Успешное лечение пациентки с гангренозным холециститом, осложненным полиорганной недостаточностью

УДК: 616.366-002.4-008.6

SUCCESSFUL TREATMENT

OF A FEMALE PATIENT WITH

GANGRENOUS CHOLECYSTITIS

COMPLICATED BY MULTIPLE ORGAN

FAILURE

Stojko Ju.M., Zamjatin M.N., Andrejcev I.L.,

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) характеризуется последовательно или параллельно возникающими, прогрессирующими, но потенциально обратимыми нарушениями функции двух и более органов или систем организма, которые развиваются у пациентов, находившихся в критическом, угрожающем для жизни состоянии. Выделение СПОН как синдрома предназначено для того, чтобы подчеркнуть, что изменения функции различных систем при критических состояниях имеют общие механизмы патогенеза, в основе которых лежит патологический системный воспалительный ответ – генерализованное поражение клеточных мембран агрессивными медиаторами, а число вовлеченных в процесс систем отражает объем повреждения и возможность сохранения жизни пациента. Поэтому при развитии СПОН с клиническими признаками нарушения функции двух систем летальность составляет 55–60%, трех – 75–98%, а при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100%.

Представляем клиническое наблюдение успешного излечения пациентки, у которой СПОН развился на фоне нестандартного течения широко распро- страненного острого хирургического заболевания и характеризовался недостаточностью и несостоятельностью 7 функциональных систем.

Пациентка К., 57 лет поступила в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 30 октября 2011 года по экстренным показаниям. Диагноз при поступлении: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Острый гепатит смешанной этиологии.

Из анамнеза известно, что за 2–3 недели до поступления в стационар пациентка принимала амоксициллина/клаву-ланат и флюконазол по поводу лакунарной ангины, после чего при контрольном лабораторном исследовании в поликлинике выявлено повышение активности печеночных ферментов.

При поступлении выявлены значимые лабораторные изменения в плазменном звене гемостаза: АЧТВ 93,2 с, ПТИ 20%, МНО 5,11. Кроме того, сохранялось повышение печеночных трансаминаз до 6 норм, гипербилирубинемия (общий билирубин 41 мкмоль/л, прямой билирубин 18,7 мкмоль/л).

В течение 9 часов проводилась консервативная терапия острого холецистита, которая включала в себя инфузионную, антибактериальную, антисекретор-ную, противовоспалительную терапию. Положительного эффекта достигнуто не было, нарастала интоксикация, появились признаки перитонита, что послужило показанием к экстренному оперативному вмешательству.

После проведения трансфузии свежезамороженной плазмы в объеме 900 мл с целью коррекции гемостаза, была выполнена операция: диагностическая лапароскопия, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный холецистит. Местный желчный перитонит.

При проведении оперативного вмешательства отмечена выраженная диффузная кровоточивость тканей (Рис. 1). Операция закончена на фоне продолжающейся гемостатической терапии и пациентка доставлена в отделение реанимации. Тяжесть при поступлении составила 28 баллов по шкале APACHE II (расчетная вероятность неблагоприятного исхода – 64%). Через несколько часов после операции, несмотря на проведение интенсивной терапии у больной стали прогрессировать признаки ДВС-син-дрома (Рис. 2), а затем сформировалась развернутая картина СПОН, которая включала признаки:

– Печеночной недостаточности – максимальный билирубин общий/пря-мой 274/188 мкмоль/л;

– Почечной недостаточности с развитием анурии;

– РДСВ – минимальное соотношение раО2/FiO2 составляло 93,0;

– Сердечно-сосудистой недостаточности, потребовавшей длительной инфузии высоких доз инотропных препаратов;

– Церебральной недостаточности в виде энцефалопатии с угнетением сознания до сопора;

– ДВС-синдрома;

– Недостаточности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая проявляла себя рецидивирующими кровотечениями из острых эрозий желудка.

Индекс полиорганной недостаточности был равен VII. С структуре полиор-ганной недостаточности доминировали печеночная и почечная дисфункции.

Пациентке проводилась комплексная интенсивная терапия, которая была направлена, прежде всего, на борьбу с кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия включала в себя массивную трансфузионную терапию, применение рекомбинантных факторов свертывания крови, терапевтический плазмообмен с общим объемом афереза 7000 мл (Рис. 3), аппаратную реинфузию дренажной крови (Рис. 4).

Потребовалось проведение двух релапароскопий, которые не выявили хирургических источников кровотечения и были направлены преимущественно на санацию излившейся в брюшную полость крови.

Интенсивная терапия ДВС-син-дрома продолжалась в течение 3 суток. Расчетный объем кровопотери составил 9000 мл. Общий объем трансфузионной терапии значительно превысил объем кровопотери и составил 17 литров (эритроциты – 14 доз, СЗП – 9900 мл, тромбоциты – 12 доз), что было абсолютно необходимо для достижения эффективного гемостаза и профилактики рецидива кровотечения.

В рамках интенсивной терапии СПОН применялись современные режимы ИВЛ, инотропная поддержка, методы экстракорпоральной детоксикации

Рис. 1 Диффузная кровоточивость тканей во время проведения лапароскопической холецистэктомии

Рис. 2. Кровоточивость тканей в области установленного дренажа в брюшной полости. Аналогичные изменения отмечались в местах проведения других инвазивных процедур

Рис. 4. Аппаратная реинфузия дренажной крови

Рис. 3. Процедура аппаратного терапевтического плазмообмена

(гемодиафильтрация, гемодиализ), ней-ровегетативная блокада, рациональная антибиотикотерапия, защита слизистой ЖКТ, нутриционная поддержка.

К счастью, исход заболевания оказался благоприятным. Длительность пребывания в ОРИТ составила 19 суток, в течение 18 суток проводилась респираторная поддержка. Общая продолжительность госпитализации – 29 койко-дней. Удалось достичь восстановления гомеостаза без формирования значимого дефицита функции органов и систем.

Представленное клиническое наблюдение является ярким примером высокоэффективного междисциплинарного взаимодействия в многопрофильном стационаре. Отделение реанимации выражает свою глубокую признательность всем сотрудникам хирургической и те- рапевтической службы, диагностических подразделений, службы переливания крови за высокий профессионализм и неоценимую помощь в спасении жизни этой пациентки.

С момента разрешения заболевания прошло более 1 года. Состояние здоровья нашей пациентки удовлетворительное. Амбулаторное обследование не показало значимых изменений со стороны органов и систем.

С разрешения нашей пациентки мы публикуем ее семейное фото (Рис. 5).

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

Рис. 5. Семейное фото