Варианты хирургической тактики при лечении сочетанного эхинококкоза легких и печени

" Введение. Гидатидозный эхинококкоз на протяжении многих лет остается сложной проблемой хирургии. По данным ВОЗ, в последние десятилетия отмечается широкое распространение этого паразитарного заболевания и значительное увеличение заболеваемости среди различных групп населения 1 . Одновременное поражение эхинококкозом печени и легких не является редкостью и, по данным литературы, встречается в 5,7 – 14,8% наблюдений. В последние годы отмечается устойчивая тенденция роста сочетанных форм эхинококкоза, особенно в эндемичных районах 2 .

В большинстве наблюдений хирургический метод лечения гидатидозного эхинококкоза лег-

Иванов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ИПО СамГМУ.

ких и печени не имеет альтернативы. На современном этапе, в связи с развитием малоинвазивной хирургии, возможность проведения симультанных операций на легких и печени все чаще обсуждается в литературе. Традиционным доступам предпочитают эндовидеохирургические способы операций – торакоскопию и лапароскопию. При сочетании эхинококкового поражения легких и печени до настоящего времени остается нерешенным вопрос о том, в какой последовательности и с каким интервалом проводить хирургическое лечение множественных паразитарных кист, как дополнить оперативное лечение химиотерапией, уменьшить вероятность развития осложнений.

Техническая сложность, а иногда невозможность одномоментного удаления всех эхинококковых кист при таком эхинококкозе, частое появление рецидивов, приводят к неоднократным оперативным вмешательствам3. На протяжении некоторого времени после очередной операции больные испытывают временное облегчение. Однако при такой интенсивной инвазии не могут "выйти из заболевания" и погибают либо от осложнений эхинококкоза, либо от прогрессирующей кахексии.

Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения сочетанного эхинококкоза легких и печени. Материалы и методы. В основе настоящего сообщения положен анализ результатов хирургического лечения 61 больного с сочетанным эхинококкозом легких и печени, в том числе 25 (40,9%) мужчин и 36 (59,1%) женщин, находившихся на лечении в хирургических отделениях СОКБ им. М.И.Калинина за период с 1994 по 2013 год. Возраст пациентов составил от 18 до 75 лет.

Всем больным до госпитализации проводилось комплексное клиническое, рентгенологическое обследование, включавшее УЗИ, КТ грудной и брюшной полостей, иммуноферментный анализ на эхинококкоз (ELISA), общие и биохимические анализы крови. Компьютерную томографию считали определяющим методом доопера-ционной диагностики числа, расположения и соотношения паразитарных кист с окружающими органами. УЗИ применяли для установления стадии жизнедеятельности кист в соответствии с разработанной нами эхографической классификации эхинококковых кист печени 4 . Паразитарный характер заболевания подтверждали с помощью ИФА.

У 48 пациентов сочетанное поражение печени и легких было установлено одновременно, 13 больных ранее перенесли операции по поводу эхинококкоза других локализаций в сроки до 10 лет. Судить об одномоментной инвазии различных органов у этих пациентов было сложно, однако нельзя было исключить вероятность недостаточно полного обследования при первичной госпитализации.

В результате диагностических мероприятий в зависимости от локализации, числа паразитарных кист, были выявлены: эхинококкоз правого легкого и печени – у 31 больного, двусторонний эхинококкоз легких и печени – у 22 больных, эхинококкоз левого легкого и печени у 8 пациентов.

Результаты и обсуждение. Особенностью клинического течения сочетанного эхинококкоза печени и легких у наших пациентов было то, что развитие паразита и рост кист происходили неравномерно, длительное время эхинококкоз пе- чени не имел проявлений, а клиника была типичной только для поражения легких. В анамнезе у пациентов с преобладанием патологического процесса в печени отмечаются частые затяжные респираторные заболевания, а эхинококковые кисты в легких выявлялись только на этапе стационарного обследования.

В наших наблюдениях вопрос о том, из какого органа в первую очередь следует удалять кисту, решался строго индивидуально, с учетом особенностей наблюдения. В первую очередь удаляли большие и осложнившиеся кисты из того органа, в котором нарушения функций были более выражены. Как правило, первым этапом выполняли эхинококкэктомию легких в специализированном торакальном отделении.

В большинстве наблюдений этот принцип был оправдан, поскольку устранение легочной патологии уменьшало возможность развития дыхательной недостаточности при абдоминальных операциях, особенно при множественных и больших кистах легких, а также снижался риск разрыва кисты с обсеменением плевральной полости и анафилактического шока. Кисты печени у этих пациентов были небольших размеров. Только, у одной больной с множественным сочетанным эхинококкозом печени, селезенки и правого легкого, при размерах кист во всех органах до 150 мм, первым был проведен абдоминальный этап, так как объем поражения органов брюшной полости превалировал над легким, и существовала опасность спонтанного разрыва кист (например, при кашле). Однако на вторые сутки после операции развилась острая сердечно-легочная недостаточность, которая стала причиной летального исхода, единственного в этой группе больных.

Уменьшение отрицательного воздействия факторов хирургической агрессии путем применения эндовидеохирургических технологий расширило возможности оперативного лечения пациентов с сочетанным эхинококкозом печени и легких. У тех больных, у которых в силу топографо-анатомических особенностей кист невозможно выполнение одномоментных вмешательств на легких и печени, применяли двух и трехэтапные операции, что значительно увеличивало период реабилитации, затрудняло проведение химиотерапии. Результаты оперативного лечения больных с большими эхинококковыми кистами печени и легкого показали, что комбинирование видеолапароскопических и торакальных вмешательств оправдано и имеет преимущества перед торакофренолапаротомией.

До 1999 года для лечения сочетанного эхинококкоза легких и печени у 42 пациентов приме- няли только традиционные оперативные доступы – торакотомию и лапаротомию для удаления паразитарных кист. В этот период выполняли-последовательные вмешательства: а) эхинокок-кэктомию из обоих легких, а затем из печени у 13 пациентов; б) эхинококкэктомию из одного легкого, затем из печени – у 26 больных (при этом по показаниям выполняли одно-, двух-, трехмоментные оперативные вмешательства с интервалом 2 – 6 мес); в) у 3 больных при одностороннем поражении нижней доли правого легкого и печени выполняли одномоментное удаление кист, в качестве оперативного доступа применяли торакофренолапаротомию. Последний вариант оперативного вмешательства был травматичным и не нашел широкого распространения. У большинства больных в качестве абдоминального доступа была применена верхнесрединная лапаротомия.

Для ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии печени у 24 пациентов применяли различные варианты ее наружного дренирования. Анализ показал, что при этом виде вмешательств частота развития послеоперационных гнойных осложнений была достоверно выше, чем при "закрытых" способах ликвидации остаточной полости, выполненных у 18 больных (16,6% и 5,5%, соответственно, р ' 0,05). Однако, применение капитонажа, оментопластики, перицистэктомии и различных вариантов их сочетания не всегда было возможно.

Операции на органах грудной полости проводились из передне-боковой торакотомии в V – VI межреберье. Закрытая эхинококкэктомия с ка-питонажем полости фиброзной капсулы кист по Дельбе произведена 22 больным. У 5 больных при тотальным поражении нижней доли выполнена лобэктомия. У 15 пациентов при краевом расположении кист выполнена атипичная резекция легкого. Все оперативные вмешательства выполнены с соблюдением принципов апарази-тарности и антипаразитарности, в качестве гер-мицида использовали 80% глицерин и 30% водный раствор хлорида натрия.

Химиотерапия в этой группе больных ранее не проводилась, частота рецидивов составила 3,3%: у 1 пациента рецидив отмечен в печени через 2 года, у 1 пациентки – прогрессирование эхинококковых кист в легком через 6 лет после операции.

Анализ результатов традиционного оперативного лечения больных сочетанным эхинококкозом печени и легких показал, что сроки реабилитации при двухэтапном лечении составляли от 5 до 7 месяцев. Ожидание второй операции отрицательно отражалось на психологическом со- стоянии пациентов, особенно при осложнениях после первого вмешательства. Очевидно, что проведение симультанных операций возможно не у всех больных, однако при наличии показаний следует отдать предпочтение одномоментному удалению кист с использованием малоинвазивных технологий, что позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации до 1 месяца.

Начиная с 1999 года в СОКБ им. М.И.Калинина, одновременно с химиотерапией эхинококкоза, был внедрен метод лапароскопической эхинококкэктомии с применением разработанного нами оригинального устройства 5 , что позволило одномоментно выполнять оперативные вмешательства на двух полостях – брюшной и грудной, во время одного наркоза. Подобные операции выполнены 6 пациентам. Первым этапом выполняли лапароскопическую эхинококкэктомию печени, вторым – торакотомию с эхинококкэктомией легкого. У 2 пациентов выполнена правосторонняя нижняя лобэктомия, у 4 – атипичная резекция правого и левого легкого. Послеоперационных осложнений и летальных исходов в этой группе пациентов не было.

Развитие в 2003 году технологии пункционного лечения эхинококковых кист печени малых размеров позволило у 4 пациентов на первом этапе отказаться от лапаротомии, выполнив только операции по удалению эхинококковых кист в легких. В последующем эти пациенты прошли курс пункционного лечения эхинококковых кист печени по методике PAIR (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация). Сроки наблюдения составили до 10 лет; рецидивов заболевания не отмечено.

С повышением доступности препаратов альбендазола представилась возможность еще более ограничить показания к торакотомии у ряда пациентов с сочетанным эхинококкозом легких и печени. Результаты контрольной компьютерной томографии, выполненной у 9 больных с множественными мелкими эхинококковыми кистами в легких, показали, что после первичной операции на печени и применения 3 курсов химиотерапии, в 3 наблюдениях эхинококковые кисты в легких уменьшились более чем в два раза, а у 2 пациентов отсутствовали. У 4 больных химиотерапия оказалась менее эффективна, им впослед- ствии выполнена эхинококкэктомия торакотом-ным доступом.

В настоящее время, все пациенты, оперированные по поводу эхинококкоза печени и легкого, получают противорецидивную химиотерапию, что является стандартом лечения. В ряде случаев химиотерапия позволяет отказаться от травматичного вмешательства, являясь альтернативой открытой операции и дополняя пункционный метод лечения эхинококковых кист.

Выводы. Традиционные этапные открытые оперативные вмешательства остаются основой хирургической тактики при сочетанном эхинококкозе легких и печени. Сочетанное выполнение во время одного наркоза лапароскопического и торакоскопического удаления эхинококковых кист является перспективным направлением, улучшающем как результаты лечения, так и качество жизни пациентов. Однако данный вариант тактики не является самоцелью и требует вдумчивого подхода и накопления опыта в специализированных отделениях.

SURGICAL TACTICS AT TREATMENT OPTIONS COMBINED LUNG AND LIVER HYDATIDOSIS