Варианты дренирования верхних мочевых путей после лапароскопической пиелопластики у детей

Автор: Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Лагутин Г.В.

Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro

Рубрика: Детская урология

Статья в выпуске: 2, 2017 года.

Бесплатный доступ

Введение. В научных работах, посвященных лапароскопической пиелопластике у детей при лечении гидронефроза, указывается на трудности дренирования почки в послеоперационном периоде и связанные с этим осложнения. Цель исследования показать варианты временного отведения мочи после лапароскопической пиелопластики у детей в зависимости от степени гидронефроза и возраста. Материалы и методы. В детском уроандрологическом отделении НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина в 2010- 2016 гг. оперировано 98 детей (62 мальчика и 49 девочек) с гидронефрозом в возрасте от 9 мес. до 17 лет (средний возраст составил 3,48 года). 96 пациентов оперированы лапароскопическим доступом, двое детей - ретроперитонеоскопически. Выполнялась пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по методу Anderson-Hynes, у двух пациентов она сочеталась с литоэкстракцией, 5 пациентам выполнен антевазальный пиело-пиелоанастомоз. Длительность операции колебалась от 90 до 370 мин (155 ±15,2 мин). В зависимости от способа дренирования пациенты распределились следующим образом: внутренний стент установлен 72 пациентам, стент-пиелостома - 9 (детям 10-24мес), внутренний стент+нефростома - 15, нефростома - 2 больным. 65 детям дренажи были установлены антеградно, 7 пациентам младшего возраст - ретроградно. Результаты. Среди интраоперационных осложнений отмечено кровотечение из брюшной стенки в области установки троакара у 1 (1%) пациента и конверсия у 1 (1%) ранее трижды оперированного пациента. В зависимости от способа дренирования почки были отмечены следующие осложнения. При установке JJ стента: мочевой затек отмечен у 4 (4,1%) детей с гидронефрозом 4 ст., нарушение функции дренажа со значительным расширением чашечно-лоханочной системы и острым пиелонефритом - у 2 (2%) пациентов, рефлюкс по стенту - у 1 (1%) пациента, нарушение функции стент-пиелостомы - у 1 (1%) пациента, самостоятельное ее отхождение - 1 (1%) пациент, выпадение нефростомы - у 1 (1%) ребенка. Длительность послеоперационного дренирования в среднем составила 34,6±2,4 дня. Однако при сужении предпузырного отдела мочеточника и гидронефрозе 4 ст. стент удаляли через 6-7недель. Хороший эффект лечения без осложнений, получен у 88 (89,7%) больных в результате одной операции. Успешный результат лапароскопической пиелопластики удалось достичь у 93 (94,9%) пациентов после первой операции лапароскопической пластики ЛМС и у 100% больных. После повторной операции. Заключение. Детям младенческого и младшего возраста (10-24 мес) при выполнении эндовидеохирургической пиелопластики предпочтительно использование стент-пиелостомы. Больным с гидронефрозом 3-4 ст. со значительным расширением ЧЛС и снижением функции почки целесообразно применение двойного дренирования - JJстент + нефростома или пиелостома. Бездренажные методики эндовидеохирургической пластики ЛМС не имеют показаний к широкому применению, особенно у детей младшего возраста. Оптимальный метод послеоперационного дренирования почки после лапароскопической пиелопластики позволяет улучшить результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Еще

Гидронефроз, дренирование верхних мочевыводящих путей, лапароскопическая пиелопластика, дети

Короткий адрес: https://sciup.org/142188186

IDR: 142188186

Текст научной статьи Варианты дренирования верхних мочевых путей после лапароскопической пиелопластики у детей

а сегодняшний день «золотым стандартом» для коррекции проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента у детей остается расчленяющая пластика лоханочно-мочеточ никового сегмента (ЛМС), предложенная J. Anderson и W. Hynes в 1949 году [1], которая по прошествии времени доказала свою надежность и высокий процент хороших результатов (более 90%) [2-13]. До конца XX века данная методика операции выполнялась из открытого доступа. Однако в конце двадцатого столетия появились работы о возможности выполнения данной операции эндовидеохирургическим трансперитонеальным доступом. Так, в 1995 г. С. Peters и соавт. сообщили о первой выполненной лапароскопической пиелопластике (ЛП) у ребенка [14].

В первых сериях наблюдений указывалось на длительное время операции, что связывалось с неопытностью хирургов в использовании лапароскопического доступа, особенно в наложении швов, с несовершенством оптики [15]. Улучшение технической оснащенности операционных, накопление опыта хирургами и активное знакомство с техникой интракорпорального на- ложения швов позволили улучшить результаты лапароскопической пиелопластики, которые стали сопоставимы с результатами открытых операций [16-19].

Однако результат оперативного лечения гидронефроза зависит не только от оперативного доступа, метода коррекции проходимости ЛМС, опыта хирурга, исходного функционального состояния мочевых путей. Важную роль играет обеспечение адекватного дренирования мочевых путей в послеоперационном периоде.

Существуют работы, посвященные сравнению дренажной и бездренажной пиелопластики [2022]. Сравниваются варианты дренирования пиелостомой, нефросто-мой и JJ стентом, положительные и отрицательные стороны каждого метода.

Обсуждаются преимущества и недостатки антеградной и ретроградной установки внутреннего стента, возможные осложнения дилятации дистального отдела мочеточника при ретроградном дренировании стентами у детей младенческого возраста [23].

Таким образом, на сегодняшний день остается открытым вопрос не только необходимости дренирования верхних мочевых путей после эндовидеохирургического варианта пиелопластики, но и окончательно не определен оптимальный вариант отведения мочи из почки после подобных операций.

В данной работе мы представляем наш опыт использования различных вариантов дренирования мочевыводящих путей после лапароскопической пиелопластики у детей в зависимости от степени гидронефроза, уровня снижения функции почки и возраста ребенка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2010 по 2016 г. на базе детского уроандрологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России оперировано 98 детей (62 мальчика и 36 девочек) с гидронефрозом в возрасте от 9 мес. до 17 лет, средний возраст составил 3,48 года.

На дооперационном этапе всем больным проводилось стандартное урологическое обследование, включавшее в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей с доплеровским картированием, экскре- торную урографию, цистографию и статическую нефросцинтиграфию для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Для исключения функциональной обструкции, по показаниям, выполнялось УЗИ с лазиксной нагрузкой и ретроградная уретеропиелогра-фия.

Для оценки степени гидронефроза в своей работе мы использовали международную классификацию Onen 2007 года [24]:

Гидронефроз 1 ст. – расширение почечной лоханки;

Гидронефроз 2 ст. – расширение почечной лоханки и чашечек;

Гидронефроз 3 ст. – расширение лоханки и чашечек и истончение паренхимы до ½.;

Гидронефроз 4 ст. – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более ½.

Критерием оценки функционального состояния почек являлась степень дефицита очищения почки по данным нефросцинтиграфии: I стадия – отсутствие нарушения функции или дефицит очищения не более 25%; II стадия – дефицит очищения 26 – 50 %; III стадия – дефицит очищения 51 – 75 %; IV стадия – более 75%, вплоть до афункциональ-ной кривой. Определение функционального состояния почек является неотъемлемой частью обследования, так как позволяет определить объем оперативного лечения и определить прогноз лечения.

Распределение больных в зависимости от степени снижения функции почек представлено в таблице 1.

У семи больных при обследовании данные ультразвукового ис-

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени снижения функции почки по данным динамической нефросцинтиграфии

Степень гидронефроза и нарушения функции почки

Нарушения функции нет

Снижение функции на 0-25%

Снижение функции на 26-50%

Снижение функции на 51-75%

Снижение функции на >75%

ВСЕГО

1-2 ст.

21

6

0

0

0

27

2-3 ст.

0

22

14

0

0

36

3-4 ст.

0

7

15

6

7

35

Итого:

21

35

29

6

7

98

следования соответствовали 4 ст. гидронефроза (выраженная дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), с истончением паренхимы), имелось значительное нарушение паренхиматозного кровотока и снижение функции почки более, чем на 75%. Этим пациентам предварительно выполнена пункционная нефростомия с целью оценки резервных возможностей органа. Через один месяц у трех детей младенческого возраста и двух детей 14 и 15 лет отмечено улучшение функции почки (на 25% и более) на фоне сокращения размеров ее коллекторной системы и улучшения почечного кровотока. Этим пациентам выполнена органосохраняющая операция – лапароскопическая пиелопластика. Двум детям дренирование почки не помогло значимо улучшить функцию паренхимы, в связи, с чем проведена нефрэктомия.

Показаниями к операции служили отрицательная динамика размеров ЧЛС почки в течение года, признаки снижения функции почки и нарушения уродинамики по данным статической и динамической нефросцинтиграфии, истончение паренхимы почки, обострения пиелонефрита или эпизоды лейкоциту-рии, боли в животе.

В сомнительных случаях, при гидронефрозе 1-2 степени, для уточнения функционального или органического характера обструкции 15 детям выполнено ультразвуковое исследование почек с лазиксом (фармакопроба). Сохранение расширения лоханки и чашечек более 30% от исходного, спустя 2 часа после введения лазикса считалось признаками обструкции. Больным с подозрением на пересекающий сосуд все исследование проводили строго в положении стоя. Данный подход обеспечил выявление перемежающегося гидронефроза у 5 больных, у которых признаки обструкции возникали только в вертикальном положении тела при смещении почки вниз.

Подавляющее большинство пациентов (96 детей) оперированы лапароскопическим доступом. Двум больным операция проведена ретро-перитонеоскопически, однако, из-за ограниченного рабочего пространства, данный доступ не нашел в нашей клинике широкого распространения. Методом выбора была расчленяющая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по методу Anderson-Hynes (93 пациента), которая выполнялась антева-зально при наличии добавочного сосуда. У двух пациентов с гидронефрозом и мочекаменной болезнью (МКБ) данная операция сочеталась с литоэкстракцией. 5 пациентам выполнен антевазальный пиело-пиелоанастомоз, так как признаков стриктуры в зоне ЛМС выявлено не было, а причиной нарушения оттока мочи являлся добавочный сосуд.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

Причиной обструкции у 76 пациентов (77,6%) была сегментарная дисплазия стенки мочеточника и у 22 детей (22,4%) выявлен абберант-ный (пересекающий) сосуд. Больной укладывался на операционном столе в положение на боку, с поворотом в ¾. При использовании трансперитонеального доступа первый 5-мм троакар для оптики устанавливали в области пупка. После создания пневмоперито-неума под контролем зрения вводили рабочие троакары 3 мм и 5 мм. Детям 1-7 лет операцию выполняли двумя 3-мм инструментами.

Рассекали париетальную брюшину и смещали толстую кишку медиально. Лоханку и мочеточник выделяли в объеме достаточном, для формирования анастомоза без натяжения. Через брюшную стенку накладывали лигатуру, фиксирующую лоханку в стабильном положении. После пересечения лоханки выше зоны сужения производилась спатуляция мочеточника до здоровых тканей на протяжении 2-3 см. Анастомоз формировали непрерывным швом Monocril 6/0. После формирования задней стенки анастомоза устанавливался интубирующий дренаж JJ стент или стент-пиелостома. Следующим этапом проводилось ушивание передней стенки анастомоза. Производилось ушивание дефекта брюшины. Операция заканчивалась установкой страхового дренажа в брюшную полость и уретрального катетера, которые удалялись на вторые – третьи сутки при неосложненном течении послеоперационного периода.

МЕТОДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ

Были использованы разные способы дренирования почки. Основным вариантом дренирования была установка внутреннего «JJ» стента 72 пациентам. В зависимости от возраста ребенка применяли стенты различных размеров и длины: 4 Сн/15 см (10-24 мес.), 4 Сн/20 см (2-6 лет), 4,7 Сн/22 см (6-10 лет), 4,7 Сн/25 см (10-13 лет), 6 Сн/25 см (13-17 лет). Важно отметить, что у детей 10-24 месяцев и моложе, не всегда удается провести стент 4 Сн, поэтому целесообразно иметь стенты меньшего диаметра (3 Сн). Однако в нашем арсенале подобных дренажей не было.

Установка дренажа проводилась антеградным способом, после формирования задней губы анастомоза. Через канал одного из инструментов, либо при помощи пункционной иглы через прокол на коже в поясничной области заводили в мочеточник струну-проводник, по которой устанавливали внутренний стент. Однако у 16 (61,5%) из 26 детей в возрасте 10-24 мес. при антеградном способе установки стента встречено непреодолимое препятствие в зоне везико-уретераль-ного соустья. В связи с чем 7 (43,8%) из 16 больных были перемещены в литотомическое положение, выполнена цистоскопия с дилятацией устья мочеточниковыми бужами и ретроградная установка стента. Данная процедура с перемещением больного и повторным созданием стерильной зоны потребовала около 50-80 мин. Одному больному (14,3%) установить ретроградно стент JJ 4Сн не удалось, операция завершена путем наложения пункционной пиелостомы, что увеличило время операции еще на 40 мин. Основные эпизоды удлинения времени операции были связаны не с формированием уретеропиелоа-настомоза (среднее время 40 мин), а с выполнением нестандартных методов отведения мочи.

В дальнейшем мы изменили подход к дренированию почки у детей младшего (10-24 мес.) возраста. В случае возникновения затруднения проведения стента минимального (4 Cн) размера у 9 из 16 детей (56,2%), у которых отмечено препятствие в предпузырном отделе мочеточника, отведение мочи осуществляли стент-пиелостомой. Мы не пытались устанавливать стент ретроградно и бужировать устье мочеточника. Считаем дилятацию устья мочеточника бужами опасной манипуляцией у детей младшего возраста из-за угрозы развития рубцового сужения дистального отдела мочеточника. Данное осложнение мы наблюдали у одного (14,3%) ребенка из 7 больных с бужированием устья, стеноз возник через два месяца после операции. Этому ребенку проведена реимплантация мочеточника по Коэну с хорошим результатом.

Стент-пиелостома представляет собой трубку 6 Сн с отверстиями, проходящую через зону анастомоза в проксимальный отдел мочеточника, трубка имеет полный завиток в лоханке и далее уже без отверстий выходит на кожу. Установка стент-пиелостомы проводилась следующим образом: чрескож-но в поясничной области вводили пункционную иглу через мышцы в лоханку. По игле заводили металлический проводник в мочеточник. Далее по принципу Сельдингера вводили стент-пиелостому по проводнику таким образом, чтобы уре-теральная часть дренажа прошла через зону анастомоза в проксимальный отдел мочеточника, а полный завиток трубки разместился в лоханке. Дренажную трубку фиксировали к коже узловыми швами.

Рис.1. Схема положения стент-пиелостомы в лоханке. Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу

Схема положения стент-пиело-стомы представлена на рисунке 1.

Больным с гидронефрозом 4 ст. (13 пациентов) с выраженным расширением коллекторной системы почки, c истончением паренхимы и снижением функции, помимо JJ стента, который не мог обеспечить полноценного дренирования почки, устанавливали нефростому. Двум из пяти пациентов, которым выполнен пиело-пиелоанастомоз, проведено дренирование нефростомой без стента. Всего нефростому использовали у 17 (17,3%) больных.

Нефростому устанавливали после формирования задней губы уре-теропиелоанастомоза, проводили длинную пункционную иглу снаружи внутрь под контролем зрения через мышцы поясничной области, паренхиму, среднюю чашечку почки в лоханку. По игле заводили металлический проводник, по которому бужами расширяли пункционный ход до размера нефростомического дренажа. Трубку фиксировали к коже капроновыми лигатурами.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты оперативного лечения оценивались по следующим параметрам: длительность операции, сроки госпитализации; осложнения, разрешившиеся при консервативном лечении и потребовавшие повторной операции или манипуляции под наркозом; степень расширения лоханки и чашечек; длительность дренирования верхних мочевых путей.

Отдаленные результаты оценены в сроки от 6 мес. до 6 лет.

Успешным результатом лечения гидронефроза считали исчезновение жалоб, отсутствие конверсии, повторных операций и манипуляций, уменьшение размеров лоханки и чашечек, улучшение или стабилизация функции почек.

Длительность лапароскопической пиелопластики варьировала от 90 до 370 мин, в среднем – 155 ± 15,2 мин. Наиболее продолжительная операция была в случае невозможности антеградного и ретроградного проведения стента у ребенка младенческого возраста, которому в результате была установлена нефростома. Много времени было потрачено на укладку больного для выполнения цистоскопии, неэффективные попытки бужирования мочеточника, ретроградное стентирование и возвращение пациента в первоначальное положение «на боку». Исходно отсутствие в арсенале хирурга стентов оптимального возрастного размера 3Сн для детей младшей возрастной группы и активные попытки провести струну большего диаметра приводили к травматизации и отеку предпузыр-ного сегмента мочеточника. На сегодняшний день нами принята за стандарт тактика, при которой неудачная попытка антеградного проведения стента через уретеровези-кальный сегмент считается поводом для прекращения дальнейших попыток установки стента, включая ретроградное бужирование устья мочеточника, в пользу использования стент-пиелостомы.

Послеоперационный койко-день после лапароскопической пиелопластики составил 4-12 дней, среднее количество койко-дней – 7,5 ± 0,6 дня.

Среди интраоперационных осложнений отмечено кровотечение из брюшной стенки в области установки троакара у 1 (1%) пациента, которое остановлено глубоким прошиванием тканей с захватом сосуда. У 1 (1%) пациента, с подковообразной почкой, трижды оперированного ранее, потребовалась конверсия из-за сложностей идентификации лоханки в грубых рубцах.

В послеоперационном периоде, в зависимости от способа временного отведения мочи, были отмечены осложнения, представленные в таблице 2.

Мочевой затек в результате не герметичности пиелоуретерального анастомоза наблюдали у 4 детей (4,1%) с гидронефрозом 3-4 ст., что потребовало установки пункционной нефростомы. Причиной данного осложнения считаем неадекватное дренирова- ние почки у пациентов с выраженным расширением лоханки и чашечек, был установлен только JJ стент 4 Ch, который был обтурирован сгустком крови. Именно эти осложнения заставили нас более активно использовать нефростому у больных с гидронефрозом 4 ст. Мочевой затек удалось устранить, дренировав почку нефросто-мой, однако у двух из этих больных в отдаленном послеоперационном периоде возникло сужение зоны анастомоза, потребовавшее повторной операции (эндопиелотомия и лапароскопическая пластика ЛМС).

У двух пациентов с JJ стентами отмечена неадекватная функция дренажа, что сопровождалось значительным расширением ЧЛС и обострением пиелонефрита, что потребовало установки пункционной нефростомы. Данные осложнения не сопровождались мочевым затеком и признаками стеноза уретеропиелоанастомоза.

В 2 (2%) случаях отмечено самостоятельное отхождение дренажей. У одного ребенка потеря нефро-стомического дренажа в раннем послеоперационном периоде потребовала повторной пункционной нефростомии. У одного пациента через 2 недели после операции потеря стента-пиелостомы сопровождалась временным расширением ЧЛС, однако повторного дренирования не требовалось. Причиной осложнений считаем недостаточно надежную фиксацию дренажной трубки к коже и ненадлежащий надзор родителей за ребенком дома.

Рефлюкс по стенту с атакой пиелонефрита отмечен у 1 (1%) пациента в возрасте 11 мес., что потребовало повторной установки уретрального катетера и коррекции антибактериальной терапии.

Таблица 2. Частота осложнений в зависимости от метода дренирования почки

Способ

Осложнения

дренирования почки

Мочевой затек n (%)

Нарушение функции дренажа (обструкция) n (%)

Потеря дренажа n (%)

Рефлюкс по дренажу n (%)

Стеноз устья мочеточника

Всего

JJ стент (72)

4 (4,1%)

2 (2%)

1 (1%)

1 (1%)

8 (8,2%)

Стент-пиелостома (9)

1 (1%)

1 (1 %)

Нефростома (2)

1

1 (1 %)

JJ cтент+нефростома (15)

Итого: 98

4 (4,1%)

2 (2%)

2 (1%)

1 (1%)

1 (1%)

10 (10,2%)

Длительность послеоперационного дренирования зоны анастомоза составила около 5 недель, в среднем 34,6±2,4 дня. Однако при сужении предпузырного отдела мочеточника и гидронефрозе 4 ст. стент удаляли через 6-7 недель.

Удаление нефростомы проводили через 4-6 недель после операции, а при использовании двойного дренирования – после удаления внутреннего стента. Нефростому удаляли после поэтапного ее пережатия, направленного на постепенное включение моторики лоханки, на фоне послеоперационного отека анастомоза. Перекрытие дренажа проводили с обязательным введением антисептика в лоханку для предупреждения обострения пиелонефрита. Мы использовали 1% раствор диоксидина 5 мл, который вводили в лоханку по нефростоме. Нефростому пережимали поэтапно с постепенным увеличением интервала времени: 2-4-8-12-24 часа в сутки. Открывая пережатую нефростому, измеряли объем остаточной мочи в ЧЛС, уменьшение которого свидетельствовало о восстановлении уродинамики и улучшении проходимости по анастомозу. По данным УЗИ оценивали динамику сокращения размеров ЧЛС, в отдельных случаях выполняли антеградную пиелоурете-рографию, которая позволяла рентгенологически подтвердить проходимость через зону анастомоза.

Наибольшее число осложнений возникло у детей с внутренним дренированием JJ стентом 8 из 10.

В отдаленные сроки после лапароскопической пиелопластики 4 (4%) пациентам в связи со стенозом зоны анастомоза потребовалась повторная операция в связи с увеличением размеров ЧЛС и рецидивирующим течением пиелонефрита. 2 (2%) пациентам выполнена эндо-пиелотомия с хорошим результатом. 2 (2%) детям проведена повторная лапароскопическая пиелопластика с положительным эффектом. У 1(1%) пациента после лапароскопической пиелопластики, не- смотря на восстановленный пассаж мочи, потребовалось выполнение нефрэктомии в связи с дальнейшим снижением функции органа. Мы считаем, что выполнение реконструктивно-пластической операции у больного с высоким дефицитом функции почки (79%), было тактической ошибкой.

Хороший эффект лечения без осложнений, получен у 88 (89,7%) больных в результате одной операции. Успешный результат лапароскопической пиелопластики удалось достигнуть у 93 (94,9%) пациентов после первой операции лапароскопической пластики ЛМС, после повторной операции – у 100% больных.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопическая пиелопластика постепенно становится наиболее распространенным методом лечения обструкции пиелоурете-рального сегмента у детей, с эффективностью сопоставимой с результатами открытых операций, а частота осложнений снижается с 36% до 2% [2-4,6,7,9,11,25]. Известны преимущества лапароскопической пиелопластики: хорошая визуализация анатомических структур за счет оптического увеличения, локальное выделение пиелоурете-рального сегмента, возможности прецизионного наложения швов, достаточное рабочее пространство для выполнения пиелоуретероана-стомоза, хороший косметический эффект, короткий послеоперационный период и быстрое восстановление физической активности.

В литературе можно встретить данные авторов о дренажной и без-дренажной пиелопластике. В исследовании K. Smith и соавт. из 52 пациентов, которым установлен внутренний стент, осложнения развились у 6 (12%) пациентов, они включали инфекцию мочевых путей (3 детей), временную обструкцию (3 детей). Из 65 пациентов, которым не проводилось стентирование, осложнения развились у 10 (15%)

детей: длительное подтекание мочи по страховому дренажу (3 детей), уринома (3 пациента), непроходимость анастомоза (3 пациента) и инфекция мочевыводящих путей (1 случай) [23].

Обсуждая вариант бездренаж-ного способа пиелопластики эндовидеохирургическим доступом, считаем, что для его использования существуют довольно узкие показания. Это начальные стадии гидронефроза 2 ст. (без значимого расширения лоханки и чашечек), широкий герметичный анастомоз при пересекающем сосуде у детей старше 6-8 лет, не склонных к выраженному отеку тканей лоханки и мочеточника. По нашему мнению, при бездренажной пиелопластике очень велика опасность обидных мелких осложнений, которые могут иметь очень серьезные последствия. Речь идет о кровяном сгустке в лоханке, минимальной негерметичности анастомоза, отеке анастомоза. Эти состояния при адекватном дренировании почки не приведут к осложнениям, либо их число будет гораздо меньшим. Имея 15-летний опыт открытых бездренажных пиелопластик, мы считаем их широкое использование не целесообразным [20]. Уверены, что преимущества бездренажных методик не столь убедительны для активного применения.

Проводя анализ дренажных методик пластики ЛМС, отметим, что, хотя описанная J. Anderson и W. Hynes пиелопластика была выполнена без использования стента [1], большинство детских урологов выступают за использование внутреннего и/или наружного дренирования, что обеспечивает поддержание правильного положения и «шинирование» зоны анастомоза, профилактику послеоперационной обструкции и стабильное отведение мочи. Наиболее распространенным вариантом дренирования является установка внутреннего JJ стента, также используется мочеточниковый сплинт катетер (стент-пиелостома) и нефростомиче- ские дренажные трубки, но каждый из вариантов отведения мочи имеет свои достоинства и недостатки.

Оценивая эффективность дренирования JJ стентом, ряд авторов указывают на сложности проведения внутреннего стента как при антеградной, так и при ретроградной его установке [21,23,26-28] и относительно высокую (до 12%) частоту осложнений [21], особенно, развитие стриктуры уретеровезикального соустья [29].

Исследование C. Zoeller и соавт. указывает на невозможность проведения double J стента у 9 из 48 пациентов [30]. В сочетании с другими осложнениями, такими как дислокация стента, инфекция мочевых путей, или окклюзия катетера, установка double J стента привела к 35% осложнений по сравнению с 13% в группе с трансренальным стентированием. У 4 (8,3%) пациентов, которым установлен double J стент, потребовалась повторная пиелопластика.

R. Maheshwari при выполнении 74 пиелопластик, с антеградной установкой внутреннего стента сообщил о 13 (17,5%) случаях затруднения проведения дренажа, что потребовало его ретроградной установки. Стоит отметить, что и ретроградный метод установки дренажа не является безопасным, осложнения возникают с частотой до 7% [27].

К недостаткам внутреннего стента авторы относят необходимость его удаления под наркозом [30]. К наиболее частым осложнениям дренирования внутренним стентом относятся инфекции мочевых путей [30-32] и миграция стента [33,34]. Минусом дренирования почки JJ стентом и стент-пиелосто-мой служит отсутствие возможности объективной оценки проходимости через зону анастомоза. Другой особенностью дренирования внутренним стентом и стент-пиелостомой является малый диаметр трубки и дренажных отверстий, что создает риск обтурации дренажа и, как следствие, возникновение мочевого за- тека, стеноза анастомоза и обострению пиелонефрита.

По нашему мнению, дренирование JJ стентом позволяет достигнуть хорошего результата при наличии полного спектра размеров стентов, требующихся ребенку в зависимости от возраста. При отсутствии необходимых дренажей малого диаметра (3 Сн), стоит отказаться от попыток использования JJ стента в пользу стента-пиелостомы или нефростомы.

В исследовании B. VanderBrink и соавт. проведен анализ 59 пиелопластик с установкой KISS катетера (Kidney Internal Splint/Stent), (аналог стент-пиелостомы) у 57 больных. Средний возраст пациентов составил 23 месяца. При данном методе дренирования не выявлено подтекания мочи через зону анастомоза. Непреднамеренное удаление KISS катетера не произошло ни у одного пациента. Послеоперационные эпизоды лихорадки и инфекции мочевых путей развились у двух пациентов без миграции стента [29].

Использование наружных дренажей также имеет свои недостатки. Так при установке наружных дренажей повышается риск инфекции, пациент ощущает дискомфорт в месте выхода дренажа, подтекание мочи по свищу после удаления дренажа. Но наиболее значимым является повреждение почечной паренхимы и развитие кровотечения при установке нефростомы. Такие случаи описаны в исследовании G. Sibley [33]. У 4 пациентов с внешними стентами отмечено значительное кровоизлияние, которое потребовало переливания крови после установки дренажа через почку. Это осложнение также было отмечено G. Ninan, однако переливания крови больному не потребовалось [11]. Другим потенциальным осложнением наружных дренажей является проблема подтекания мочи (> 24 ч) в месте удаления наружного стента или нефростомы. Это произошло у 13 (19%) из 67 пациентов с нефростомиче- ской трубкой Cummings и 3 (20%) из 15 пациентов с другими наружными дренажами [35].

Таким образом, преимущества внутреннего дренирования заключаются в возможности длительного пассажа мочи без контакта дренажа с внешней средой, что при правильной установке стента не приводит к выраженной социальной дезадаптации больного и снижает риск воспалительных осложнений [36]. Однако наряду с достоинствами внутреннего дренирования, есть и недостатки. Так, часто мерой при использовании внутреннего JJ стента требуется установка уретрального катетера в мочевой пузырь с целью профилактики рефлюкса мочи по стенту и необходимость в последующей цистоскопии для удаления стента, которая может привести к таким осложнениям как орхоэпидидимит, простатит, стриктура уретры [37,38].

С другой стороны, наружные методы дренирования верхних мочевых путей обеспечивают более адекватное отведение мочи и позволяют визуально контролировать количество выделяемой мочи, а их удаление не требует эндоскопического вмешательства. Однако применение наружного метода дренирования верхних мочевых путей сопряжено с их дополнительной травматизацией при самой установке дренажа, кроме того наружные дренажи имеют связь с окружающей средой, что повышает вероятность инфицирования мочевых путей, а также требуют тщательного контроля за фиксацией дренажа, что очень проблематично, особенно у детей младшего возраста [39].

Таким образом, выбор оптимального способа послеоперационного дренирования почки после лапароскопической пиелопластики в зависимости от возраста ребенка, степени расширения чашечно-лоханочной системы и снижения функции почки позволяет минимизировать частоту осложнений, уменьшить время оперативного вмешательства и что важно для ребенка, сократить длительность наркоза.

ВЫВОДЫ

  • 1.    Детям младенческого и младшего возраста (10-24 мес.) при выполнении эндовидеохирургической пиелопластики предпочтительно использование стент-пиелостомы.

  • 2.    Больным с гидронефрозом 3-4 ст. со значительным расширением ЧЛС и снижением функции почки целесообразно применение двойного дренирования JJ стент + нефростома или пиелостома.

  • 3.    Бездренажные методики эн-

  • довидеохирургической пластики ЛМС не имеют показаний к широкому применению, особенно у детей младшего возраста. Целесообразно их ограниченное использование из-за высокого риска серьезных осложнений.

Резюме:

Введение. В научных работах, посвященных лапароскопической пиелопластике у детей при лечении гидронефроза, указывается на трудности дренирования почки в послеоперационном периоде и связанные с этим осложнения. Цель исследования показать варианты временного отведения мочи после лапароскопической пиелопластики у детей в зависимости от степени гидронефроза и возраста.

Материалы и методы. В детском уроандрологическом отделении НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина в 2010- 2016 гг. оперировано 98 детей (62 мальчика и 49 девочек) с гидронефрозом в возрасте от 9 мес. до 17 лет (средний возраст составил 3,48 года).

96 пациентов оперированы лапароскопическим доступом, двое детей – ретроперитонеоскопически. Выполнялась пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по методу Anderson-Hynes, у двух пациентов она сочеталась с литоэкстракцией, 5 пациентам выполнен антевазальный пиело-пиелоанастомоз.

Длительность операции колебалась от 90 до 370 мин (155 ±15,2 мин). В зависимости от способа дренирования пациенты распределились следующим образом: внутренний стент установлен 72 пациентам, стент-пиелостома – 9 (детям 10-24мес), внутренний стент+нефростома – 15, нефростома – 2 больным. 65 детям дренажи были установлены антеградно, 7 пациентам младшего возраст – ретроградно.

Результаты. Среди интраоперационных осложнений отмечено кровотечение из брюшной стенки в области установки троакара у 1 (1%) пациента и конверсия у 1 (1%) ранее трижды оперированного пациента.

В зависимости от способа дренирования почки были отмечены следующие осложнения. При установке JJ стента: мочевой затек отмечен у 4 (4,1%) детей с гидронефрозом 4 ст., нарушение функции дренажа со значительным расширением чашечно-лоханочной системы и острым пиелонефритом – у 2 (2%) пациентов, рефлюкс по стенту – у 1 (1%) пациента, нарушение функции стент-пиелостомы – у 1 (1%) пациента, самостоятельное ее отхождение – 1 (1%) пациент, выпадение нефростомы – у 1 (1%) ребенка.

Длительность послеоперационного дренирования в среднем составила 34,6±2,4 дня. Однако при сужении предпузырного отдела мочеточника и гидронефрозе 4 ст. стент удаляли через 6-7недель.

Хороший эффект лечения без осложнений, получен у 88 (89,7%) больных в результате одной операции. Успешный результат лапароскопической пиелопластики удалось достичь у 93 (94,9%) пациентов после первой операции лапароскопической пластики ЛМС и у 100% больных. После повторной операции.

Заключение. Детям младенческого и младшего возраста (10-24 мес) при выполнении эндовидеохирургической пиелопластики предпочтительно использование стент-пиелостомы. Больным с гидронефрозом 3-4 ст. со значительным расширением ЧЛС и снижением функции почки целесообразно применение двойного дренирования – JJстент + нефростома или пиелостома. Бездренажные методики эндовидеохирургической пластики ЛМС не имеют показаний к широкому применению, особенно у детей младшего возраста. Оптимальный метод послеоперационного дренирования почки после лапароскопической пиелопластики позволяет улучшить результаты оперативного лечения и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Список литературы Варианты дренирования верхних мочевых путей после лапароскопической пиелопластики у детей

  • Anderson JC, Hynes W Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol 1949;21(3):209-14.
  • Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, Aigrain Y, El-Ghoneimi A. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J Urol 2005;173: 1710-3 DOI: 10.1097/01.ju.0000154169.74458.32
  • Yee DS, Shanberg AM, Duel BP, Rodriguez E, Rajpoot D. Initial comparison of robotic-assisted laparoscopic versus open pyeloplasty in children.//Urology 2006;67(3):599-602 DOI: 10.1016/j.urology.2005.09.021
  • Lee RS, Retik AB, Borer JG, Peters CA. Pediatric robot assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty: comparison with a cohort of open surgery.//J Urol 2006;175(2):683-7 DOI: 10.1016/S0022-5347(05)00183-7
  • Chacko JK, Koyle AAA, Mingin GC, Furness PD 3rd. The minimally invasive open pyeloplasty. J Pediatr Urol 2006;2(4):368-72. Epub 2006 Jun 22 DOI: 10.1016/j.jpurol.2006.05.001
  • Piedrahita YK, Palmer JS. In one-day hospitalization after open pyeloplasty possible and safe? Urology 2006;67(1):181-4 DOI: 10.1016/j.urology.2005.07.044
  • Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Врублевская Е.Н., Кулаев А.В., Лазишвили М.Н., Корочкин М.В. Эндовидеохирургия гидронефроза у детей. Техника. Дренирование. Осложнения. Сборник тезисов V Юбилейной Всероссийской школы по детской урологии-андрологии. 2016. C. 41-42.
  • Piaggio LA, Franc-Guimond J, Noh PH, Wehry M, Figueroa ТЕ, Barthold J, et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. J Urol 2007;178(4 Pt 2):1579-83 DOI: 10.1016/j.juro.2007.03.159
  • Braga LHP, Lorenzo AJ, Farhat WA, Bagli DJ, Khoury AE, Pippi Salle JL. Outcome analysis and cost comparison between externalized pyeloureteral and standard stents in 470 consecutive open pyeloplasties. J Urol 2008;180(4 Suppl):1693-8 DOI: 10.1016/j.juro.2008.05.084
  • Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Арустамов Л.Д., Лагутин Г.В. Эндовидеохирургия при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента у детей. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(4):110-115.
  • Ninan GK, Sinha C, Patel R, Marri R. Dismembered pyeloplasty using double J stent in infants and children. Pediatr Surg Int 2009;25(2):191-4 DOI: 10.1007/s00383-008-2313-7
  • Коварский С.Л., Захаров А.И., Агеева Н.А., Соттаева З.З., Текотов А.Н., Склярова Т.А., Струянский К.А. Опыт применения неразобщающей пиелопластики при гидронефрозе у детей. Сборник тезисов V Юбилейной Всероссийской школы по детской урологии-андрологии. 2016. C. 58-59.
  • Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г. Лапароскопическая пиелопластика у детей грудного возраста. Детская хирургия 2013;(6):7-10.
  • Peters CA1, Schlussel RN, Retik AB. Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1995;153(6):1962-5.
  • Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993;150(6):1795-9. PMID: 8230507
  • Eden C, Gianduzzo T, Chang C, Thiruchelvam N, Jones A. Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary and secondary ureteropelvic junction obstruction. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2308-11.
  • Inagaki T, Rha KH, Ong AM, Kavoussi LR, Jarrett TW Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJUInt. 2005;95(Suppl 2):102-5 DOI: 10.1111/j.1464-410X.2005.05208.x
  • Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC, Fugita O, Kavoussi LR. Laparoscopic pyeloplasty: The first 100 cases. J Urol 2002;167(3):1253-6.
  • Moon D.A, El-Shazly M.A, Chang C.M, Gianduzzo T.R, Eden C.G. Laparoscopic pyeloplasty: Evolution of a new gold standard. Urology 2006;67(5):932-6. DOI: 10.1016/j.urology.2005.11.024
  • Рудин Ю.Э., Осипова А.И., Кузнецова Е.В. Оптимальные методы дренирования мочевыводящих путей после пластики прилоханочного отдела мочеточника у детей с гидронефрозом. Детская хирургия. 2000;(5):16 -19.
  • Vijayanand D, Hasan T, Rix D, Soomro N. Laparoscopic transperitoneal disemembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction. J Endourol 2006;20(12):1050-3 DOI: 10.1089/end.2006.20.1050
  • Chandrasekharam VV. Is retrograde stenting more reliable than antegrade stenting for pyeloplasty in infants and children? Urology 2005;66(6):1301-4 DOI: 10.1016/j.urology.2005.06.132
  • Smith KE, Holmes N, Lieb JI, Mandell J, Baskin LS, Kogan BA, Walker RD 3rd. Stented versus nonstented pediatric pyeloplasty: a modern series and review of the literature. J Urol 2002;168(3):1127-30 DOI: 10.1097/01.ju.0000026415.22233.d7
  • Onen A. Treatment and outcome of prenatally detected newborn hydronephrosis. J Pediatr Urol 2007;3(6):469-76 DOI: 10.1016/j.jpurol.2007.05.002
  • Elmalik K, Chowdhury MM, Capps SNJ. Ureteric stents in pyeloplasty: a help or a hindrance? J Pediatr Urol 2008;4(4):275-9 DOI: 10.1016/j.jpurol.2008.01.205
  • Zachary J. Liss, Trevor M. Olsen, Brian A. Roelof, George F. Steinhardt Duration of urinary leakage after open non-stented dismembered pyeloplasty in pediatric patients J Pediatr Urol 2013;9(5):613-6 DOI: 10.1016/j.jpurol.2012.06.002
  • Maheshwari R., Ansari M.S. Laparoscopic pyeloplasty in pediatric patients: the SGPGI experience. Indian J Urol 2010;26(1):36-40 DOI: 10.4103/0970-1591.60441
  • Салихар Ш.И. Выбор метода временного отведения мочи при реконструктивнопластических операциях на верхних мочевых путях у детей: дис. кан. мед. наук. М. 2010. 155 c.
  • VanderBrink BA, Cary C, Cain MP. Kidney Internal Splint/Stent (KISS) Catheter Revisited for Pediatric Pyeloplasty. Urology 2009;74(4):894-6 DOI: 10.1016/j.urology.2009.04.092
  • Zoeller C, Lacher M, Ure B, Petersen C, Kuebler JF. Double J or transrenal transanastomotic stent in laparoscopic pyeloplasty in infants and children: a comparative study and our technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014;24(3):205-9 DOI: 10.1089/lap.2013.0338
  • Ahmed S, Crankson S. Non-intubeted pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in children. Pediatr Surg Int 1997;12(5-6):389-92. PMID: 9244107.
  • Reed MJ, Williams MPL. Open pyeloplasty in children: experience with an improved stenting technique. Urol Int 2003;71(2):201-3. DOI: 71847.
  • Sibley GNA, Graham MD, Smith ML. Improving splingtage techniques in pyeloplasty. Br J Urol 1987;60(6):489-91.
  • Woo HH, Farnsworth RH. Dysmember pyeloplasty in infants under the age of 12 months. Br J Urol 1996;77(3):449-51.
  • Zaidi Z, Mouriquand PDE. The use of a multipurpose stent in children. Br J Urol 1997;80(5):802-5.
  • Richter S, Ringel A, Shalev M, Nissenkorn I. The indwelling ureteric stent: a 'friendly' procedure with unfriendly high morbidity. BJU 2000;85(4):408-11. PMID: 10691815
  • Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология): дис.. д-ра мед. наук. М., 1993. 76 с.
  • Мартов А.Г, Зенков С.С., Чепуров А.К., Мазо Е.Б., Покровский С.К. Опасности и осложнения внутреннего дренирования верхних мочевых путей. Урология и нефрология 1995;(1):29-31.
  • Combe M, Gelet A, Abdelrahim A. Lopez JG, Dawahra M, Martin X, et al. Ureteropelvic invagination procedure for endopyelotomy (Gelet technique): review of 51 consecutive cases. J Endourol 1996;10(2):153-7 DOI: 10.1089/end.1996.10.153
Еще
Статья научная