Варианты клинического течения церебральных венозных тромбозов

Введение. Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) является тяжелым, но потенциально излечимым заболеванием. Среди всех нарушений мозгового кровообращения ЦВТ составляет 0,5–1 %, смертность от него – 4,3–28 % [1]. После перенесенного ЦВТ стойкий неврологический дефицит сохраняется в 9–32 % случаев [2, 3].

Клиническая картина ЦВТ достаточно вариабельна: от изолированной головной боли до тяжелых нарушений сознания и судорог, что затрудняет диагностику заболевания [4]. По данным исследований, задержка диагностики при ЦВТ составляет в среднем 4–7 дней [5].

Церебральный венозный тромбоз – это многофакторное заболевание. Наибольшее значение имеют факторы, оказывающие влия-

ние на один или несколько компонентов триады Вирхова [6].

Знание факторов риска и вариантов клинического течения ЦВТ позволяет проводить своевременную профилактику и диагностику, назначать адекватную этиопатогенетическую терапию.

Цель исследования. Изучить факторы риска и варианты клинического течения церебральных венозных тромбозов.

Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов с ЦВТ в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст – 52,5±14 лет): 15 мужчин (25,6 %) в возрасте от 46 до 75 лет (средний возраст – 54±12 лет) и 35 женщин (74,4 %) в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст – 53,5±14 лет).

У всех пациентов диагноз ЦВТ подтверждался данными магнитно-резонансной венографии (МРВ). МРВ проводилась в режимах T1-, T2-взвешенных изображений, FLAIR, DWI и T2*. Нейровизуализационным критерием ЦВТ являлись изменения интенсивности сигнала от тромбированного синуса в режимах Т1 и Т2, T2-FLAIR [7–9].

У пациентов с ЦВТ определялись модифицируемые факторы риска (ФР) острых нарушений мозгового кровообращения: артериальная гипертензия (АГ), курение, сахарный диабет (СД), гиперлипидемия (дислипидемия), атеросклероз сосудов головного мозга, злоупотребление алкоголем, повышение ИМТ, недостаточная физическая активность [10].

Оценивались немодифицируемые ФР: пол, возраст, наследственность. В качестве врожденного, наследственного фактора риска исследовалась конституциональная венозная недостаточность (КВН), при которой наблюдается врожденная структурно-функциональная несостоятельность клапанного аппарата магистральных вен, нарушение реактивности интракраниальных вен, что приводит к нарушению венозного оттока из полости черепа [11, 12].

Проводилось полное клинико-неврологическое исследование, включавшее сбор жалоб, данных анамнеза, неврологический осмотр.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Stattech. Анализ количественных признаков (распределение, отличное от нормального) осуществлялся с использованием теста Манна – Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Для анализа качественных признаков использовались тест χ2 Пирсона и точный критерий Фишера. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5 % (р<0,05).

Результаты и обсуждение. Вариантами клинического течения ЦВТ являлись: с острой манифестацией в виде генерализованных эпилептических приступов и/или нарушений сознания (17 случаев); в виде изолированной головной боли (10 случаев); с очаговой неврологической симптоматикой (6 случаев); с постепенным началом (17 случаев).

Был проведен анализ встречаемости факторов риска у пациентов c ЦВТ (табл. 1).

Проведен анализ жалоб пациентов с ЦВТ в зависимости от варианта клинического течения (табл. 2).

Таблица 1

Table 1

Распространенность факторов риска у пациентов с церебральным венозным тромбозом при различных вариантах его клинического течения, n (%)

Prevalence of risk factors in patients with cerebral venous thrombosis in various clinical courses, n (%)

Фактор риска Risk factors	Варианты клинического течения Variations in the clinical course
	С острой манифестацией в виде генерализованных эпилептических приступов и/или нарушений сознания Acute manifestations with convulsions and impaired consciousness (n=17)	С изолированной головной болью Isolated headache (n=10)	С очаговой неврологической симптоматикой Focal neurological symptoms (n=6)	С постепенным началом Gradual onset (n=17)
Артериальная гипертензия Arterial hypertension	9 (52,9)	6 (60,0)	5 (83,3)*	5 (29,4)

Фактор риска Risk factors	Варианты клинического течения Variations in the clinical course
	С острой манифестацией в виде генерализованных эпилептических приступов и/или нарушений сознания Acute manifestations with convulsions and impaired consciousness (n=17)	С изолированной головной болью Isolated headache (n=10)	С очаговой неврологической симптоматикой Focal neurological symptoms (n=6)	С постепенным началом Gradual onset (n=17)
Атеросклероз Atherosclerosis	8 (47,1)	1 (10,0)	5 (83,3)*	2 (11,8)
Повышение ИМТ Оbesity	10 (58,8)	4 (40,0)	3 (50,0)	8 (47,1)
Сахарный диабет Diabetes	8 (47,1)	0 (0,0)	2 (33,3)	1 (5,9)
Курение Smoking	5 (29,4)	2 (20,0)	1 (16,7)	4 (23,5)
Недостаточная физическая активность Insufficient physical activity	9 (52,9)	4 (40,0)	2 (33,3)	6 (35,3)
Злоупотребление алкоголем Аlcohol abuse	1 (5,9)	1 (10,0)	2 (33,3)	1 (5,9)
Наличие КВН Cerebrovascular insufficiency	2 (11,8)	8 (80,0)*	2 (33,3)	13 (76,5)*

Примечание. * – статистически значимые различия с другими факторами при данном варианте клинического течения (p<0,05).

Note. * – the differences are statistically significant (p<0.05).

Таблица 2

Table 2

Жалобы пациентов с церебральным венозным тромбозом при различных вариантах его клинического течения, n (%)

Complaints of CVT patients in various clinical courses, n (%)

Жалоба Сomplaint	Варианты клинического течения Variations in the clinical course
	С острой манифестацией в виде генерализованных эпилептических приступов и/или нарушений сознания Acute manifestations with convulsions and impaired consciousness (n=17)	С изолированной головной болью Isolated headache (n=10)	С очаговой неврологической симптоматикой Focal neurological symptoms (n=6)	С постепенным началом Gradual onset (n=17)
Головная боль Headache	15 (88,2)	10 (100,0)*	1 (16,7)	17 (100,0)*

Жалоба Сomplaint	Варианты клинического течения Variations in the clinical course
	С острой манифестацией в виде генерализованных эпилептических приступов и/или нарушений сознания Acute manifestations with convulsions and impaired consciousness (n=17)	С изолированной головной болью Isolated headache (n=10)	С очаговой неврологической симптоматикой Focal neurological symptoms (n=6)	С постепенным началом Gradual onset (n=17)
Головокружение Dizziness	9 (52,9)	6 (60,0)	1 (16,7)	13 (76,4)*
Тошнота / рвота Nausea / vomiting	5 (29,4)	7 (70,0)*	0	0
Нарушение зрения Visual impairment	3 (17,6)	7 (70,0)*	0	0
Нарушение речи Speech disturbance	7 (41,2)	2 (20,0)	2 (33,3)	0
Слабость в конечностях Limb weakness	6 (35,3)	4 (40,0)	6 (100,0)*	2 (11,8)
Нарушение чувствительности Impaired sensation	3 (17,6)	2 (20,0)	5 (83,3)*	5 (29,4)
Судороги Convulsions	12 (70,6)*	0	0	0
Нарушение равновесия Balance disorder	10 (58,8)	8 (80,0)	1 (16,7)	11 (64,7)

Примечание. * – статистически значимые различия с другими симптомами при данном варианте клинического течения (p<0,05).

Note. * – the differences are statistically significant (p<0.05).

Дебютом заболевания у 17 (34,0 %) пациентов являлись генерализованные эпилептические приступы и/или нарушения сознания, свидетельствующие о поражении вещества головного мозга (инфаркт) и о возникновении и прогрессировании отека мозга.

Нарушение сознания встречалось в 11 (22,0 %) случаях, у части пациентов (6 (12,0 %) случаев) наблюдалось сочетание судорог и нарушения сознания, которое сохранялось после купирования приступов.

Наиболее распространенными ФР у пациентов с данным вариантом клинического течения были: АГ – 9 (52,9 %) случаев, повышение ИМТ – 10 (58,8 %), недостаточная физическая активность – 9 (52,9 %). Однако статистически значимых различий в частоте встречаемости этих ФР при данном варианте клинического течения выявлено не было (p>0,05) (табл. 1).

При этом установлено преобладание пациентов женского пола над пациентами мужского пола: 15 (88,2 %) чел. и 2 (11,8 %) чел. соответственно (p<0,05). Средний возраст пациентов составил 54,8±3,1 года.

По локализации тромбозы у пациентов данной группы распределялись следующим образом: тромбоз поперечного синуса – 8 (47,1 %) случаев, сочетание тромбозов поперечного и сигмовидного синусов – 7 (44,6 %), сочетание тромбозов поперечного и верхнего сагиттального синусов – 2 (8,3 %) случая (p>0,05).

ЦВТ в виде изолированной головной боли проявлялся у 10 (20,0 %) пациентов. В норме ликвор проходит из желудочков головного мозга через субарахноидальное пространство (в основании и над поверхностью головного мозга) к пахионовым грануляциям, где он абсорбируется в верхний сагиттальный синус. Тромбоз синусов приводит к повышению венозного давления, нарушению абсорбции ликвора и, как следствие, повышению интракраниального давления [13].

Средний возраст пациентов составил 53,0±4,2 года. Для данного варианта клинического течения было также характерно преобладание лиц женского пола (80,0 % и 20,0 %, p<0,05). Значимым ФР являлось наличие КВН (p<0,05) (табл. 1).

У пациентов с изолированной головной болью в 4 (40,0 %) случаях наблюдался тромбоз поперечного синуса, в 6 (60,0 %) - сочетание тромбозов синусов (p>0,05).

Преобладали жалобы на головную боль, тошноту, нарушение зрения (p<0,05) (табл. 2). Головная боль описывалась пациентами как внезапная, острая, интенсивная, диффузная и плохо купируемая анальгетиками (6 (60,0 %) чел.) или локальная (4 (40,0 %) чел.), преимущественно в теменно-затылочной и лобно-височной областях. Семь пациентов (70,0 %) предъявляли жалобы на ощущение давления внутри глаза, ограничение и болезненность при движении глазных яблок, ощущение распирания в голове, снижение остроты зрения, ощущение пелены в глазах.

У 6 (12,0 %) пациентов ЦВТ дебютировал с очаговой неврологической симптоматики, что создавало дополнительные трудности для диагностики заболевания. Очаговая неврологическая симптоматика при ЦВТ определяется локализацией и объемом инфаркта, выраженностью отека мозга, для нее характерно несовпадение клинической картины зонам артериального кровоснабжения [14].

Для варианта клинического течения с преобладанием очаговой симптоматики статистически значимыми факторами риска являлись АГ и атеросклероз (p<0,05) (табл. 1). Это объясняется тем, что при АГ наблюдаются изменения не только в артериальной, но и в веноз- ной системе на всех структурно-функциональных уровнях [15].

Средний возраст пациентов составил 56,3 года. Для данного варианта клинического течения было характерно преобладание женского пола над мужским (83,3 % и 16,7 % соответственно, p<0,05).

Пациентами наиболее часто предъявлялись жалобы на слабость в конечностях и нарушения чувствительности (p<0,05) (табл. 2).

Данный вариант клинического течения наблюдался у пациентов с тромбозом поперечного синуса - 5 (83,3 %) случаев и сочетанием тромбозов поперечного и сигмовидного синусов - 1 (16,7 %).

Симптомы тромбоза у 17 (34,0 %) пациентов проявлялись постепенно - в течение нескольких дней, недель или даже месяцев, что связывается с медленным ростом тромба и развитием коллатерального кровообращения [16].

Для варианта клинического течения с постепенным началом заболевания наиболее значимым фактором риска стало наличие КВН (p<0,05). Это объясняется конституциональными изменениями со стороны венозной системы в виде структурно-функциональной несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, нарушения реактивности интракраниальных вен, нарушения венозного оттока, венозного застоя и нарушения микроциркуляции вследствие повышения ригидности мембран эритроцитов [17]. Данные изменения приводят к затруднению венозного оттока и развитию клинических проявлений венозной дисциркуляции [14].

Средний возраст пациентов в группе составил 47,5 года. Различий по полу не наблюдалось: мужчин - 9 (52,9 %), женщин -8 (47,1 %) (p>0,05).

Для варианта с постепенным развитием клинической симптоматики, обусловленным развитием церебральной венозной недостаточности, было характерно преобладание жалоб на головную боль и головокружение (p<0,05). Головная боль носила диффузный характер и описывалась как «тяжесть в голове», «голова налита свинцом», «голова как колокол», «распирающая монотонная голов- ная боль». Как правило, возникала в утренние часы или в первой половине дня, была легкой или умеренной.

Тромбоз поперечного синуса у данных пациентов был выявлен в 7 (44,6 %) случаях, сочетание тромбозов поперечного и сигмовидного синусов – в 8 (47,1) %, поперечного, верхнего сагиттального и сигмовидного синусов – в 1 (4,7 %) и поперечного и верхнего сагиттального – в 2 (8,3 %) случаях (p>0,05).

Таким образом, при варианте клинического течения с острой манифестацией в виде генерализованных эпилептических приступов и/или нарушения сознания наиболее характерными ФР были АГ, повышение ИМТ и недостаточная физическая активность, однако статистически значимых различий в частоте встречаемости данных ФР для данного варианта клинического течения выявлено не было. Для вариантов с изолированной головной болью и с постепенным началом статистически значимым ФР явилось наличие КВН; для пациентов с преобладанием очаговой симптоматики – АГ и атеросклероз. Для всех типов клинического течения было характерно преобладание количества женщин над количеством мужчин, кроме варианта с постепенным началом, при котором таких различий не наблюдалось. Не выявлено статистически значимых различий в локализации церебральных тромбозов в зависимости от варианта клинического течения.

Заключение. Выделение вариантов клинического течения, факторов риска ЦВТ и применение методов нейровизуализации в сочетании с клинико-неврологическим обследованием способствуют улучшению диагностики ЦВТ, проведению своевременной адекватной этиопатогенетической терапии, реабилитационных мероприятий, а также вторичной профилактики данного заболевания.