Успешный результат лечения пациента с ложной аневризмой селезеночной артерии, осложненной кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы

Псевдоаневризма — редкое сосудистое осложнение острого панкреатита, которое формируется в результате эрозии стенки висцеральной артерии с формированием фиброзной капсулы, которая имеет тенденцию к росту из-за постоянного высокого артериального давления [1– 3]. Впервые аневризма селезеночной артерии была описана M. Beaussier в 1770 г. [4]. Распространенность аневризмы селезеночной артерии колеблется от 0,01 до 10,4% в связи с различными данными [5]. Предрасполагающими факторами в генезе аневризмы селезеночной артерии являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы [6]. Принято выделять истинные и ложные аневризмы селезеночной артерии. Истинная аневризма обычно обусловлена патологической трансформацией стенки артерии и чаще встречается у женщин. Напротив, ложная аневризма обнаруживается больше у мужчин и связана с развитием панкреатита [7]. Истинные аневризмы чаще всего локализуются в дистальной трети селезеночной артерии (75%), реже — в средней трети (приблизительно 20% случаев) [8]. Из висцеральных артерий наиболее распространенные аневризмы селезеночной артерии и печеночной, на которые приходится примерно 60 и 20% всех аневризм артерий внутренних органов [9]. Основными причинами ложной аневризмы являются панкреатит (52%) и травмы (29%) [10]. Клинически 97,5% аневризм селезеночной артерии являются бессимптомными. Риск разрыва аневризмы оценивают в 2–3% случаев [5]. Наиболее распространенные клинические проявления — боль в животе (29,5%), кровянистый стул или мелена (26,2%), кровоизлияния в проток поджелудочной железы (20,3%) и кровавая рвота (14,8%) [10].

Пациент П., 1977 года рождения, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГАУЗ РТ «БСМП» (г. Набережные Челны) с 06.02.17 по 16.02.17.

Анамнез заболевания: 05.02.17 появился черный стул. 06.02.17 однократная рвота со сгустками крови, слабость, головокружение. Обратился в поликлинику, доставлен бригадой скорой помощи из поликлиники в БСМП с диагнозом

@ (D

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием: черной стрелкой показана селезеночная артерия, белой — дополнительное образование с геморрагическим содержимым с тромбомас-сами, сообщающееся с просветом селезеночной артерии

Fig. 1. Computer tomography of the abdominal cavity with bolus contrast enhancement: the black arrow shows the splenic artery, the white arrow points to an extra formation with hemorrhagic content with platelet concentrate, which communicates with the lumen of the splenic artery

«желудочно-кишечное кровотечение». Хронический панкреатит. Образование хвоста поджелудочной железы.

Анамнез жизни: среди перенесенных заболеваний отмечает хронический панкреатит, среди вредных привычек — употребление алкоголя.

Объективный статус: состояние на момент поступления средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Артериальное давление — 120/70 мм рт. ст. Пульс — 86 уд./мин. Частота дыхания — 20 в мин. Живот мягкий, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном пальцевом исследовании кал черного цвета, органической патологии не выявлено.

Данные лабораторных методов исследования на момент поступления:

Общий анализ крови: эритроциты 3,05 х 10 12 /л (N = 4,5-5,9 х 10 12 /л), гемоглобин 75 г/л (N = 135-170 г/л), гематокрит 24% (N = 37–52%).

Фиброгастродуоденоскопия от 06.02.17: данных за желудочное кровотечение не выявлено.

Предварительный диагноз: кишечное кровотечение, больной госпитализирован в хирургическое отделение. Для уточнения источника кровотечения выполнена фиброколоноскопия 08.02.17: хронический геморрой вне обострения.

09.02.17 ввиду отсутствия источника кровотечения и наличия у больного сопутствующего заболевания (хронический панкреатит, псевдокиста хвоста поджелудочной железы) решено выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости (КТ ОБП) в ангиорежиме для исключения интраабдоминальной аневризмы.

Заключение КТ ОБП в режиме ангиографии: кпереди от селезеночной артерии в проекции хвоста поджелудочной железы определяется дополнительное образование,

Рис. 2. Ангиография сосудов чревного ствола: до эмболизации селезеночной артерии, стрелкой указана ложная аневризма селезеночной артерии ( А ); после эмболизации селезеночной артерии, стрелкой указана спираль, находящаяся в ложной аневризме ( В ) Fig. 2. Angiography of celiac trunk vessels: angiography of celiac trunk vessels before splenic artery embolization, the arrow points to a pseudo aneurysm of the splenic artery ( A ); angiography of celiac trunk vessels after splenic artery embolization, the arrow points to a coil placed in the pseudo aneurysm ( B )

Рис. 3. Псевдокиста поджелудочной железы размерами 7 х 5 см, напряженная, с плотной капсулой, содержащая сгустки крови

Fig. 3. Pseudocyst of the pancreas 7.0 x 5.0 cm in size, tense, with a dense capsule containing blood clots

Рис. 4. Культя селезеночной артерии, сообщающаяся с псевдокистой поджелудочной железы

Fig. 4. A stump of the splenic artery communicating with a pseudocyst of the pancreas представленное полостью с геморрагическим содержимым, сообщающееся с просветом артерии, со стенками толщиной до 18 мм с тромбомассами — ложная аневризма селезеночной артерии. Псевдокиста поджелудочной кисты с кровоизлиянием, сообщающаяся с просветом артерии (рис. 1).

Больному в экстренном порядке выполнена ангиография с эмболизацией селезеночной артерии. В условиях рентгенооперационной под местной анестезией произведена пункция правой бедренной артерии. Катетер JR 5F проведен в нисходящий отдел аорты, выполнено контрастирование чревного ствола (рис. 2, А). Определяется аневризматическое расширение селезеночной артерии до 2,0 х 3,0 см с признаками экстравазального поступления контрастного вещества. Селезеночная артерия эмболи-зирована двумя спиралями MReye Embolization Coil фирмы COOK (рис. 2, В). Кровоток остановлен.

После эмболизации селезеночной артерии состояние больного стабилизировалось.

На рис. 4 представлен сосуд, сообщающийся с псевдокистой поджелудочной железы. На рис. 5 изображена псевдокиста поджелудочной железы, на которой указана внутренняя стенка ложной аневризмы.

Заключительный клинический диагноз: ложная аневризма селезеночной артерии, осложненная кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы. Цистогастральная фистула.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Общий анализ крови от 16.02.17: эритроциты 3,2 х 10 12 /л (N = 4,1-5,1 х 10^: 2 /л), гемоглобин 98 г/л (N = 120–160 г/л). КТ ОБП от 16.02.17: состояние после резекции поджелудочной железы, спленэктомии. Пациента выписали 16.02.17 в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Псевдоаневризмы являются редкими и грозными осложнениями воспалительных заболеваний поджелудочной железы [11]. При остром панкреатите протеолитические энзимы поджелудочной железы приводят к локальному воспалению, вследствие которого может происходить окклюзия соседних вен, а также способствуют появлению эрозий стенки артерий и образованию псевдоаневризм селезеночной, печеночной, верхней брыжеечной, гастродуоденальной и других артерий [12]. Для диагностики псевдоаневризм используют ультразвуковой метод исследования с допплерографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию [13, 14]. «Золотым стандартом» диагностики является ангиография, которая позволяет оценить размеры псевдоаневризмы, ее локализацию и осуществить вмешательство [15]. В большинстве случаев пациенту показано хирургиче-

Рис. 5. Псевдокиста поджелудочной железы, стрелкой указана внутренняя стенка ложной аневризмы селезеночной артерии в разрезе

Fig. 5. A pseudocyst of the pancreas, the arrow points to the inner wall of the false aneurysm of the splenic artery (sectional view)

ское или эндоваскулярное вмешательство (эмболизация) [13]. В нашем случае мы использовали двухэтапное хирургическое вмешательство. Первым этапом проведена эмболизация аневризматического расширения селезеночной артерии. Вторым этапом (отсрочено) выполнено открытое хирургическое вмешательство, которое было целесообразно в связи с молодым возрастом пациента, возможностью радикального излечения после резекции патологического участка поджелудочной железы (псевдокисты), не исключающей в дальнейшем ее малигнизацию.

Заключение

Диагностика ложной аневризмы селезеночной артерии, осложненной кровотечением в псевдокисту поджелудочной железы, достаточно затруднительна на начальном госпитальном этапе в связи со стертой клинической картиной заболевания. Этот пример наглядно демонстрирует все этапы применения лабораторных, инструментальных методов диагностики и ступенчатого хирургического лечения данной патологии.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.