Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции

Под «интраабдоминальной инфекцией» (ИАИ) понимают широкий спектр патологических состояний, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости [1, 2]. Понятие ИАИ включает в себя как воспалительные заболевания отдельных органов, так и различной распространенности и характера развития перитониты.

С клинических позиций в отношении хирургической тактики и планирования программы антимикробного лечения целесообразно подразделять ИАИ на 2 категории: неосложненные и осложненные [3]. К неосложненным ИАИ относятся случаи инфекционно-воспалительных заболеваний с поражением одного органа без развития перитонита. В случае осложненной ИАИ, инфекционно-воспалительный процесс распространяется за пределы одного органа, вызывая местный, либо распространенный перитонит. Лечение больных с осложненными ИАИ включает в себя хирургическое пособие и антибактериальную терапию [2].

Так же целесообразно дифференцировать ИАИ на вне-больничные и нозокомиальные. Последние, как например третичный перитонит, характеризуются повышенной смертностью, обусловленной как исходным состоянием пациентов (чаще находящихся в критических состояниях), так и инфицированием мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp. [2, 3].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении и антимикробной химиотерапии, повсеместно показатели летальности при вторичном перитоните и абдоминальном сепсисе (АС) превышают 30% [2–6].

Факторы, негативно влияющие на прогноз больных с осложненной ИАИ, включают: пожилой возраст, нутри-ционный дефицит, декомпенсированные коморбидные состояния, иммуносупрессию, затяжное течение перитонита, возникновение септического шока, неадекватный контроль источника абдоминальной инфекции (Sourse control), развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, органносистемную дисфункцию и недостаточность, длительную госпитализацию до начала терапии, высокий риск инфицирования внутрибольничными патогенами [2, 5, 7]. В данной работе будут обсуждены варианты тактических решений в лечении дигестивных и билиарных ИАИ.

Диагностика ИАИ

Несмотря на современное развитие медицинской техники, выявление осложненных внутрибрюшных инфекций – в первую очередь задача клинической диагностики. Однако в целом ряде случаев, в первую очередь у пациентов в критических состояниях, клиническая диагностика ненадежна и затруднена из-за сочетанной травмы, шока, дыхательной недостаточности, бессознательного состояния или других сопутствующих заболеваний [8]. Применение лучевой визуализации является первым методом дополнительной диагностики при ИАИ. Диагностический поиск источни- ка внутрибрюшной инфекции у пациентов с сепсисом во многом зависит от стабильности гемодинамики больного [8]. Для пациентов с нестабильной гемодинамикой, которые не могут быть подвергнуты немедленной лапаротомии, применение ультразвукового исследования (УЗИ) и мониторинга является лучшим из имеющихся методов визуализации, хотя есть и труднодоступные для сонографии анатомические области [9]. Обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, выполненное как в вертикальном положении больного, так и в латеропози-ции, может быть информативным в выявлении свободного газа в брюшной полости, указывающего на перфорацию полого органа. Для взрослых пациентов с компенсированным общим состоянием, при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии компьютерная томография (КТ) может рассматриваться в качестве визуализационного метода выбора для диагностики большинства (исключая билиарные) внутрибрюшных инфекционных процессов [8, 10, 11].

По результатам метаанализа A.S. Doria и соавт. [10] было доказано, что разрешающая способность КТ превосходит УЗИ по критериям чувствительности (94% против 88%) и специфичности (95% против 94%) при исследовании как детей, так и взрослых пациентов (94% против 83% и 94% против 93% соответственно) с острым аппендицитом (ОА). Однако у детей целесообразность применения КТ для диагностики ОА контраргументирована доказанными последствиями фактора повышенного лучевого воздействия [12]. К технологическим недостаткам КТ и УЗИ относится невозможность выполнения перитонеального лаважа [8]. Повсеместно для установления причины болей в животе, с общей точностью 86–100%, применяется диагностическая лапароскопия (ЛС), содержащая в своей технологии, наряду с диагностическим, значительный лечебный потенциал [13, 14].

Гастродуоденальные перфорации

Согласно практическим рекомендациям пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ основным оперативным вмешательством при прободной язве (независимо от сроков перфорации) должно быть простое ушивание перфоративного отверстия, желательно видеоэндоскопическим методом [15]. Ввиду безопасности и высокой эффективности, лапароскопический либо гибридный с минилапаротомным ушиванием язвенного дефекта метод санации брюшной полости становится рутинным [16].

Выбор хирургической тактики при перфоративном раке желудка (РЖ) не однозначен. При локализованном РЖ, отсутствии распространенного гнойного перитонита, тяжелого сепсиса, оправдано выполнение одномоментной радикальной операции с лимфодиссекцией D-2. При тех же онкологических условиях, на фоне тяжелого абдоминального сепсиса (АС) или септического шока оправдано выполнение минимального объема операции по устранению источника перитонита путем ушивания, либо биологической тампонады сальником, с радикальной операцией вторым этапом [17]. При двухэтапной тактике лечения прободного РЖ онкологические результаты не ухудшаются [18]. При диссеминированном РЖ показана минимальная симптоматическая операция.

ИАИ при повреждениях тонкой кишки

При осложненных ИАИ вследствие нарушения целостности тонкой кишки (ТнК) ключевым фактором в выборе тактики устранения ИАИ является время, а также характер сочетанных повреждений других органов [19]. При повреждении ТнК, как и при травме других полых органов брюшной полости, ранняя операция – единственный рациональный метод лечения. Хотя ЛC ушивание отдельных повреждений ТнК коррелирует с лучшими клиническими результатами [20], наиболее распространенной является неотложная лапаротомия, иссечение нежизнеспособных участков кишки, ушивание дефекта, либо резекция с анастомозом, риск несостоятельности которого следует учитывать при распространенном гнойном перитоните [19]. При повреждении тощей кишки приоритетным является наложение первичного анастомоза с назоинтестинальной интубацией, во избежание высокого тонкокишечного свища. При отсутствии риска синдрома «короткой кишки», при тяжелом АС, множественных очагах деструкции, синдроме кишечной недостаточности II–III степени оправдано наложение двуствольной илеостомы с возможностью отсроченного анастомозирования из локального доступа. При планировании программированной релапаротомии создаются условия для расширения показаний к первичному анастомозу при повреждениях ТнК как модели экстраполяции технологии «Damage Control» [6].

Острый аппендицит

При сравнении эффективности ряда распространенных в разных странах интегральных шкал вероятности ОА была выявлена несколько большая чувствительность шкал Ohhmann и RIPASA – по 83,1%, по сравнению со шкалами Alvarado и Eskelinen – 81% и 80,5% соответственно [21].

Как традиционная открытая (ТА), так и лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) являются равно-обоснованными подходами к хирургическому лечению при остром неперфоративном аппендиците. Наряду с тем, что диагностическая ЛС снижает риск необоснованных аппендэктомий, хотя это в большей степени относится к случаям с женщинами репродуктивного возраста, нежели ко всей совокупности взрослых пациентов, применение ЛА привело к снижению уровня осложнений, летальности, продолжительности госпитализации по сравнению с открытой операцией, достиг- нув 65% воспроизводимости среди всех аппендэктомий в США [22]. Однако по результатам метаанализа S. Sauerland и соавт. [23], при сравнении лечебной эффективности двух способов аппендэктомии после ЛА было выявлено трехкратное увеличением частоты внутрибрюшных абсцессов.

Для лечения пациентов с аппендикулярным абсцессом (АА) оптимальный метод на данный момент не определен, однако в ряде исследований последних лет получены результаты, свидетельствующие о меньшем числе осложнений и сокращении общей продолжительности госпитализации при применении чрескожного дренирования абсцессов по сравнению с открытым (инцизионным) методом [24].

О необходимости интервальной ЛА после чрескожного лечения АА свидетельствуют результаты, полученные А.В. Сажиным и соавт. [25], согласно которым при вторичнохроническом аппендиците у 84,8% пациентов имелись резидуальные симптомы (сохраняющиеся боли в животе), а у 15,2% больных отмечена картина рецидивирующего аппендикулярного инфильтрата или абсцесса.

Острый дивертикулит

Для определения распространенности воспалительного процесса при острых осложнениях дивертикулярной болезни (ДБ) широко применяется классификация E.J. Hinchey (1978) [26]:

I стадия – периколический абсцесс или инфильтрат

II стадия – тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс

• III    стадия – распространенный гнойный перитонит

• IV    стадия – распространенный каловый перитонит

Периколический инфильтрат расценивается как неосложненный острый дивертикулит (ОД) и подлежит пероральной антибиотикотерапии, направленной против грамотрицательных и анаэробных патогенов [27]. При отсутствии положительной динамики пациенту показано более агрессивное стационарное лечение, включающее системную антибиотикотерапию того же спектра действия, инфузионную и детоксикационную терапию, которое, по данным P. Ambrosetti и соавт. [28], позволяет избежать открытой операции при периколических абсцессах малых размеров (<4 см в диаметре) у трети пациентов. Для пациентов с периколическими абсцессами, доступными для пункции локализаций, размерами более 4 см в диаметре, чрескожное дренирование под КТ-навигацией и системная терапия являются методом выбора [29]. Эффективность такой тактики при монофокальных абсцессах, по данным R. Golfieri и А. Cappelli [30], может достигать 80%, но при мультифокальном поражении и труднодоступной (прежде всего – тазовой) локализации альтернативы открытой хирургии нет. В пользу обоснованности малоинвазивного хирургического лечения локальных осложнений ДБ свидетельствуют результаты исследования Т. Eglinton и соавт. [31], устано- вивших, что осложненные формы возникли после первого эпизода неосложненного ОД только у 5% больных, рецидивы (обычно в течение одного года) после неосложненных и осложненных форм были у 23,4% и 24% пациентов соответственно. В связи с этим целесообразность превентивных плановых резекций толстой кишки после первого эпизода ОД, купированного консервативно и пункционным дренированием, остается спорной [32].

Срочная открытая операция по поводу перфорации дивертикулов толстой кишки показана пациентам с большими или мультифокальными дивертикулярными абсцессами недоступными для чрескожного дренирования, либо при наличии критериев неадекватности пункционного дренирования, либо при III–IV стадиях по E.J. Hinchey [28]. Операция Гартмана (ОГ) является стандартным методом лечения осложненного ОД при распространенном гнойном и каловом перитонитах, тяжелом сепсисе (ТС) и септическом шоке (СШ), анемии, декомпенсированных коморбидных состояниях [33]. Выполнение ЛС обструктивной резекции имеет несомненные преимущества при отсутствии распространенного перитонита и у «особых» по соматическому статусу категорий пациентов [34].

Ввиду известных недостатков двухэтапных операций не прекращается поиск путей выполнимости первичновосстановительных операций при ОД. Так, H. Masoomi и соавт. [35] на огромном материале, выполненных за 6 лет в Соединенных Штатах неотложных резекций по поводу ОД, превышающем 99 тыс. наблюдений, установили, что первично-восстановительные операции (ПВО) выполнены в 39,3%; ПВО с протективной стомой – в 3,4%; ОГ – в 57,3%, с равной частотой осложнений – 39% и 41%, в двух последних группах соответственно. В группе ОГ была достоверно короче средняя продолжительность стационарного лечения (12,5 против 14,4 дней), ниже госпитальные расходы (65037 против 73440 долларов США), выше госпитальная летальность (4,82 против 3,99%), чем в группе ПВО с протектив-ной стомой. Смертность была недостоверно выше в группе ОГ: 4,82% против 3,99%.

Убедительные, статистически достоверные преимущества ЛС по сравнению с открытой радикальной санацией и дренированием дивертикулярных абсцессов продемонстрировало ирландское национальное ретроспективное исследование, включающее почти 2,5 тыс. наблюдений, из которых в 427 случаях применен ЛС-способ [36]. В ЛС-группе была достоверно ниже смертность (4,0% против 10,4%), осложнения (14,1% против 25,0%) и продолжительность стационарного пребывания (10 дней против 20 дней), чем в лапаротомной группе.

В одних исследованиях последних лет признано обоснованным выполнение первично-восстановительных операций при локальных и диффузных гнойных осложнениях ОД при определенной селекции пациентов [33]. В других

– были продемонстрированы преимущества ЛС-подхода в случаях отсутствия показаний к резекции и достаточности санационно-дренирующего объема при распространенном гнойном перитоните дивертикулярного генеза [37].

ИАИ при травме и опухолях толстой кишки

При повреждении толстой кишки (ТлК) оптимальные сроки оперативного лечения сокращаются до 2–3 часов с момента травмы, что создает условия при ограниченном изолированном дефекте кишки применить ЛС-ушивание [38], что практически выполнимо лишь в редких клинических ситуациях, например при перфорации при колоноскопии. Однако в подавляющем большинстве случаев лечение травматических повреждений ТлК следует начинать с лапаротомии [39]. Выбор варианта контроля над источником осложненной ИАИ в виде ушивания, резекции, обструктивной резекции, стомирования либо экзентерации зоны повреждения зависит от конкрентных условий [39, 40].

Ушивание раны ТлК без наложения проксимальной ко-лостомы показано при небольших ранах, хорошем кровоснабжении стенки в отсутствие перитонита. Резекцию ТлК с битерминальным анастомозом выполняют по строгим показаниям – при значительных разрывах, превышающих половину ее окружности, при повреждении брыжейки [39, 40]. При тех же формах локальной альтерации в следствие проникающих и сквозных огнестрельных ранений ТлК, а также при значительном бактериальном загрязнении брюшной полости и перитоните операцию обязательно дополняют декомпрессивной колостомой (илеостомой). При обширных разрушениях левого изгиба или нисходящей ободочной кишки производят обструктивную резекцию. Экстеризация интраперитонеальных отделов ТлК выполняют при тяжелом состоянии пострадавшего, массивном повреждении кишки и перитоните, при сомнительной жизнеспособности тканей, отечности и воспалении кишечной стенки. Операцию Микулича выполняют при условии значительного загрязнения брюшной полости калом при наличии множественных повреждений внутренних органов.

У наиболее тяжелых больных, при массивных сочетанных повреждениях, шоке удается снизить частоту осложнений и летальности при применении технологии «Damage Control» [40, 41]. Высокая эффективность лапаростомии для контроля источника ИАИ при различных способах запоздалого устранения преимущественно закрытых (66%) повреждений ТлК продемонстрирована в одноцентровом исследовании С.С. Burlew и соавт. [42]. Всего несостоятельность анастомозов развилась в 7%, внутрибрюшные абсцессы – в 17%, наружные кишечные свищи – в 5% случаев, при этом риск несостоятельности анастомоза возрастал от 3% при правосторонних, до 20% при поперечно-ободочных и 45% при левосторонних локализациях повреждения. Отмечен трехкратный рост частоты несостоятельности толсто- кишечных анастомозов (12% против 3%) при пролонгировании периода «открытого живота» на срок более 5 суток, по сравнению с более ранним окончательным ушиванием дефекта брюшной стенки.

При перфоративном раке левой половины ТлК оправдана только обструктивная резекция [43], поскольку канцер-специфичный прогноз в таких клинических случаях неблагоприятный из-за неизбежного канцероматоза.

Острый гнойный холангит и билиарный сепсис

Нетривиальность, как нам кажется, вопроса выбора тактических решений при остром гнойном холангите (ОГХ) и билиарном сепсисе (БС) обуславливает необходимость сосредоточиться в первую очередь на этом варианте билиарной ИАИ. Минимальный диагностический алгоритм при ОГХ базируется на клинико-лабораторных и ультразвуковых данных [44, 45, 46]. Задача лечения ОГХ – минимально инвазивными средствами прервать течение заболевания в максимально короткие сроки после его начала и тем самым предотвратить развитие ТС, СШ, холангиогенных абсцессов печени [45]. Эта задача решается с помощью интенсивной детоксикационной и антибактериальной терапии при обязательной декомпрессии желчных протоков (ЖП) [46, 47]. Декомпрессию ЖП целесообразно выполнять с помощью современных диапевтических методов: чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), транспапиляр-ного дренирования и стентирования [44, 45, 48]. В случае невозможности выполнения декомпрессии минимально инвазивными методами, или их неэффективности, показано оперативное лечение, целью которого должно быть дренирование билиарного тракта.

Для диагностики холангиогенных абсцессов печени, помимо методов УЗИ, следует применять КТ, магнитнорезонансную томографию и магнитно-резонансную холангиографию [45, 49]. Декомпрессия ЖП при холангиогенных абсцессах печени является обязательной, в дальнейшем, при необходимости могут быть произведены пункция и дренирование абсцессов, а также открытые операции: дренирование и резекция [44, 48, 49]. При милиарных абсцессах печени ведущее место принадлежит антибактериальной терапии [49].

Однако остается нерешенным целый ряд тактических вопросов. Во всех ли случаях ОГХ на фоне холестаза осуществлять декомпрессию? Так, по данным Г.Г. Ахаладзе [47], только у 17,3% больных ОГХ сопровождался механической желтухой (МЖ), в 83,9% случаев он купировался самостоятельно, либо после консервативной терапии и только у 30,9% пациентов потребовалась экстренная билиарная декомпрессия. По мнению автора, основным критерием БС является стойкий, некупирующийся после всего комплекса консервативных и декомпрессивных мероприятий синдром системной воспалительной реакции (ССВР), констатированный у 16,1% больных ОГХ. Справедливость точки зрения, что ОГХ и БС – это разные проявления инфекционно-воспалительного процесса, который протекает местно в первом случае и системно – во втором, отражена в широком диапазоне послеоперационной летальности от 13 до 60% [44, 46–48].

Также на сегодня пока мало научных данных об оптимальных критериях выбора того, или иного способа декомпрессии билиарного тракта при ОГХ на фоне МЖ. В лечебном алгоритме, предложенном З.О. Карсановой, выбор оптимального способа декомпрессии основан на дифференциации выраженности ССВР и степени органной недостаточности [50]. Согласно ему при МЖ, осложненной ОГХ без БС, следует предпочесть транспапиллярное вмешательство, при тяжелом БС – методом выбора является ЧЧХС, а при БС – эффективность обоих методов не имела статистических отличий.

Таким образом, можно с уверенностью полагать, что на современном этапе развития учения о ИАИ, одним из основных резервов повышения эффективности лечения пациентов с различными воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, протекающими по осложненному сценарию, наряду с адекватным системным лечением и минимизацией оперативного доступа, является выбор оптимальных тактических решений.