Варианты строения венозных синусов у пациентов с церебральными венозными тромбозами

Введение. Высокая распространенность венозной патологии головного мозга и влияние нарушений венозной гемодинамики на формирование заболеваний определяют интерес к изучению данной проблемы и ее значимость [1, 2].

К заболеваниям венозной системы головного мозга, требующим своевременной диагностики и лечения, относится церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) [3]. Современные методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная венография (МРВ), сделали возможным раннюю диагностику ЦВТ, что имеет большое значение для своевременного начала лечения [4].

Имеются данные о том, что особенности анатомического строения венозных синусов в виде их гипоплазии вызывают изменение гемодинамики в них и это может способствовать тромбогенезу и развитию ЦВТ [5].

Кроме того, одной из анатомо-физиологических особенностей строения внутричерепной венозной системы является неравномерность диаметра синусов. В большинстве случаев правый венозный синус шире левого. Степень различия их диаметра весьма значительна. В части случаев левый поперечный синус и левая внутренняя яремная вена меньше по диаметру, чем правые, в 1,5–2 раза [6].

Это имеет большое значение, так как при гипоплазии одного поперечного синуса тромбоз другого синуса приводит к нарушению венозного кровообращения [7–9].

В исследованиях установлено, что гипоплазия венозных синусов при гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии (ГДЭ) является одним из нейровизуализационных признаков конституциональной венозной недостаточности (КВН) [10]. Для нее характерны структурно-функциональная несостоя- тельность клапанного аппарата магистральных вен, нарушение реактивности интракраниальных вен, нарушение венозного оттока с формированием венозного застоя и нарушение микроциркуляции вследствие повышения ригидности мембран эритроцитов [11, 12]. Это приводит к затруднению венозного оттока и развитию клинических проявлений венозной дисциркуляции [13].

Цель исследования. Изучение особенностей строения синусов при церебральном венозном тромбозе и сопутствующей конституциональной венозной недостаточности.

Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов с ЦВТ в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст – 52,5±14 лет): 15 мужчин (25,6 %) в возрасте от 46 до 75 лет (средний возраст – 54±12 лет) и 35 женщин (74,4 %) в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст – 53,5±14 лет).

В группу больных с ЦВТ вошли пациенты, имеющие факторы риска тромбоза, с возникшей необычной головной болью и нетипичной клиникой (класс IIa, уровень доказательности C); пациенты с потенциальными протромботическими состояниями, которые могут предрасполагать к ЦВТ (прием оральных контрацептивов, инфекционный процесс), и головной болью (класс I, уровень доказательности C); пациенты с лобарной внутримозговой гематомой, или гематомой неясного происхождения, или инфарктом головного мозга, который не соответствует бассейну артерии (класс I, уровень доказательности C) [14].

КВН определялась по таким клиническим критериям, как «венозные» жалобы, неврологические симптомы, обусловленные венозной церебральной дисциркуляцией, наличие венозной патологии (варикозное расширение вен нижних конечностей, варикоцеле), семейный «венозный» анамнез [15].

Всем обследуемым проведена МРВ в режимах T1-, T2-взвешенных изображений, FLAIR, DWI и T2*. Нейровизуализационным критерием диагностики ЦВТ были изменения интенсивности сигнала от тромбированного синуса в режимах Т1 и Т2, T2-FLAIR.

На ранней стадии (первые 5 дней) для тромбированных синусов характерна изоден-сивность в режиме Т1 и гиподенсивность в режиме Т2. Для хронической стадии (через 1 месяц) характерна вариабельность сигнала: изо-или гиперденсивность сигнала в режиме Т2 и гипо- или изоденсивеность в режиме Т1 [16, 17].

Гипоплазией венозного русла считается уменьшение диаметра просвета вен на 1/3 [18]. Для выявления аномалий строения синусов обязательно оцениваются синусы на противоположной стороне. Гипоплазия венозных синусов определялась по диаметру просвета: синус с меньшим диаметром просвета считался гипопластичным, при этом с противоположной стороны синус считался доминантным [19].

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Stattech. Анализ количественных признаков (распределение, отличное от нормального) осуществлялся с использованием теста Манна – Уитни. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5 % (р<0,05).

Результаты и обсуждение. Клинические проявления заболевания играют важную роль в диагностике ЦВТ. Анализ жалоб пациентов с ЦВТ в зависимости от наличия или отсутствия КВН представлен в табл. 1.

Установлено, что 43 (86,0 %) пациента с ЦВТ предъявляли жалобы на головную боль. «Венозная» головная боль в виде ощущения тяжести в голове, носящая монотонный распирающий характер с чувством давления на глазные яблоки, выявлена у 28 (65,1 %) пациентов. Такая головная боль сопровождалась чувством дискомфорта и усталости в глазах, пастозностью лица в первой половине дня, шумом в голове и ушах. При этом провоцирующими факторами являлись длительное пребывание в горизонтальном положении, прием алкоголя, усиление боли наблюдалось при натуживании, кашле [20].

Был проведен анализ частоты «венозной» головной боли в зависимости от наличия или отсутствия КВН, результаты которого представлены на рис. 1.

Таблица 1

Table 1

Complaints of CVT patients depending on CVI, n (%)

Жалоба Сomplaint	ЦВТ (n=50) CVT (n=50)
	с КВН (n=25) CVI (n=25)	без КВН (n=25) no CVI (n=25)
Головная боль Headache	22 (88,0)	21 (84,0)
Головокружение Dizziness	14 (56,0)	15 (60,0)
Тошнота/рвота Nausea/vomiting	5 (20,0)	7 (28,0)
Нарушение зрения Visual impairment	4 (16,0)	6 (24,0)
Нарушение речи Speech disturbance	5 (20,0)	6 (24,0)
Слабость в конечностях Limb weakness	9 (32,0)	7 (28,0)
Нарушение чувствительности Impaired sensation	7 (28,0)	8 (32,0)
Судороги Paroxysm	6 (24,0)	6 (24,0)
Нарушение равновесия Balance disorder	14 (56,0)	16 (64,0)
Симптом «тугого воротника» Tight collar symptom	19 (76,0)#	1 (4,0)
Симптом «песка в глазах» Gritty eyes	18 (72,0)#	2 (8,0)
Симптом «высокой подушки» High pillow symptom	10 (40,0)#	1 (4,0)
Пастозность лица и век в утренние часы Facial and eyelid edema in the morning	18 (72,0)#	3 (12,0)
Тяжесть в голове Heavy headedness	11 (44,0)#	4 (16,0)
Усиление головой боли при кашле, чихании, натуживании Increased headache on coughing, sneezing, straining	15 (60)#	2 (8,0)

Жалобы пациентов с ЦВТ в зависимости от наличия КВН, n (%)

Примечание . # – статистически значимые различия у больных ЦВТ c КВН и без КВН (р<0,05).

Note. # – the differences between CVT with CVI and CVT without CVI are statistically significant (р<0.05).

Рис. 1. Частота «венозной» головной боли в зависимости от наличия или отсутствия КВН, % (* - статистически значимые различия между группами пациентов с КВН и без КВН, р<0,05)

Fig. 1. Frequency of venous headache depending on CVI, %

(* - the differences for patients with and without CVI are statistically significant, p<0.05).

Другой тип головной боли, имеющий место у пациентов с ЦВТ, - это острая внезапная интенсивная боль, как правило, диффузная, плохо купируемая анальгетиками, реже локальная, преимущественно возникающая в теменно-затылочной или лобно-височной областях. Такой тип боли наблюдался у 10 (23,3 %) чел.; в 12 (24,0 %) случаях она сочеталась с повышением артериального давления и была ассоциирована с острым началом заболевания.

У 11 (22,0 %) пациентов было тяжело определить характер и интенсивность головной боли ввиду нарушений сознания и речевых нарушений в виде афазии или дизартрии.

Наличие у пациентов КВН при ЦВТ сопровождалось «венозными» жалобами: симптомом «тугого воротника» (усиление жалоб при ношении одежды с тугими воротниками, галстуками), симптомом «песка в глазах» (чувство усталости и дискомфорта в глазах, нечеткости зрения, желание протереть глаза),

симптомом «высокой подушки» (усиление жалоб после сна в кровати с низким изголовьем). Эти симптомы статистически значимо чаще встречались у пациентов с КВН, чем без нее (р<0,05).

Всем пациентам с ЦВТ была проведена МРВ. По данным наблюдений, чаще встречались тромбозы церебральных венозных синусов - в 48 (96,0 %) случаях, у 2 (4,0 %) пациентов они сочетались с тромбозами глубоких и поверхностных вен мозга (р<0,05).

Кроме того, чаще всего наблюдался тромбоз поперечного синуса - 24 (48,0 %) случая, тромбоз сигмовидного синуса диагностирован в 3 (6,0 %) случаях, тромбоз верхнего сагиттального синуса - в 2 (4,0 %) и тромбоз кавернозного синуса - в 2 (4,0 %) случаях (рис. 2).

В 19 (38,0 %) случаях наблюдались тромбозы синусов нескольких локализаций, чаще всего одновременный тромбоз поперечного и сигмовидного синусов (р<0,05).

Рис. 2. Частота различной локализации ЦВТ, n

(* – статистически значимые различия между частотой встречаемости тромбозов поперечного синуса и тромбозов других локализаций, р<0,05)

Fig. 2. Frequency of different CVT localization, n

(* – the differences between the incidence of transverse sinus thrombosis and other types of thrombosis are statistically significant, р<0.05)

В 36 (72,0 %) случаях отмечалась левосторонняя локализация ЦВТ, что объясняется особенностями строения: левая внутренняя яремная вена чаще меньше по диаметру, чем правая, в 1,5–2 раза [6]. Происходит снижение кровотока по внутренней яремной вене, а следовательно, по левым поперечному и сигмовидному синусам, что создает дополнительные условия для тромбообразования.

В исследовании при проведении МРВ вы-

явлены тромбозы синусов, сигнальная характеристика которых соответствовала диагностическим нейровизуализационным критериям тромбозов в различных стадиях. По данным МРВ у 20 (40,0 %) пациентов с ЦВТ визуализированы тромбозы в острой стадии, у 14 (28,0 %) – тромбозы в подострой стадии, у 16 (32,0 %) – тромбозы в хронической стадии.

Был проведен анализ сроков выявления ЦВТ в зависимости от локализации (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Сроки выявления ЦВТ в зависимости от локализации, n (%)

Periods of CVT detection depending on localization, n (%)

Локализация Localization	Острая стадия (n=20) Acute stage (n=20)	Подострая стадия (n=14) Subacute stage (n=14)	Хроническая стадия (n=16) Chronic stage (n=16)
Поперечный синус Transverse sinus	5 (25,0)	9 (64,2)*	10 (62,5)*
Сигмовидный синус Sigmoid sinus	3 (15,0)	0	0
Сагиттальный синус Sagittal sinus	1 (5,0)	1 (7,2)	0

Локализация Localization	Острая стадия (n=20) Acute stage (n=20)	Подострая стадия (n=14) Subacute stage (n=14)	Хроническая стадия (n=16) Chronic stage (n=16)
Кавернозный синус Cavernous sinus	1 (5,0)	0	1 (6,3)
Сочетания синусов Combinations of sinuses	10 (50,0)	4 (28,6)	5 (31,4)

Примечание. * – статистически значимые различия между сроками выявления тромбозов по стадиям (p<0,05).

Note: * – the differences between the periods of thrombosis detection are statistically significant (p<0.05).

Тромбозы поперечных синусов чаще диагностировались в подострой и хронической стадиях – в 9 (64,2 %) и 10 (62,5 %) случаях соответственно (p<0,05). При других локализациях достоверных различий не выявлено.

В 40 (71,4 %) случаях при ЦВТ визуализировались анатомические варианты строения венозных синусов (р<0,05), в связи с чем был проведен их анализ в зависимости от локализации по данным МРВ (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Анатомические варианты строения венозных синусов в зависимости от локализации у пациентов с ЦВТ, n (%)

Anatomical variants of venous sinus structure depending on the localization in CVT patients, n (%)

Показатель МРВ MRI parameter	Поперечный синус (n=44) Transverse sinus (n=44)	Сигмовидный синус (n=21) Sigmoid sinus (n=21)
Симметричное строение Symmetrical structure	10 (22,7 %)	8 (39,1 %)
Гипоплазия синусов (всего): Sinus hypoplasia (total):	34 (77,3 %)*	13 (61,9 %)
справа right	9 (26,5 %)	3 (23,1 %)
слева left	25 (73,5 %)#	10 (76,9 %)#

Примечание. * – статистически значимые различия с симметричным строением поперечных синусов; # – статистически значимые различия с гипоплазией венозных синусов справа (р<0,05).

Note. * – the differences are statistically significant compared with the symmetrical transverse sinus structure; # – the differences are statistically significant compared with right venous sinus hypoplasia (р<0.05).

При анализе частоты встречаемости анатомических вариантов строения гипоплазия наблюдалась в поперечных и сигмовидных синусах, в то время как кавернозные и сагиттальные синусы у всех пациентов имели симметричный вариант строения (р<0,05).

В нашем исследовании гипоплазия поперечных и сигмовидных синусов чаще визуализировалась слева – в 29 (72,5 %) случаях

(р<0,05), что совпадает с литературными данными [21].

Так как ЦВТ в части случаев сопровождались клиническими проявлениями КВН, была проанализирована взаимосвязь вариантов строения поперечных и сигмовидных синусов в зависимости от наличия или отсутствия КВН (табл. 4).

Таблица 4

Table 4

Строение поперечных и сигмовидных синусов в группах больных ЦВТ с КВН и без КВН

Structure of transverse and sigmoid sinuses in CVT patients with and without CVI

Показатель МРВ MRI parameter		Поперечный синус (n=24) Transverse sinus (n=24)		Сигмовидный синус (n=20) Sigmoid sinus (n=20)
		с КВН (n=21) CVI (n=21)	без KВН (n=15) no CVI (n=15)	с КВН (n=10) CVI (n=10)	Без КВН (n=6) no CVI (n=6)
Симметричное строение Symmetrical structure		3 (17,7)	3 (42,9)	2 (22,2)	4 (63,6)*
Анатомические варианты cтроения Anatomical structural variants		14 (82,3)*	4 (57,1)	7 (87,8)*	3 (36,4)
Гипоплазия синусов Sinus hypoplasia	Правый синус Right sinus	3 (21,5)	3 (42,8)	2 (12,5)	1 (14,3)
	Левый синус Left sinus	11 (78,5)*	4 (57,2)	7 (87,5)*	2 (85,7)

Примечание. * – статистически значимые различия с группой больных ЦВТ без КВН (р<0,05).

Note. * – the differences are statistically significant compared with CVT patients without CVI (р<0.05).