Успешное лечение пострадавшего с множественными переломами ребер и разрывом диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий

За последнее десятилетие отмечается повышение хирургической активности у пациентов с травмой грудной клетки [1, 2]. Это связано как с изменением доктрины оказания медицинской помощи, заключающейся в быстром устранении всех повреждений, так и с появлением высокотехнологичных методов лечения, позволяющих надежно устранить все проявления травмы [3, 4]. Если торакоскопия в лечении внутригрудных повреждений уже давно стала полноценной альтернативой торакотомии, то оперативной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер еще только предстоит занять свое место у данной категории больных [5, 6]. Тем более это относится к возможности сочетанного применения указанных методик [7, 8]. Представленное наблюдение иллюстрирует возможность одномоментного устранения повреждений костного каркаса и внутриплевральных органов у пострадавшего с тяжелой травмой груди.

Описание клинического случая

Пациент С., 38 лет (история болезни №18728141), был доставлен службой «скорой помощи» в Самарскую областную клиническую больницу им. М.И. Калинина 15.05.2014 г. с клинической картиной травмы органов грудной клетки. Из анамнеза известно, что за 2 часа до поступления получил травму в результате противоправных действий. При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы, одышку смешанного характера. Общее состояние средней тяжести, отмечается ограничение двигательной активности, положение - сидя с упором на верхние конечности. Кожные покровы бледнорозовые, имеется ненапряженная подкожная эмфизема, ограниченная правой половиной туловища и распространяющаяся от уровня подбородка до реберной дуги и края грудины, имеются подкожные кровоизлияния. Грудная клетка при осмотре гиперстенической формы, с деформацией правого гемиторакса. Пальпация резко болезненная справа, определяются крепитация, патологическая подвижность ребер. Аускультативно - ослабление дыхания по всем легочным полям справа. Частота дыхания - 22-24 в минуту, сатурация крови кислородом - 90%. Гемодинамические показатели без клинически значимых сдвигов. Симптомов повреждения других органов, систем и областей тела при физикальном обследовании выявлено не было.

С целью уточнения характера и объема повреждений пациенту было проведено лабораторно-инструментальное обследование, включая компьютерную томографию и фибробронхоско-пию. На компьютерной томографии выявлены множественные одиночные и двойные переломы ребер справа, гемопневмоторакс справа, пневмомедиастинум, разрыв правого купола диафрагмы с транслокацией печени в плевральную полость, ушиб правого легкого (рис. 1). Учитывая совокупную картину имеющихся повреждений, были выставлены показания к операции фиксации переломов ребер в сочетании с торакоскопическим устранением интраплевральных повреждений.

Оперативное вмешательство произведено 15.05.2014 г. под эндотрахеальным наркозом. При планировании объема и способа операции учитывали характеристику переломов ребер (множественность, разные топографические линии переломов,

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки: а – аксиальный срез; б – сагиттальный срез; в – 3D-реконструкция скелета наличие реберного клапана), наличие разрыва диафрагмы. Было принято решение о выполнении операции накостного остеосинтеза ребер в сочетании с видеоторакоскопическим ушиванием диафрагмы. Для этого линии переломов ребер с помощью компьютерной 3D-реконструкции были спроецированы на поверхность грудной клетки и сообразно им были намечены зоны хирургических доступов. Всего выполнено 2 разреза длиной по 10-12 см соответственно линиям флотирующих переломов V-VI и VIII-IX ребер справа. Последовательность дальнейших действий происходила следующим образом: после рассечения мягких тканей, обнажения зон переломов ребер и подготовки непосредственно к остеосинтезу, было произведено 2 торакоцентеза в V и VIII межреберьях. При этом размеры рассечения и раздвижения межреберных мышц не превышали 1,5 см, что было критерием малотравматичного доступа в плевральную полость.

Во время торакоскопии был выявлен линейный разрыв правого купола диафрагмы по заднему скату на границе мышечной и сухожильной частей длиной 15 см с транслокацией печени в плевральную полость, пневмоторакс с коллапсом легкого на 1/3 объема, малый гемоторакс до 250 мл, мелкие кровоизлияния в паренхиму легкого. Первым этапом выполнена санация плевральной полости. Затем узловыми нерассасываю-щимися швами произведено восстановление анатомической целости диафрагмы с созданием дубликатуры (рис. 2). Легкое расправлено на гипервентиляции. Внутриплевральный этап операции завершен рассечением медиастинальной плевры с целью декомпрессии пневмомедиастинума и дренированием плевральной полости.

Далее с помощью системы фиксации ребер «MatrixRib» выполнен накостный остеосинтез V - VI и VIII - IX ребер справа с достижением стабилизации гемиторакса (рис. 3).

В послеоперационном периоде в течение 12 часов проводилась искусственная вентиляция легких в режиме протектив-ной вентиляции CMV (continuous mandatory ventilation), после чего были применены вспомогательные режимы вентиляции. Спустя 18 часов от момента завершения операции больной был переведен на спонтанное дыхание и экстубирован. Общее пребывание в отделении реанимации в послеоперационном периоде составило 1,5 суток.

Дальнейшее лечение пациента заключалось в ранней активизации, профилактике инфекционных и тромбоэмболических

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Остеосинтез ребер с помощью системы «MatrixRib»

осложнений. Отмечалось полное купирование дыхательной недостаточности, подтвержденное показателями сатурации и газового состава крови. Контрольное рентгенологическое исследование продемонстрировало удовлетворительное состояние синтезированных ребер и правого купола диафрагмы (рис. 4). Пациент выписан на 10 сутки после операции с выздоровлением.

Заключение

В описанном клиническом наблюдении острая дыхательная недостаточность была обусловлена сразу несколькими факторами: множественным характером переломов ребер, наличием реберного клапана, ушибом легкого, разрывом правого купола

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки: а – прямая проекция; б – правая боковая проекция

диафрагмы с транслокацией печени в плевральную полость. Это потребовало комплексного подхода с одномоментным устранением перечисленных патологических механизмов: фиксация ребер путем накостного остеосинтеза, торакоскопическое устранение интраплевральных повреждений, адекватная искусственная вентиляция легких в послеоперационном периоде. Сочетание высокотехнологичных оперативных методов, направленных на одномоментное устранение всех повреждений, можно рассматривать в качестве оптимальной программы ведения пострадавших с тяжелой травмой грудной клетки.