Вариант тибиализации при ишемическом дистракционном регенерате большеберцовой кости (случай из практики)

В структуре последствий травм дефекты и псевдоартрозы длинных костей занимают 3-4 место. Анатомо-функциональные нарушения конечности, образующиеся при этой патологии, являются причиной развития стойкой инвалидности у 11,6-44,9 % больных в основном трудоспособного возраста [3, 11].

Признана высокая эффективность замещения дефектов длинных костей методами несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову. Однако, по данным литературы, возможен гипопластический тип костеобразования при формировании дистракционного регенерата величиной более 4-5 см [5, 14]. Но наибольшую актуальность эта проблема представляет при замещении обширных костных дефектов величиной более 8-10 см [5]. По разным источникам, при замещении костного дефекта длинной кости более чем на 8-10 см в 1,6-13,8 % клинических случаев происходит замедление остеогенеза и формирование дистракционного регенерата по типу «песочных часов» [6, 13]. При медленном формировании и перестройке дистракционного регенерата проводят его компактизацию посредством дозированного снижения дистракционных усилий аппарата, переходом на компрессию, последовательным удалением спиц для усиления осевой нагрузки на регенерат [4, 7, 12]. Для стимуляции костеобразования также используется алло- и аутопластика дистракционного регенерата [1, 8, 9, 15, 16], свободная костная аутостружка, введенная в зону соединительнотканной прослойки [2]. Эффективным считается механическое повреждение регенерата спицами и долотом [10].

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей практике имеется клинический пример успешного лечения пациента со сформированным в результате попытки замещения дефекта большеберцовой кости ишемическим регенератом, с применением оригинального приема без перехода на другую технологию остеосинтеза.

Пациент К., 51 года, поступил на лечение с диагнозом: дефект средней трети диафиза правой большеберцовой кости 12 см. Хронический посттравматический остеомиелит правой голени, ремиссия. Нейропатия малоберцового нерва.

При сборе анамнеза заболевания выяснено, что четыре года назад в результате огнестрельного ранения больной получил открытый многооскольчатый перелом правой большеберцовой кости с повреждением малоберцового нерва. В результате ПХО сформирован дефект средней трети диафиза большеберцовой кости 12 см. Для замещения образовавшегося дефекта была выполнена костная аутопластика дефекта трансплантатом из левой малоберцовой кости. Послеоперационный период осложнился гнойно-воспалительным процессом. По этой причине трансплантат удален.

Повторное замещение дефекта большеберцовой кости осуществлялось методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А Илизарову путем удлинения дистального фрагмента большеберцовой кости. Дистракцию выполняли 173 дня. За это время был сформирован дистракционный регенерат длиной 12 см. Ретроспективно оценивая и визуализируя рентгенограммы, выяснено, что для перемещения сформированного фрагмента был выбран неадекватный темп дистракции. Рентгенанатомическая семио- тика дефекта предполагала нарушение магистрального кровотока по бассейну внутрикостной артерии и возможность активного участия в костеобразовании только периостальных структур кости. Замедление темпа дистракции, а также его временное прекращение не решило проблемы.

Через 6 месяцев после прекращения дистракции по данным лучевых методов исследования (рис. 1, а; 3, а) в межотломковом диастазе сформировался гипопластический дистракционный регенерат, с доминирующим преобладанием площади диастаза над его костными отделами. Костные отделы регенерата имели значительные по протяженности дефекты и прослойку. Признаков процесса компактизации регенерата по периферии выявлено не было.

Для восполнения дефицита костной ткани в зоне регенерата было решено дозированно переместить расщепленный фрагмент малоберцовой кости. С этой целью на уровне ишемического регенерата при помощи продольной остеотомии был сформирован продольный отщеп диафиза малоберцовой кости, размер которого соответствовал величине дефекта большеберцовой ко- сти (рис. 1, б). Через 7 дней после операции фрагмент малоберцовой кости начали дискретно перемещать в медиальную сторону. Тибиализацию фрагмента дозированно выполняли в течение 20 дней. Темп дистракции составил 0,25 мм × 4 раза в день (рис. 1, в). При визуализации рентгенограмм была выявлена компак-тизация тени структур регенерата с утратой дефектов и зональности атипичного строения (рис. 2, а).

Ретроспективная визуализация рентгенограмм позволила определить восстановление целостности сегмента к 131 суткам. После снятия аппарата длина голеней была уравнена, ось корригирована, опо-роспособность конечности восстановлена. Больной ходил с полной нагрузкой на больную ногу. Функция смежных суставов сохранена. На рентгенограммах и КТ (рис. 2, б; 3, б) регенерат большеберцовой кости претерпевал органотипическую перестройку. В верхней трети голени, между концами фрагментов большеберцовой кости, был сформирован костный блок. Выявлено костное сращение отщепа малоберцовой кости с большеберцовой костью в верхнем и нижнем его отделах.

Рис 1. Рентгенограммы правой голени пациента К., 51 г.: а – при поступлении; б – после выполненной остеотомии малоберцовой кости, в – в начале фиксации

Рис. 2. Рентгенограммы правой голени пациента К., 51 г.: а – в конце фиксации; б – после демонтажа аппарата

Рис 3. Компьютерные томограммы голени пациента К., 51 г.: а – при поступлении; б – после демонтажа аппарата Илизарова

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при формировании ишемического регенерата в условиях замещения дефекта большеберцовой кости возможна механическая стимуляция костеобразования посредством компактиза-ции регенерата дискретно перемещенным костным фрагментом. С этой целью целесообразно проводить стимуляцию зоны неактивной регенерации путем выполнения продольной остеотомии малоберцовой кости и перемещением отщепа в сторону имеющего- ся дефекта. Стимулирующий эффект заключается в моделировании условий перелома на уровне замедленной регенерации и компактизации ишемического регенерата комплексом перемещенных тканей, в состав которого входит несвободный аутотрансплантат малоберцовой кости. При этом нет необходимости в полной тибиализации фрагмента малоберцовой кости, достаточно его приблизить вплотную к проблемной зоне.