскольку одномоментный разрыв диафрагмы с описанным массивным перемещением печени вряд ли остался бы незамеченным и наверняка сопровождался бы тяжелыми функциональными нарушениями. По-видимому, разрыв диафрагмы произошел в момент дорожнотранспортного происшествия с формированием гематомы в области VII сегмента печени, с дальнейшим исходом в фиброзный очаг (рис. 4), а перемещение органов в плевральную полость происходило постепенно под действием органических нарушений. Интересно отметить, что больной ежедневно в качестве упражнения стоял на голове по 15 минут. Исходя из этого механизма, а также отсутствия воспалительных изменений в легком, мы с высокой долей вероятности предполагали, что сращений между диафрагмальной поверхностью печени и висцеральной плеврой не будет. Это во многом определило оперативный доступ.

При выборе оперативного доступа мы исходили из необходимости полной коррекции выявленного состояния при обеспечении минимальной травматичности. Лапароскопический доступ был отвергнут в связи с большими сомнениями в возможности выведения печени лапароскопическими инструментами без ее травматизации. Мы предпочли верхнесрединную лапаротомию как универсальный доступ к органам брюшной полости, в том числе к печени. Не исключалась возможность при необходимости дополнительного выполнения торакотомии или перехода к торакофренолапаротомии с целью пособия для выведения печени. Торакотомия, торакофренолапарото-мия и другие варианты лапаротомного доступа в качестве первичного были отвергнуты в связи с существенной травматичностью и отсутствием преимуществ.

В ходе операции подтвердилась правильность выбора оперативного доступа. Он оказался адекватным для полноценной ревизии грыжевого мешка и мануального низведения печени в рассеченные грыжевые ворота. Ретроспективно нужно отметить, что низведение печени лапароскопическими инструментами (ретракторы, зажимы) технически было бы невыполнимо из-за массивности перемещаемого органа через относительно узкие грыжевые ворота и привело бы к травме печени.

Выводы

Оперативное лечение больных с посттравматическими грыжами диафрагмы абсолютно показано, несмотря на отсутствие жалоб и кажущееся отсутствие клинической симптоматики.

Ключевым моментом успешности хирургического лечения больных с посттравматическими грыжами диафрагмы является правильность выбора хирургического доступа. Основными требованиями является возможность адекватной коррекции заболевания при минимальной травматичности. Кроме того, необходимо учитывать и механизм травмы. Если механизм травмы не предопределяет развития плотных сращений между легким и поверхностью печени, то выполнение срединной лапаротомии вполне адекватно для коррекции данного заболевания.