Вариабельность артериального давления как фактор лучшей кардиопротективной эффективности ренальной денервации

Определение вариабельности артериального давления (АД) в настоящее время занимает одну из ключевых позиций при диагностическом обследовании пациента с артериальной гипертонией (АГ). Несмотря на то что официально вариабельность АД не числится в перечне критериев стратификации риска у пациентов с АГ [1], ее роль в определении кардиоваскулярного прогноза неоспорима. В основе повышения вариабельности, как известно, лежит симпатическая гиперактивация, что до-казанно связано с повышением риска мозговых инсультов и коронарных событий, формированием органных осложнений и повышением летальности в целом [2]. Особенно высокая значимость этого фактора отмечена для пациентов с резистентной АГ. Имеющиеся научные работы создают обширную доказательную базу в отношении симпатической гиперактивации у пациентов данной категории, а также в отношении прямых влияний снижения активности симпатической нервной системы (СНС) на регресс кардиальных изменений. При этом снижение вариабельности АД под влиянием лечения значимо сопряжено с уменьшением риска развития коронарных событий и инсульта на 14 и 23% соответственно [3].

Для пациентов с резистентной АГ усугубление прогноза дополнительно обусловлено крайне высокой распространенностью кардиальных изменений, в частности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и снижения коронарного резерва. Несмотря на имеющиеся публикации, свидетельствующие о снижении АД [4, 5], уровня симпатической гиперактивации, улучшении отдельных структурно-функциональных показателей сердца [6], очевидно, что кардиопротективный эффект ренальной денервации весьма неоднороден. Тем не менее в сравнительном анализе снижения вариабельности АД преимущество закреплено за ренальной денервацией в сопоставлении с фармакотерапией [7].

Цель нашего исследования: изучение кардиопро-тективной эффективности ренальной денервации у пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью АД.

Материал и методы

После подписания информированного согласия ренальная денервация была выполнена 84 больным с резистентной АГ, клиническая характеристика которых представлена в таблице 1. Проведение исследования было одобрено комитетом по Биомедицинской этике при НИИ кардиологии. Ретроспективно, на основании исходных данных суточного мониторирования АД (СМАД) пациенты были поделены на две группы: 1-я группа — с нормальной вариабельностью АД — стандартное отклонение систолического АД SSD < 15 мм рт. ст. (12,8±1,7 мм рт. ст.), n =28 и 2-я группа — с повышенной — SSD ≥ 15 мм рт. ст. (19,8±3,2 мм рт. ст.), n =56.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели	Абсолютное количество	%
Всего больных	84	100
Мужчины/женщины	42/42	50/50
Возраст, годы	55,0±9,1
САД/ДАД, мм рт. ст.	160,9±19,4/92,0±16,1
ЧСС, уд. в мин	68,1±10,2
СД 2-го типа	32	38,1
НТУ	14	16,7
Дислипидемия	70	83,3
Курение	32	38,1
ИМТ, кг/м2	33,3±5,9
ИБС как ассоциированное заболевание	18	21,4
ХСН как ассоциированное заболевание	19	22,6
ОНМК в анамнезе	15	17,9
Острый инфаркт миокарда в анамнезе	6	7,1

Примечание: САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; ЧСС — частота сердечных сокращений; СД — сахарный диабет; НТУ — нарушение толерантности к углеводам; ИМТ — индекс массы тела; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОИМ — острый инфаркт миокарда.

Исходно, через 6 и 12 мес. после ренальной денервации пациентам выполнено СМАД, трансторакальная допплер-эхокардиография (ЭхоКГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с отсроченным контрастированием.

ЭхоКГ выполнялась на аппарате экспертного класса (EnVisor C HD, Philips) в соответствии со стандартным протоколом с использованием парастернального и апикального доступов. ГЛЖ документировалась при ЭхоКГ значениях индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у женщин >95 г/м2, а у мужчин >115 г/м2 в соответствии с рекомендациями Американского общества по ЭхоКГ от 2015 г. [8]. Для анализа использованы показатели толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и ИММЛЖ.

МРТ сердца с контрастированием выполнена 35 пациентам. У всех обследованных отсутствовали клинические проявления ИБС, анамнестические указания на перенесенный инфаркт или воспалительные заболевания миокарда. Значимый коронарный атеросклероз исключен по результатам мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ) или коронароангиографии (КАГ). МРТ миокарда с контрастированием выполнялась по стандартному протоколу на высокопольном томографе Toshiba Vantage Titan 1,5T MRI System (Япония). Последовательно производилось исследование в Т1-, Т2-взвешенных режимах, а также кино-МРТ, контрастированная МРТ в режиме «Инверсия с восстановлением» с синхронизацией по дыханию и ЭКГ на конец диастолы по длинной и короткой осям ЛЖ. Через 8–15 мин после болюсного внутривенного введения контрастного препарата-парамагнетика (Гадо-вист 0,5 ммоль/мл) в дозировке 0,1 мл/1 кг массы тела проводилось исследование с отсроченным контрастированием в режиме «Инверсия с восстановлением». Изучению подверглись ММЛЖ и суммарный объем включения контрастного препарата в стенку миокарда ЛЖ (Vвкл).

Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью пакета прикладных программ Statistica ver. 10.0 for Windows. Согласие с нормальным законом распределения выборки определялось с использованием критерия Шапиро — Уилкса. При нормальном законе распределения анализ основывался на t -критерии Стьюдента, данные представлялись в виде М ± SD , где М — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение. Анализ данных МРТ проводился с использованием непараметрических методов, учитывая асимметричную диаграмму распределения: критерий Манна — Уитни при анализе независимых групп и критерий знаков в случае сравнительного анализа двух зависимых переменных. Данные в этом случае представлены в виде Me [LQ;UQ], где Me — медиана, а LQ и UQ — нижний и верхний квартиль. Динамика АД и показателей ЭхоКГ отражена в виде M и 95%-го доверительного интервала (CI). Статистическая значимость уровня различий определялась при уровне p <0,05.

Результаты

По результатам СМАД общая выборка обследованных пациентов была поделена на две группы: 1-я группа — пациенты с нормальной вариабельностью САД (менее 15 мм рт. ст., n =28), равной 12,8±1,7 мм рт. ст., 2-я группа — пациенты с повышенной вариабельностью САД (более 15 мм рт. ст., 19,8±3,2 мм рт. ст.) в количестве 56 человек. Количество пациентов с повышенной вариабельностью АД, преобладающее в исходе наблюдения (66%), значительно снизилось уже через 6 (61%) и 12 мес. (48%) после ренальной денервации. Сравнительная характеристика сравниваемых групп по исходным данным представлена в таблице 2.

При сопоставимых исходных значениях АД, ЧСС и выраженности кардиальных изменений антигипертензивный эффект был значимым в обеих группах ( р <0,01) и сопоставимым при межгрупповом анализе через 6–10,6 (–12…–59) / 7,5 (–5…–38) и 14,8 (–25,8…–67) / 7,6

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью АД в исходе наблюдения

Показатели	1-я группа ( n =28) M ± SD	2-я группа ( n =56) M ± SD	р
Возраст, лет	57,3±8,9	53,8±9,0	0,09
СМАД САД/ДАД, мм рт. ст.	159,1±21,8/90,8±16,6	161,8±18,1/92,5±15,9	0,65
ЧСС, уд. в мин	65,4±8,8	69,4±10,7	0,09
ЭхоКГ ММЛЖ, г	268,9±56,9	296,6±96,6	0,45
ЗСЛЖ, мм	12,6±1,6	13,6±2,4	0,04
МЖП, мм	14,1±2,3	14,7±2,9	0,30
Антигипертензивная терапия, группы препаратов	3,7±0,8	4,0±1,1	0,10
Показатели	1-я группа ( n =13) Me [LQ;UQ],	2-я группа ( n =22) Me [LQ;UQ],	p
МРТ • Объем включения контраста, см3	2,41[1,47;3,52]	1,91 [1,14;2,76]	0,34
• ММЛЖ, г	287,0 [197,3;297,5]	218,9 [176,3;327,9]	0,83

(–11,1…–37) мм рт. ст., р >0,05 и 12 мес. — 9,8 (–35…–40) / 6,6 (–18…–22) и 16,8 (–31…–66) / 9,5 (–15…–33,4) мм рт. ст., р >0,05.

По результатам ЭхоКГ признаки ГЛЖ до проведения ренальной денервации выявлены у 84,5%, из них 22 пациента (78,6%) 1-й группы (136,9±32,6 г/м2) и 47 (83,9%) — 2-й группы (143,2±35,3 г/м2).

Анализ исходных ЭхоКГ данных документировал значительно большую толщину ЗСЛЖ у пациентов 2-й группы (12,6±1,6 и 13,6±2,4 мм, р =0,041). Несмотря на это, через 6 мес. во 2-й группе отмечен больший регресс ГЛЖ, статистически значимый для МЖП (–0,3 (–3,0…–1,5) и 0,4 (–2,5…–5) мм, р =0,038), ЗСЛЖ (–0,4 (–2,5…–1,5) и 0,4 (–2…–6,1) мм, р =0,014), ММЛЖ (–13,4 (–84…–60) и 11,3 (–88…–96) г, р =0,037) и ИММЛЖ (–7,5 (–43,5…–28,9) и 4,8 (–46,9…–78,4) г/м², р =0,028) с сохранением значимого уровня различий через 12 мес. для регресса толщины ЗСЛЖ — 0,5 (–2,5…–2) и 0,2 (–3…–4,6) мм, р =0,049.

• У пациентов 2-й группы по данным внутригруппового анализа снижение ММЛЖ отмечается на всех сроках наблюдения, отмечена тенденция к снижению ИММЛЖ через год после ренальной денервации (табл. 3).

В 1-й группе пациентов к окончанию наблюдения отсутствовала динамика изучаемых ЭхоКГ показателей (табл. 4).

По результатам МРТ сердца с контрастированием, несмотря на отсутствие межгрупповых различий, лучший и статистически достоверный регресс патологических изменений отмечен во 2-й группе. Так, через год после ренальной денервации общий объем накопленного контраста и ММЛЖ статистически значимо регрессировали у пациентов с высокой вариабельностью АД (табл. 5). В группе сравнения положительная динамика не коснулась ни одного из изучаемых показателей, значения которых остались сопоставимы с исходными на всех сроках обследования (табл. 6).

Обсуждение результатов

О более высоком уровне симпатической активности у пациентов с резистентной АГ, сопряженной с ГЛЖ, против пациентов той же патологии без ГЛЖ свидетельствуют данные исследования, проведенного в 2015 г. [9], что достоверно ассоциировано с поражением органов-мишеней [10]. Значительное преобладание частоты встреча-

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей ЭхоКГ у пациентов с высокой вариабельностью в динамике наблюдения при исключении пациентов без исходной ГЛЖ

Показатели	Исход M ± SD , n =47	6 мес. ( M ± SD , р), n =40	12 мес. ( M ± SD , р), n =39
ИММЛЖ, г/м2	143,2±35,3	136,0±35,8, р =0,069	132,5±31,1, р =0,055
ММЛЖ, г	296,6±96,6	276,0±80,1, р =0,036	268,1±71,4, р =0,029

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей ЭхоКГ у пациентов с нормальной вариабельностью в динамике наблюдения при исключении пациентов без исходной ГЛЖ

Показатели	Исход M ± SD , n =22	6 мес. ( M ± SD , р), n =21	12 мес. ( M ± SD , р), n =19
ИММЛЖ, г/м2	131,3±23,3	139,5±30,9, р =0,048	129,5±25,1, р =0,256
ММЛЖ, г	268,9±56,9	285,4±65,2, р =0,064	262,5±59,5, р =0,522
ЗСЛЖ, мм	12,8±1,7	13,2±1,6, р =0,028	13,0±1,6, р =0,057

Таблица 5

Динамика показателей МРТ сердца с контрастированием во 2-й группе

Показатели	Исход (Me [LQ;UQ]), n =22	6 мес. (Me [LQ;UQ], р ), n =21	1 год (Me [LQ;UQ], р ), n =16
V вкл, см3	1,91 [1,14;2,76]	1,48 [0,96;1,70] р =0,121	1,36 [0,71;2,04] р =0,039
ММЛЖ, г	218,9 [176,3;327,9]	219,3 [182,0;290,4] р =0,383	185,7 [163,8;220,6] р =0,010
Примечание: V вкл	— объем включения парамагнетика в миокард.

Таблица 6

Динамика показателей МРТ сердца с контрастированием в 1-й группе

Показатели Исход (Me [LQ;UQ]), n=13 6 мес. (Me [LQ;UQ], р), n=12 1 год (Me [LQ;UQ], р), n=9 Vвкл, см3 2,41 [1,47;3,52] 1,55 [0,98;2,14] р=0,228 1,21 [0,65;2,32] р=0,182 ММЛЖ, г 287,0 [197,3;297,5] 210,6 [162,1;283,5] р=0,386 174,8 [144,7;287,0] р=0,505 емости и выраженности ГЛЖ и диастолической дисфункции у пациентов с неконтролируемой АГ и повышенной вариабельностью АД против пациентов того же профиля, но с нормальными ее значениями подтверждено результатами бразильского исследования [11] и согласуется с полученными нами результатами в этом аспекте.

Накопленный опыт свидетельствует в пользу значительного снижения симпатической гиперактивации под влиянием ренальной денервации, что подтверждается регрессом ЧСС независимо от присутствия в терапии в-адреноблокаторов [12], снижением вариабельности ритма сердца и АД, норэпинефрин спил-овера в крови, нейропептида Y. В нашем исследовании также достигнуто уменьшение количества пациентов с повышенными значениями вариабельности АД, что в условиях неизменной гипотензивной терапии отражает снижение гипер-симпатикотонии.

Вариабельность АД, отражающая состояние вегетативной нервной системы, тесно связана с риском поражения миокарда, в частности с дисфункцией левого желудочка и его структурными изменениями [13]. Это объясняет лучший кардиопротективный эффект ренальной денервации в нашем исследовании у пациентов с повышенной вариабельностью АД и создает объективные предпосылки для формирования приоритетной группы для использования метода ренальной денервации.

Выводы

Регресс ГЛЖ и субэндокардиального повреждения через 1 год после ренальной денервации проявляется лучше у пациентов с повышенной вариабельностью АД.