Вариант лечебной тактики в после- операционный период при осложнении деструктивного аппендицита (клинический случай)
Автор: Шапкин Ю.Г., Ионкина И.А., Молитвин Е.А., Тишина А.О.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Хирургия
Статья в выпуске: 1 т.22, 2026 года.
Бесплатный доступ
Данный клинический случай демонстрирует сложности диагностики и своевременного устранения формирующегося тазового абсцесса у пациента 24 лет после аппендэктомии при деструктивном аппендиците на раннем этапе с использованием лапароскопии, позволившей избежать травматичного вскрытия гнойника через прямую кишку.
Гангренозно-перфорированный аппендицит, лапароскопия, парааппендикулярный абсцесс, тазовый абсцесс
Короткий адрес: https://sciup.org/149150845
IDR: 149150845 | УДК: 616.346.2-002.4-06-022-089.168.1-072.1(045) | DOI: 10.15275/ssmj2201046
A variant of surgical tactics in the postoperative period for complications of destructive appendicitis (clinical case)
This clinical case demonstrates the difficulties of diagnosing and timely eliminating the developing pelvic abscess after appendectomy with destructive appendicitis at an early stage using laparoscopy, which made it possible to avoid traumatic opening of the abscess through the rectum.
Текст научной статьи Вариант лечебной тактики в после- операционный период при осложнении деструктивного аппендицита (клинический случай)
EDN: GZWHMM
Введение. Актуальность заболевания заложена в частоте встречаемости – острый аппендицит развивается примерно у 90–100 лиц на 100 тыс. жителей в развитых странах с пиком заболеваемости, приходящемся на самые активные годы жизни, – 20–30-летний возраст. Вероятность возникновения осложненных форм острого аппендицита в 2 раза больше у пациентов старше 45 лет. Вместе с осложненными формами заболевания существенно возрастают послеоперационные осложнения – до 47%, а летальность увеличивается в десятки раз – до 3% [2, 3]. Деструктивные формы острого аппендицита осложняются формированием тазового абсцесса в 0,03–1,5% случаев. В литературе описано несколько случаев ведения подобных пациентов, но методом выбора хирургического лечения служили вскрытие абсцесса через переднюю брюшную стенку и через переднюю стенку прямой кишки.
Цель – показать возможность ранней диагностики послеоперационного скопления воспалительного экссудата в дугласовом пространстве при деструктивном аппендиците и его одновременного устранения для предотвращения формирования тазового абсцесса.
Описание клинического случая. Информация о пациенте: больной С. 24 лет госпитализирован в отделение экстренной хирургии ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» на 3-и сутки заболевания (28.01.2025) с клиникой острого аппендицита.
Результаты физикального осмотра: при пальпации отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы сомнительные. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала коричневого цвета, нависания передней стенки прямой кишки не отмечается, патологии на высоту исследуемого пальца не выявлено, исследование безболезненно.
Предварительный диагноз
Высказано предположение об остром аппендиците у пациента. С учетом третьих суток процесса не исключали формирование апендикулярного инфильтрата.
Диагностическая оценка: при поступлении в общем анализе крови (ОАК) отмечается лейкоцитоз (белые кровяные тельца – WBC до 29,27×109/л от 28.01.2025 11.40) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные лейкоциты – 13%),
увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – до 30 мм/ч. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости – без особенностей.
ОАК (31.01.2025 10.00) отмечается нарастание лейкоцитоза (WBC до 38,0×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные лейкоциты – 15%), повышение СОЭ до 42 мм/ч.
Выполнено УЗИ брюшной полости и малого таза (31.01.2025): очаговых образований в брюшной полости не выявлено. Под правой долей печени, в правом боковом канале, малом тазу и межпетельно визуализируется свободная жидкость. При обзорном сканировании петли кишечника расширены до 42 мм, перистальтика на дилатированных участках ослаблена.
Клинический диагноз: основной: «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит». Сопутствующий: «Состояние после аппендэктомии, дренирования брюшной полости». Осложнение: «Тазовый абсцесс».
Дифференциальная диагностика: на 3-и сутки (30.01.2025) больной отметил усиление боли в животе, повышение температуры до 38,5ºС, появились тенезмы, 3-кратный стул малыми порциями кашицеобразного кала, наблюдавшийся на протяжении суток.
В ОАК (31.01.2025 10.00) отмечалось нарастание лейкоцитоза (WBC до 38,0×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные лейкоциты – 15%), повышение СОЭ до 42 мм/ч. Дифференциальную диагностику проводили между прогрессированием воспалительного процесса в малом тазу (послеоперационным перитонитом), ранней спаечной кишечной непроходимостью и острой кишечной инфекцией.
При исследовании per rectum : тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, на перчатке следы кала коричневого цвета, нависания передней стенки прямой кишки не отмечается, патологии на высоту исследуемого пальца не выявлено, исследование безболезненно. Тем не менее заподозрено скопление экссудата в дугласовом пространстве. Выполнено УЗИ брюшной полости и малого таза (31.01.2025): очаговых образований в брюшной полости не обнаружено. Под правой долей печени, в правом боковом канале, малом тазу и межпетельно визуализируется свободная жидкость. При обзорном сканировании петли кишечника расширены до 42 мм, перистальтика на дилатированных участках ослаблена.
Вся клинико-лабораторная картина наводила на мысль о вероятном начале формирования тазового абсцесса. Решено использовать лапароскопию для
Медицинские вмешательства: под общей анестезией выполнена диагностическая лапароскопия (29.01.2025), при которой обнаружен серозный выпот в правой подвздошной ямке и правом боковом канале. В малом тазу выявлено умеренное количество мутного выпота с фибрином, имелась гиперемия париетальной и висцеральной брюшины. Определялся рыхлый инфильтрат, состоящий из большого сальника, купола слепой кишки, гангренозно измененного червеобразного отростка размерами 8×2 см с перфорацией 0,3 см, петли подвздошной кишки. При попытке разделения инфильтрата вскрылся периап-пендикулярный абсцесс, выделилось приблизительно 30 мл сливкообразного гноя. Принято решение о конверсии. В связи с фрагментированием гангренозно измененного аппендикса, тифлитом и техническими трудностями осуществлена аппендэктомия ретроградным способом. В малый таз и правую подвздошную ямку установлены ПХВ-дренажи №30 через контрапертуры справа.
В ходе диагностической лапароскопии (31.01.2025) под общей анестезией выявлено, что по правому латеральному каналу и межпетельно справа содержится умеренное количество серозного выпота – он аспирирован. В правой подвздошной ямке имеется рыхлый спаечный процесс, напластования фибрина. Культя червеобразного отростка состоятельна. В малом тазу обнаружено скопление умеренного количества мутного выпота, рыхлые пленки фибрина. Выполнена аспирация содержимого из малого таза. Через контрапертуры справа в малый таз и правой боковой канал установлены трубчатые дренажи 30 Fr.
Динамика и исходы: в послеоперационный период проводили антибактериальную (цефтриаксоном, метронидазолом, левофлоксацином, меро-пенемом) и противовоспалительную терапии. Со следующего дня отмечена нормализация температуры тела, уменьшилась боль, прекратился жидкий стул, исчезли тенезмы, нормализовались лабораторные показатели. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 3-е сутки послеоперационного периода после контрольного УЗИ были удалены дренажи из брюшной полости. На 10-е сутки пребывания в стационаре (07.02.2025) выписан на амбулаторный этап в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение. Известно, что течение деструктивных форм острого аппендицита всегда сопровождается риском развития осложнений данного заболевания (перитонит, инфильтрат, абсцессы) или осложнений в послеоперационный период. В данном клиническом случае после аппендэктомии по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита мы в ранний период встретились с осложнением – началом формирования тазового абсцесса. По данным литературы, частота встречаемости дугласова абсцесса составляет 0,03–1,5% случаев [4]. Обычно таких пациентов ведут консервативно до рассасывания скопления жидкости или формирования тазового абсцесса, который вскрывают иногда через переднюю брюшную стенку или внебрюшинно через прямую кишку [5].
Нами обсуждалось 3 варианта устранения (лечения) тазового скопления жидкости, сопровождающегося воспалительными проявлениями:
выполнение релапаротомии с санацией брюшной полости;
проведение консервативной терапии до рассасывания жидкостного скопления или формирования абсцесса с последующим его вскрытием под общим обезболиванием через прямую кишку;
диагностическая лапароскопия с вероятным устранением тазового скопления экссудата.
В результате избран 3-й вариант лечебной тактики.
С учетом начальной стадии формирования тазового абсцесса использована тактика лапароскопической санации с дренированием брюшной полости. Настоящее наблюдение наглядно показывает существующие трудности дифференциальной диагностики и выбора варианта хирургической тактики при осложненном течении деструктивного аппендицита.
Заключение. На примере приведенного клинического наблюдения продемонстрированы трудности диагностики в ранний послеоперационный период осложнения острого деструктивного аппендицита в виде начала формирования тазового абсцесса, а также делается акцент на положительных возможностях лапароскопии для выявления и одновременного устранения данного осложнения.
