Вакуум-ассистированная лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита (обзор литературы)

Проблема лечения распространенного перитонита на сегодняшний день не утратила своей актуальности, что обусловлено сохраняющимися высокими показателями летальности, которая за последние 20 лет почти не снизилась и составляет около 20% при сочетании с абдоминальным сепсисом [1, 2]. В большей части исследований эти показатели объясняются значительным увеличением количества пациентов пожилого возраста, имеющих коморбидную патологию [3, 4, 5]. По данным отечественной и зарубежной литературы, основную группу пациентов с высокой летальностью составляют пациенты с распространенным перитонитом на фоне сепсиса и септического шока, что позволяет обозначить эту группу пациентов термином «тяжелый» распространенный перитонит [6, 7, 8].

Основная часть

Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения пациентов с распространенным перитонитом и его «тяжелыми» формами, в частности, является прогрессирова- ние эндогенной интоксикации, которая приводит к развитию полиорганной недостаточности [9, 10, 11].

Одним из способов решения проблемы и уменьшения неблагоприятных результатов является использование всех доступных средств по снижению уровня интоксикации в послеоперационном периоде. Практика перекладывания «этой зоны ответственности на реаниматологов», надежда только лишь на применение методов экстракорпоральной детоксикации полностью, к сожалению, себя не оправдывает. Что можем мы, хирурги, предпринять в этой связи? Обнадеживающим и эффективным действием представляется применение при перитоните negative pressure therapy (NPT) (терапии отрицательным давлением (ТОД) — локального воздействия вакуумными повязками с использованием отрицательного давления на брюшную полость). Следует отметить, что эффективность ТОД при лечении гнойных ран и различных гнойно-деструктивных процессов конечностей доказана и не вызывает сомнения [12].

Не останавливаясь на известных классических принципах лечения перитонита (устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости), необходимо отметить, что именно способ завершения первичного оперативного вмешательства при распространенном перитоните может иметь принципиальное значение. Хирургическая тактика при «тяжелом» распространенном перитоните предполагает выделение двух принципиально различных подходов к завершению первичной лапаротомии: ведение пациента согласно тактике релапаротомии «по требованию», либо выполнение повторных программированных релапаротомий — стратегия релапаротомии «по программе» [13, 14]. Завершение первичной операции при планируемой релапаротомии «по программе» возможно несколькими вариантами. Первым из них является временное закрытие брюшной полости с целью облегчения последующего повторного доступа с использованием методики традиционной (пассивной) лапаростомии — без воздействия ТОД на брюшную полость. К традиционной лапаростомии относятся: формирование лапаростомы наложением кожных швов, использованием «застежки-молнии», мешка Bogota и прочего. В качестве второго варианта применяется методика т.н. активной лапаростомии — с использованием ТОД (вакуумная повязка Barker, VAC-лапаростомия специально разработанными вакуумными повязками-системами различных фирм).

Завершение вмешательства при релапаротомии «по требованию» предполагает дренирование брюшной полости по классическим канонам «хирургии перитонита» и последующее послойное ушивание раны передней брюшной стенки после выполнения основных этапов оперативного вмешательства. Принятие решения о способе завершения операции является трудным и ответственным. Оно может как позитивно, так и негативно сказаться на дальнейшей судьбе пациента с перитонитом [15].

Многие авторы полагают, что тактика релапаротомии «по требованию» у пациентов с перитонитом в ряде случаев может привести к несвоевременной (запоздалой) диагностике ин-траабдоминальных осложнений, возникших как в результате неполной ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости, так и вследствие непрогнозируемого тяжелого течения перитонита [16, 17].

Другие авторы, напротив, приводят аргументы в пользу именно данной тактики лечения распространенного перитонита [18, 19]. В исследовании van Ruler продемонстрированы преимущества релапаротомии «по требованию» в аспекте снижения стоимости лечения пациента, длительности пребывания в стационаре и продолжительности восстановительного периода [15]. Важно подчеркнуть, что в данном единственном рандомизированном исследовании по оценке эффективности двух хирургических подходов (релапаротомии «по требованию» и «по программе») отсутствует достоверная разница в частоте летальности, и все преимущества основаны лишь на снижении себестоимости лечения и койко-дня.

Одной из вероятных причин возникновения септических интраабдоминальных осложнений при распространенном гнойном перитоните рассматривается недостаточное количество используемой для лаважа брюшной полости жидкости. При разлитом гнойном перитоните минимальный рекомендуемый объем используемой для лаважа жидкости не должен быть менее 9 литров, а при послеоперационном — 12 литров. Эти данные были получены авторами при изучении влияния объема используемой при лаваже жидкости на концентрацию эндотоксина грамотрицательных бактерий [20].

Концепция релапаротомии «по программе» при лечении распространенного перитонита заключается во временном закрытии брюшной полости после завершения первичной операции с выполнением в последующем запланированных повторных оперативных вмешательств и санаций брюшной полости [21].

Показаниями к программированной повторной санации брюшной полости при перитоните являются [6]:

• —    повышенное внутрибрюшное давление в конце операции в связи с выраженным отеком органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;

• —    невозможность полного устранения или недостаточность однократной санации источника инфекции;

• —    критическое состояние больного, не позволяющее выполнить операцию в полном объеме (стратегия damage control);

• —    необходимость последующего этапного удаления нежизнеспособных тканей;

— неуверенность в жизнеспособности кишечника.

Несмотря на то, что разработанные показания сформулированы достаточно четко, программированный метод ведения пациентов с распространенным перитонитом все же нельзя назвать методом выбора ввиду отсутствия полномасштабных клинических исследований, необходимых и соответствующих современным требованиям [7].

Метод «релапаротомия по программе» в настоящее время не рекомендовано применять в качестве рутинного ввиду имеющихся описанных неоднократно осложнений [22]. К ранним осложнениям относятся: эвентрации, раневая инфекция, наружные кишечные свищи, формирование абсцессов в брюшной полости. Среди поздних отмечается формирование грубых рубцов, стойких рецидивирующих кишечных свищей и вентральных грыж [23, 24]. Кроме того, программированный метод релапаротомии приводит к значительному увеличению затрат на лечение пациента, в том числе, в отделении ОРИТ, без существенного преимущества, как подчеркивалось выше, по показателям летальности в сравнении со стратегией «по требованию» [25, 26].

Однако необходимо признать и подчеркнуть, что есть определенные группы пациентов с распространенным перитонитом, у которых использование лапаростомии неизбежно, т.к. она обладает очевидными преимуществами для пациента и улучшает прогноз лечения. Лапаростомия в настоящее время рекомендуется многими авторами как метод, позволяющий предотвратить серьезные осложнения, в частности компартмент синдром [22, 27]. Применение лапаростомии в таких случаях может предотвратить развитие дыхательной и почечной недостаточности, снизить риск летального исхода [22]. Рядом исследователей были доказаны очевидные преимущества программированного лечения [28]. Это, прежде всего, своевременная диагностика и коррекция интраабдоминальных осложнений, возможность адекватной санации брюшной полости в сочетании с физиологическим закрытием брюшной стенки, а также возможность более полного и объективного контроля течения заболевания хирургом [28].

В России наиболее распространен технически простой и малозатратный метод быстрого временного закрытия брюшной полости: ушивание только кожи лапаротомной раны [3]. Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков, в частности формирование не дренируемых инфицированных жидкостных скоплений брюшной полости в промежутках между этапными санациями, развитие гнойно-воспалительных процессов в передней брюшной стенке, а также возникающий у части пациентов выраженный спаечный процесс, приводящий в последующем в короткие сроки к формированию т.н. «замороженного» живота («frozen» abdomen) (тип 3 по Bjork 2016) [29, 30]. Важно отметить, что по решению Всемирного общества неотложных хирургов (WSES) в 2013 году, быстрое временное закрытие брюшной полости путём ушивания кожи не было рекомендовано к клиническому применению [31].

Впервые использование вакуумной аспирации как компонента повязки при лапаростомии описано в 1986 году в статье Моше Шайна (M. Schein). Уже тогда и изначально, автор предложил современный аналог т.н. инстилляционной вакуумной системы с наличием двух дренажей: оба могли использоваться для аспирации, либо один для аспирации, второй, при необходимости, для ирригации [32]. Автор использовал полипропи- леновый сетчатый имплант Marlex, который подшивал к краям апоневроза, что в свою очередь являлось первым применением концепции «медиализации» раны (следует отметить, что на момент написания статьи этого термина ещё не существовало) — предотвращение расхождения краев апоневроза в латеральные стороны, что делает крайне затруднительным и часто невозможным в последующем ушивание краев апоневроза «край в край», обрекая пациентов на высокий риск эвентрации и формирования послеоперационной вентральной грыжи. Таким образом, автор в своей работе на нескольких пациентах, вероятно, не ведая того, обозначил некоторые проблемы вакуум-ассистированной лапаростомии, которые окончательно не решены до сих пор. Единственным серьезным недостатком данной методики являлся непосредственный контакт сетчатого импланта с петлями кишечника, что значимо увеличивает риск формирования кишечных свищей — самого серьезного осложнения любой лапаростомы.

В 1995 году был описан новый метод активной лапаросто-мии с использованием отрицательного давления и наличием перфорированного протективного слоя, защищающего петли кишечника — вакуумная повязка Баркера (Barker’s vacuum pack), авторы впервые применили её в 1992 году [33]. Неотъемлемой технической составляющей частью VAC-технологии является использование слоя специально протективной пленки из полиэтилена, отграничивающего петли кишечника от передней брюшной стенки, поверх которого (следующим слоем) располагается полиуретановая губка. Завершающим верхним слоем является клейкая пленка, которая плотно фиксируется к коже, герметизируя тем самым, брюшную полость. По центру верхней пленки располагается силиконовая трубка, подключенная к вакуум-аспиратору [34, 35].

Проведенные исследования показывают, что данный метод лечения распространенного перитонита, основанный на активном постоянном удалении из брюшной полости экссудата, позволяет осуществлять непрерывное локальное благотворное влияние на течение гнойного процесса, способствует отграничению пораженной зоны брюшной полости и снижает системный ответ, отек тканей и, как следствие, повышенное внутрибрюшное давление [30, 36].

Так, в экспериментальной модели перитонита на свиньях было достоверно продемонстрировано преимущество ТОД в аспекте улучшения функций легких, кишечника, почек по сравнению с группой пассивной лапаростомии. ТОД привела к значимо большему удалению перитонеального экссудата (864,64 против 88,3 мл) по сравнению с пассивной лапаростомой. Клиническое улучшение при ТОД также было подтверждено при патогистологическом исследовании легких (меньшее количество ателектазов и лейкоцитарной инфильтрации), кишечника (уменьшение отечности стенки), печени (уменьшение частоты гепатоцеллюлярных некрозов и лейкоцитарной инфильтрации). При анализе перитонеального экссудата в группе животных с терапией отрицательным давлением от- мечен достоверно меньший уровень IL-6 и IL-8, а в плазме животных в динамике — меньший уровень TNF-α, IL-12, IL-6, и IL-1β [37, 38].

Результаты многочисленных современных исследований показали, что проведение VAC-ассистированной лапаростомии позволяет увеличивать возможность ушивания апоневроза после завершения цикла этапных санаций и полного купирования системных и местных проявлений перитонита [6, 30, 34, 39].

Для предотвращения вышеуказанных серьезных и жизненно опасных осложнений к сегодняшнему дню в хирургии перитонита разработано и принято к практическому использованию большое количество различных устройств для временного закрытия брюшной полости. К ним относятся: терапия ран с отрицательным давлением, динамические удерживающие швы, мешок Bogota, застежка-молния, повязка Wittmann и др. [40, 41].

Помимо классической модели VAC-ассистированной лапа-ростомы постоянно внедряются новые модификации. Данные технологии имеют свои технические и технологические нюансы и включают использование достаточно дорогостоящих материалов [35, 42, 43, 44].

Willms A. с соавт. (2015) в исследовании, включавшем анализ результатов лечения перитонита у 53 пациентов, были получены данные о значительном преимуществе использования технологии VAC в комбинации с сеткой [45]. Эти данные согласуются с результатами Cristaudo A. et al. (2017), по которым вероятность ушивания апоневроза после лапаростомии при перитоните достоверно выше при сочетании VAC и сетки, чем при использовании только VAC-системы [34]. В целом, клиническая эффективность фасциального закрытия дефекта (ушивания апоневроза) варьирует и составляет от 29 до 100% в случае использования вакуум-ассистированной лапаростомы, от 40 до 75% при обычном закрытии лапаростомы кожными швами и 12–82% при использовании мешка Боготы [33, 46, 47].

Большинство исследователей отмечают достоверное снижение показателей летальности у пациентов, у которых применялась технология VAC, а также достоверное улучшение результатов первичного мышечно-фасциального закрытия в сравнении с другими методами ведения лапаростомы [44, 48, 49, 50, 51].

M.S. Bleszynski с соавт. (2016) в своем исследовании сравнивали результаты лечения пациентов с лапаростомой при применении вакуум-ассистированной VAC- лапаростомии и с временным закрытием раны кожными швами. Технология VAC также показала значительные преимущества по показателям летальности и частоте возникновения послеоперационных осложнений [12].

В феврале 2017 года Всемирное общество специалистов экстренной хирургии (WSES) опубликовало Международный регистр по методике «открытого» живота — IROA [29]. Он был составлен на основании предварительных результатов проспективного обсервационного когорного исследования, включающего 369 пациентов с лапаростомой. Из конструкций временного закрытия лапаротомной раны оценивалась при- менение мешка Bogotа, вакуумной упаковки Barker, VAC и повязки Wittmann [29]. Изучались демографические показатели, показания к лапаростомии, продолжительность лапаростомии, различные варианты окончательного закрытия апоневроза, осложнения лапаростомии и смертность до и после закрытия лапаростомы [52]. Показаниями к лапаростомии у большинства пациентов являлся распространенный перитонит (48,7%) и травма органов брюшной полости (20%) [53]. Согласно данным регистра, методика VAC, по сравнению с другими видами лапа-ростом, отличается самыми низкими показателями летальности и осложнений, но по риску образования свищей попадает в лидирующую двойку вместе с повязкой Wittmann (13% и 18% соотв.), уступая «первенство» последней [53].

По мнению этих и других авторов, VAC-лапаростомия в настоящее время является наиболее предпочтительной методикой открытого ведения живота при распространенном перитоните [52, 53, 54].

Результаты, которых удается достичь благодаря применению метода закрытия операционных ран передней брюшной стенки при перитоните с использованием ТОД, с каждым годом вызывают нарастающий интерес у хирургов [38, 43, 55].

Заключение

На сегодняшний день чётких критериев, позволяющих практическому хирургу определить тактику хирургического лечения распространенного перитонита у конкретного пациента, по-прежнему не существует. Разнообразие источников воспаления брюшины, клинических вариантов течения распространенного перитонита и клинико-лабораторных изменений, в сочетании с часто возникающей необходимостью использования комбинаций различных методов лечения во время операции и в послеоперационном периоде, объясняют необходимость проведения комплексных исследований, позволяющих объективно оценить результаты того или иного варианта хирургического лечения перитонита.