Вакуум-терапия в лечении обширного дефекта мягких тканей после минно-взрывного ранения

В связи с учащением вооруженных конфликтов, изменения характера современного вооружения, в хирургии боевых повреждений стали доминировать огнестрельные и минно-взрывные ранения [1, 2, 3, 7]. Уровень смертности при изолированных осколочных ранениях живота варьирует от 8 до 36 %, при сочетанных и множественных осколочных ранениях с вовлечением живота – от 40 до 80 %. При этом частота послеоперационных осложнений может составлять 36–65 % [4, 6]. Представленные показатели наглядно демонстрируют крайне высокую медикосоциальную значимость данной проблемы [7, 8]. Вопросы о предпочтении метода оперативного вмешательства, оптимального объема хирургической тактики, сроков и этапности оказания хирургической помощи при ранениях живота в настоящее время остаются окончательно нерешенными [1, 3].

Актуальный подход к оказанию хирургической помощи раненым с обширными дефектами мягких тканей огнестрельной и минно-взрывной этиологии включает раннее закрытие раны, что невозможно выполнить без проведения радикальной первичной и/или вторичной хирургической обработки и выполнения кожно-пластических техник. При этом объем выполняемых этапных хирургических обработок патологического очага может увеличивать площадь раневого дефекта, а выполнение ранней кожной пластики в контаминированной ране – сопровождаться высокими показателями послеоперационных неинфекционных и инфекционных осложнений [5, 7].

Клинический случай

Раненый У., 37 лет, 13.03.2023 г. в результате боевых действий получил тяжелое сочетанное осколочное ранение (рис. 1) живота, таза, конечностей с эвентрацией тонкой кишки, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, многооскольчатым переломом гребня правой подвздошной кости, обширным раневым дефектом мягких тканей передней брюшной стенки с частичным и полным разрывом мышц; сквозное проникающее ранение мошонки и полового члена; слепые ранения мягких тканей нижних конечностей, компартмент-синдром левой голени.

Рис. 1. Общий вид характера ранения живота и таза

Fig. 1. A general view of the nature of the injury to the abdomen and pelvis

Первичная медицинская помощь была оказана на передовой в объеме перевязки ран, введения противостолбнячного анатоксина, антибактериального препарата.

В крайне тяжелом нестабильном состоянии (острая массивная кровопотеря, шок 2 ст.) эвакуирован в отдельный медицинский отряд, где ему в экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме: лапаротомия с ревизией органов брюшной полости, остановка продолжающегося кровотечения из брыжейки тонкой кишки, ушивание ранений тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Ввиду обширного раневого дефекта мягких тканей, разрушения мышечных массивов прямых, наружных и внутренних косых мышц живота, отслоения подкожной жировой клетчатки и кожи передней брюшной стенки и, соответственно, невозможности закрытия раны наглухо, выполнена первичная миопластика собственными тканями (без анатомического сопоставления), временное закрытие брюшной полости путем подшивания большого сальника к краям ушитых мышц живота без ушивания подкожной клетчатки и кожи (рис. 2).

Поверх большого сальника установлена вакуумная повязка (VAC-система). В представленном клиническом наблюдении использован комплект медицинского оборудования, разработанный ООО «ВИТ Медикал», Россия: аппарат для создания вакуума «ВИТ МобилПлюс» с емкостью для сбора экссудата объемом 2000 мл, вакуумную повязку «ВИТ Медикал», состоящую из двух слоев: повязки-губки и адгезивной клеящейся инцизной пленки. После герметизации раны силиконовый дренаж (5 мм) соединили с вакуумным прибором, в ране создавали постоянное отрицательное давление величиной 120 мм рт. ст. Ревизия ран полового члена и мошонки, ушивание сквозного ранения члена с пластикой уретры, ревизия органов мошонки, ушивание ран. После завершения «абдоминального» этапа вмешательства произведена некрсеквестрэктомия раны правой подвздошной области (рис. 3).

Рис. 2. Временное закрытие брюшной полости подшиванием большого сальника к краям мышц Fig. 2. Temporary closure of the abdominal cavity by stitching the large omentum to the edges of the muscles

Рис. 3. Общий вид VAC-системы на передней брюшной стенке и в ране правой подвздошной области

Fig. 3. General view of the VAC system on the anterior abdominal wall and in the wound of the right iliac region

Выполнена ревизия раны левой голени, с целью устранения компартмент-синдрома произведена фасциотомия всех четырех мышечных футляров голени, некрэктомия камбаловидной и икроножной мышц (рис. 4).

В раны левой голени также установлена отдельная система отрицательного давления с герметизацией пленкой и отрицательным давлением 120 мм рт. ст.

Рис. 4. Фасциотомия всех мышечных футляров голени, некрэктомия камбаловидной и икроножной мышц Fig. 4. Fasciotomy of all muscle cases of the lower leg, necrectomy of the flounder and calf muscles

В последующие дни раненый получал комплексную терапию, включающую гемо- и плазмотрансфузии, инфузионную, антибактериальную (Цефтриаксон и Метрогил), симптоматическую терапию. В течение 10 суток 1 раз в 2 дня выполнялись программируемые санационные повторные хирургические обработки ран, некрэктомии, смены систем отрицательного давления на передней брюшной стенке и левой голени (рис. 5). Все перевязки выполнялись в условиях операционной под общей анестезией.

Рис. 5. 3-е сутки после операции. Общий вид передней брюшной стенки

Fig. 5. The 3rd day after the operation. General view of the anterior abdominal wall

Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки. Якорные швы с целью слипания и натяжения краев раневой полости были наложены на 7-е, 9-е, 11-е сутки после первого оперативного вмешательства. Далее, в течение 14 суток программируемые санационные перевязки сокращены до 1 раза в 3 дня с этапными наложениями якорных швов и на 21-е сутки – окончательное ушивание ран передней брюшной стенки (рис. 6).

Рис. 6. 21-е сутки после ранения. Общий вид послеоперационных ран

Fig. 6. The 21st day after the injury. General view of postoperative wounds

На левой голени перевязки продолжались по той же схеме, что и на ранах передней брюшной стенки, первые грануляции – на 7-е сутки под системой отрицательного давления, обильные грануляции на 21-е сутки (рис. 7), далее многоэтапное ушивание ран и полное закрытие через 35 суток.

Рис. 7. 21-е сутки после операции. Общий вид раны левой голени

Fig. 7. The 21st day after the operation. General view of the wound of the left shin

Общая длительность нахождения в стационаре 35 суток, раненый переведен в реабилитационный центр в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения и обследования.

Заключение

«Открытый живот» и первично-инфицированная брюшная полость практически всегда сочетаются с плохой выживаемостью пациентов. В клиническом наблюдении лечения пострадавшего с сочетанными множественными минно-взрывными ранениями показано, что примененный метод вакуумной терапии позволил успешно закрыть местными тканями обширные раневые дефекты различных анатомических областей, например, передней брюшной стенки и нижней конечности, при этом значительно сократить сроки пребывания пострадавшего в стационаре и достичь оптимального лечебного результата.