Варикозные вены в пожилом и старческом возрасте: проблемы и перспективы

В основе патофизиологических механизмов хронической венозной недостаточности (ХВН) лежит клапанная дисфункция, отражение которой на клиническом статусе пациента зависит, в основном, от распространенности патологического венозного рефлюкса и длительности заболевания.

ХВН наиболее часто встречается у населения стран Западной Европы, Северной Америки и других промышленно развитых регионов мира, нежели жителей развивающихся стран [1]. По определенным оценкам более 25 млн. человек в США страдают ХВН [2]. Многие последствия ХВН включают трофические изменения кожи: гиперпигментацию, экзему, липодерматосклероз, а также отеки нижних конечностей, спазмы, боли и развитие варикозного расширения вен [3]. ХВН является частым предшественником развития венозных трофических язв [8], проявление которых связано с болевым фактором [4] и может являться сложнокурабельной проблемой, особенно у пожилых людей [5–8]. Корреляция между ХВН и образованием трофических язв продемонстрирована в исследовании, в котором более 30% пациентов с дефектами кожных покровов нижних конечностей имели ХВН, вызванную хронической венозной обструкцией и рефлюксом в бассейне магистральных подкожных вен. В этом исследовании наиболее частым независимым предиктором ХВН был тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе. Факторы, способствующие прогрессированию ХВН, та- кие как рефлюкс в поверхностных и перфорантных венах, усиливаются с возрастом, равно как и связь между ХВН и трофическими венозными язвами. Фактически, около трети пациентов с ХВН страдают ВБНК, причем частота развития последней увеличивается с возрастом [9]. Настоящий обзор посвящен проблеме ХВН в геронтологической популяции. В частности, рассмотрены вопросы эпидемиологии, семиотики, диагностики и визуализации, а также обсуждены отдельные состояния, которые могут мимикрировать под ХВН (такие как лимфедема и липе-дема), факторы риска и патофизиологические аспекты в старшей возрастной группе, патогенетическая обоснованность применения компрессионной терапии и других методов лечения ХВН.

Источники данных

Данные получены в результате анализа материалов из открытых источников. Поиск литературы проводился на платформе трех электронных баз данных: PubMed, Web of Science, EMBASE. Основная стратегия поисковых запросов для каждого из приведенных баз данных заключалась в следующем: в строке поиска вводились следующие термины: «венозная недостаточность», «заболевания вен», «варикозная болезнь». Эти ключевые слова рассматривались как по отдельности, так и в сочетании с терминами: «геронтологический», «гериатрический», «пожилой возраст», «старение». Полученные названия статей сначала проверялись на предмет потенциального

соответствия искомой тематики, после чего проводилось ознакомление с резюме работы. Статьи, которые были сочтены релевантными к интересующей тематике, были найдены и проанализированы. В некоторых случаях библиографические списки найденных статей содержали элементы дополнительного поиска.

Эпидемиология ХВН

Распространенность ХВН зависит от особенностей той или иной популяции, географического положения, специфики используемой классификации данной патологии. В подавляющем большинстве исследований сообщается, что ХВН преимущественно распространено среди женщин [2; 8; 9], однако, в одном из исследований сообщалось, что данная патология больше распространена среди мужчин [4]. Кроме того, гендерные различия, по-видимому, зависят от оцениваемой возрастной категории: распространенность ХВН в целом достигает до 40% у женщин и до 17% у мужчин [3]. Однако после 55 лет она более распространена у мужчин [9]. Источником ХВН в одной трети случаев является первичная ВБНК, заболеваемость которой увеличивается с возрастом [7]. Судя по всему, влияние экономико-географического фактора на распространенность ХВН более значимо в странах Западной Европы, США и других экономически развитых странах по сравнению с развивающимися странами [2; 3]. В США более 25 млн. человек страдают ХВН [2]. В РФ согласно приблизительными данным, ВБНК диагностируется у порядка 30 млн. человек [6]. Эпидемиологические данные, обобщенные среди межпопуляционного контингента пациентов, включающих 99359 человек, составила 29,9, 26,6, 24,9 и 19,8%, соответственно, в Восточной Европе, Латинской Америке, Западной Европе и Азии [10].

Клиническая характеристика пациентов

Степень выраженности симптомов ХВН зависит от тяжести (стадии по соответствующей классификации) и длительности присутствия заболевания у конкретного пациента. ХВН может представлять собой целый спектр состояний: от телангиэктазий до трофических язв. Наиболее распространенным проявлением ХВН является наличие телангиэктазий и ретикулярных вен [10]. Варианты клинической картины ХВН могут также в себя включать собственно варикозные вены, отек, дискомфорт, боль, трофические изменения кожи, связанные с отложением гемосидерина, а также гиперпигментацию кожи и экземоподобный дерматит.

Помимо всего прочего, наиболее часто встречающимися симптомами являются тяжесть в ногах, ноющая или схваткообразная боль, жалобы на которые предъявляют около 50% пациентов [11]. Дискомфорт в ногах обычно усиливается при длительной статической нагрузке и уменьшается при ходьбе и возвышенном положении нижних конечностей. Примерно у 20% пациентов симптомы включают в себя зуд или парестезию [11]. Пациенты могут испытывать жалобы на болезненность в области кожных покровов, расположенных вблизи пораженных вен; в варикозно трансформированных венах возрастает риск развития тромбоза; при обструкции в системе глубоких вен возможно развитие болезненной венозной хромоты [10]. По мере увеличения продолжительности и распространенности ХВН в виду хронического воспаления подкожной жировой клетчатки нередко возникает липодерматосклероз [11]. Это связано с тем, что мягкие ткани вплоть до фасциальных структур уплотняются и превращаются в единый плотный ригидный комплекс [12]. Длительно существующая и не подвергнутая лечению ХВН является значимым фактором риска развития лимфедемы, целлюлита, а также основной причиной манифестации венозных язв [13].

Факторы риска развития ХВН

Факторы риска ХВН включают пожилой возраст, женский пол, беременность, ожирение, длительные статические нагрузки, в особенности в положении стоя, а у пожилых пациентов именно возрастной фактор является наиболее значимым фактором риска развития и прогрессирования ХВН [1; 14]. Последнее утверждение основано на корреляции между пожилым возрастом и прогрессированием процессов биодеградации венозной стенки (обусловленными возрастными механизмами угнетения анаболизма), а также связано с развитием регионарной венозной гипертензией в виду возрастного ослабления икроножных мышц у данной группы пациентов [1]. В одном из исследований, авторы приводят данные о том, что с каждым годом жизни человека риск развития ХВН возрастает на 6% [14]. Беременность является предиктором ХВН в виду уже имеющейся в период вынашивания плода регионарной венозной гипертензии в бассейне нижних конечностей, которая, так или иначе, явилась причиной, как минимум, преходящей или персистирующей клапанной недостаточности, вследствие воздействия гормона релаксина в том числе [1; 15]. Проявление этих изменений в венозной стенке и в работе клапанов прогрессирует с возрастом и с каждой последующей беременностью в жизни женщины. Аналогичные изменения в работе венозных клапанов, вне зависимости от гендерной принадлежности, отмечаются у пожилых людей с избыточным весом и показателем ИМТ>30 кг/м2, что позволяет предположить, что пожилые люди с высоким ИМТ с большей вероятностью имеют предрасположенность к ХВН. ХВН также широко распространена среди контингента лиц, чья деятельность по роду профессии требует длительного пребывания в положении стоя [15]. Ряд исследований демонстрируют, что длительное сидение или стояние способствует развитию ХВН [38–40], вероятно, из-за длительного и устойчивого воздействия фактора периферической венозной гипертензии [16]. В итоге пожилые люди, в виду ранее занимаемой должности или по роду деятельности, имеющие в анамнезе воздействие фактора длительных статических нагрузок, подвергаются большему риску развития ХВН.

Табл. 1. Международная классификация заболеваний вен CEAP [17; 18]

С (клинический класс)	E (этиологический фактор)	A (анатомическая локализация)	P (патофизиологический фактор)
C0 : отсутствие видимых и пальпируемых изменений	Ec : врожденный	As : поверхностная вена	Pr : рефлюкс Po : обструкция, тромбоз Pr,o : рефлюкс + обструкция Pn : не идентифицировано
C1 : телеангиэктазии (менее 1 мм) и ретикулярные вены (1–3 мм)
С2 : варикозные вены (3 мм и более) С2r : рецидивные варикозные вены		Ad : глубокая вена
С3 : отек	Ep : первичный Es : вторичный En : не идентифицировано
С4 : трофические изменения кожи: (гиперпигментация, экзема ( С4а ); липодерматосклероз, белая атрофия ( С4b ); флебэктатическая корона ( С4с ).		Ap : перфорантная вена
С5 : зажившая венозная язва		An : не идентифицировано
С6 : активная венозная язва С6r : рецидивная венозная язва

Современная классификация ХВН

Классификация CEAP представляет собой мульти-факториальную парадигму критериев оценки состояния пациента, включающую клиническую, этиологическую, анатомическую и патофизиологическую составляющие [17]. Краткое изложение концепции классификации CEAP представлено в таблице 1. Использование в диагнозе формулировки «ХВН» предполагает присутствие стадии C3-C6 по классификации CEAP [10]. Важной особенностью в классификации CEAP является отсутствие преемственности между классами заболевания в контексте категории «С», то есть, например, класс С3 не подразумевает обязательное присутствие ранее у пациента классов С1 и С2. Таким образом, под классом заболевания следует понимать клинические проявления, без оценки тяжести состояния пациента в контексте рассматриваемой патологии, лишь в качестве удобного инструмента для описания как исходного локального статуса, так и в динамике на фоне проводимого лечения [17].

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы диагностики предназначены для детализации релевантных этиологических, анатомических, патофизиологических факторов («EAP»), характеризующих нозологическую форму заболевания, а также для закрепления данных установленных при физикальном осмотре на более высоком уровне достоверности, с учетом чувствительности и специфичности того или иного метода исследования [17; 18]. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) в настоящее время является общепризнанным «золотым стандартом» в диагностике заболеваний вен нижних конечностей [18].

УЗАС позволяет комплексно оценить структурные составляющие и функциональный статус венозной системы нижних конечностей при подозрении на ХВН. УЗАС сочетает в себе B-режим для визуализации глубоких и поверхностных вен с импульсной допплеровской оценкой кровотока для выявления/исключения и оценки клапанной недостаточности и/или венозной обструкции [16]. Отсутствие или нарушение венозного оттока по причине тромбоза глубоких вен или стагнации оттока в виду посттромботической обструкции можно определить клинически и подтвердить при УЗАС [12]. Протокол стандартного УЗАС включает оценку проходимости исследуемых вен, работоспособности клапанов глубоких и поверхностных вен [18]. Оценить клапанную состоятельность и наличие рефлюкса можно с помощью маневра Вальсальвы или мануальных компрессионных проб [15]. Рефлюкс венозного кровотока можно обнаружить по инверсии цветового рисунка в режиме цветового картирования. Любой значительный поток жидкости (>0,5 с) в ретроградном направлении предполагает рефлюкс [11]. Распространенность стволовой клапанной несостоятельности оценивается по продолжительности рефлюкса, причем более длительные время и объем рефлюкса обычно предполагают более тяжелую ХВН, но не обязательно худшие клинические исходы [14; 16]. Недостатком УЗАС является ограниченность данного метода для оценки тазового венозного бассейна [10].

КТ и МРТ являются стандартизированными и неинвазивными методами, но могут быть менее доступными, чем УЗАС [18]. Однако оба эти метода визуализации по своим разрешающим способностям превосходны для оценки тазовых вен на наличие венозной обструкции, а также позволяют обнаружить изменения в коже, подкожной жировой клетчатке, мышцах, сухожилиях и костях [10; 16; 17]. Использование внутривенного контрастного вещества может быть показано с целью улучшенной визуализации более глубоких венозных структур, перфорантных вен и других венозных мальформаций [11]. Однако внутривенное контрастное усиление может быть противопоказано пациентам старшей возрастной группы при наличии заболеваний почек [19]. Вместе с тем, при необходимости использования контрастного препарата, его введение можно дозировать пролонгировать по времени посредством проведения нескольких сканирований отдельных интересующих сегментов венозного кровотока [18]. При тяжелой ХВН, которая чаще встречается у пожилых людей, изменения в костных структурах и кальцификация мягких тканей лучше визуализируются

с помощью КТ, при этом липодерматосклероз визуализируется в виде специфической картины гиперденсной консистенции тканей [19].

По сравнению с УЗАС, КТ- и МР-венография обеспечивают мультиплоскостные изображения мягких тканей с высоким пространственным разрешением и высокой чувствительностью для обнаружения, например, подкожного отека и других изменений. МР-венография позволяет визуализировать кровоток без необходимости использования нефротоксичных контрастных препаратов [19]. Сообщается, что по сравнению с КТ или УЗАС, МР-венография превосходит по своей способности определения тромботических и посттромботических изменений в венах малого калибра, в извитых венах, а также превосходит другие методы в диагностике тромбоза тазовых вен [18].

Заболевания, имитирующие ХВН

Состояния, которые могут мимикрировать под ХВН, включают целлюлит, лимфедему, претибиальную микседему, отеки при сердечной недостаточности и липедему.

Целлюлит представляет собой бактериальную инфекцию кожи и подкожной жировой клетчатки, которая нарушает барьерную функцию данных анатомических структур. Пациенты с целлюлитом часто имеют жалобы на явления, которые имитируют симптомы, наблюдаемые при ХВН, включая повышение температуры кожи, гиперпигментацию, отек и боль. У пожилых людей может возникнуть псевдоцеллюлит, – состояние, имитирующее целлюлит или застойный дерматит [20]. Псевдоцеллюлит у пожилых людей необходимо диагностировать по возможности незамедлительно, в виду потенциальных осложнений и более высокого риска побочных эффектов, связанных с приемом антибактериальных препаратов. Поскольку целлюлит в большинстве случаев процесс односторонний, двустороннее проявление скорее указывает на венозную недостаточность или застойный дерматит [21].

ХВН и лимфедема являются двумя основными факторами риска развития целлюлита нижних конечностей, при этом ХВН увеличивает вероятность возникновения целлюлита практически в два раза [21]. При рестрикции венозного и лимфатического пассажа из бассейна нижней конечности возникает дисфункция локального иммунного барьера, что способствует прогрессированию местной инфекции кожи и потенциальному распространению ее в первую очередь в мягкие ткани [20].

Лимфедема представляет нарушение лимфооттока из бассейна нижних конечностей, что приводит к депонированию богатой белками жидкости в межклеточном пространстве, тем самым способствуя одно- или двустороннему отеку, болям, трофическим изменениям кожи, а в ряде случаев и вторичной инфекции [21]. На поздних стадиях заболевания кожные покровы имеют консистенцию напоминающую апельсиновую корку, на более запущенных стадиях кожа приобретает твердость и жесткость по типу «булыжной мостовой» [20]. Первичная лимфедема – это врожденная патология, возникающая по причине аномалии развития лимфатических сосудов, их клапанов или лимфатических узлов, проявляющаяся, чаще всего, в период полового созревания, дебют может манифестировать и в средней возрастной группе [22]. Вторичная лимфедема нижних конечностей часто развивается в результате хирургического вмешательства. Наиболее часто с таким явлением приходится сталкиваться после онкологических операций или лучевого лечения, которое снижает функцию лимфатического дренажа [23; 24].

Диагноз «лимфедема» обычно формулируется на основании оценки клинической картины, однако в настоящее время доступны также и количественные измерения, основанные на биоимпедансной спектроскопии [25] и локального измерения содержания жидкости в тканях с помощи оценки диэлектрической проницаемости ткани [26–29]. Данная методика позволяет определить разность в объеме между конечностями с точностью до 10 мл.

Другая распространенная причина, которая, потенциально, может повлечь за собой развитие лимфедемы нижних конечностей у пациентов старшей возрастной группы, это состояния после оперативных вмешательств на суставах и предстательной железе. При наличии ХВН в предоперационном периоде и стабильно функционирующей лимфатической системы, после проведения выше указанных хирургических вмешательств интактная система естественного лимфодренажа, по данным исследований, будет способствовать компенсации клиники ХВН. В случае же лимфодренажной дисфункции после оперативных вмешательств или лучевой терапии, лимфатическая система не будет способна разгрузить высокие объемы жидкости, скопившейся в интерстициальном пространстве, что будет способствовать формированию лимфедемы и усугублять клинику исходной ХВН [29]. Таким образом, в ряде случаев дифференциальная диагностика между лимфедемой и ХВН представляется достаточно проблематичной.

Претибиальная микседема, или тиреоидная дерматопатия обусловлена дисфункцией щитовидной железы и часто наблюдается у пожилых пациентов, имитируя картину ХВН. В целом, гипотиреоз, неопластические процессы и аутоиммунные заболевания, ассоциированные с дисфункцией щитовидной железы чаще встречаются у геронтологических пациентов [30]. У пожилых людей тиреоидит Хашимото является одной из причин первичного гипотиреоза. Претибиальная микседема обычно проявляется диффузным отеком и индурацией кожи голени вследствие накопления в сосочковом слое дермы гликозаминогликанов, которые в дальнейшем распространяются в область ретикулярной дермы. Дифференциальный диагноз между претибиальной микседемой и ХВН проводится на основании данных анамнеза, а также при проведении гистологического исследования [30]. Однако, по причине того, что клиническую картину гипотиреоза

возможно расценить как проявление естественно стареющего организма, сама необходимость диагностики патологии щитовидной железы может быть упущена у пациентов старшей возрастной группы [31].

Как известно, отечный синдром имеет и системную причину, на почве хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической почечной недостаточности, цирроза печени и легочной гипертензии. При этом чаще всего отек нижних конечностей является двусторонним и в большинстве случаев без кожных проявлений. При сравнении пациентов с ХСН и ХВН в процессе оценки диэлектрической проницаемости отмечается значительный избыток жидкости в тканях в обоих случаях. Однако в пользу венозного отека свидетельствует его постуральная зависимость, а также пятна бурого оттенка на коже вследствие отложения при длительном стаже ХВН [30].

Пациенты с ХВН также имеют постурально-зависимый отек, который уменьшается с возвышением ног, но часто имеют бурые, красноватые изменения кожи из-за отложений гемосидерина [1; 32]. Кроме того отеки, обусловленные низким онкотическим давлением плазмы при печеночной недостаточности, нефротическом синдроме и мальабсорбции белка не уменьшаются при изменении положения нижних конечностей. Как и при претибиальной микседеме, симптомы вышеуказанных заболеваний можно воспринять за проявление признаков старения невольно пренебречь диагностическим поиском в этой связи.

Липедема — хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим накоплением жировой ткани, которое можно ошибочно принять за другие заболевания, проявлением которых является увеличение объема нижних конечностей. Измерение диэлектрической проницаемости и проведение УЗИ позволяет отличить это состояние от лимфедемы. Патофизиология липедемы на сегодняшний день до конца не изучена. Симультанное наличие лимфедемы, не играет значимой роли в динамике липедемы. Липедема встречается в подавляющем большинстве случаев только у женщин и связана с гормональными изменениями, часто возникающими в течение нескольких лет после полового созревания и достаточно редко во время беременности и менопаузы. Дебют липедемы обычно невозможно отследить, заболевание прогрессирует постепенно [33; 34].

Таким образом, чем старше пациент, тем более вероятно наличие у него тех или иных хронических заболеваний, что в свою очередь увеличивает вероятность развития сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом. Болевой синдром при ряде патологий может еще больше снизить физическую активность у данного контингента. Поздние стадии основного заболевания могут быть связаны с вторичной венозной или лимфатической недостаточностью, либо их комбинацией. Эти осложнения при определенных обстоятельствах могут затруднить постановку правильного диагноза [35].

Психологические и социальные детерминанты ХВН

На качество жизни пациентов с ХВН влияют субъективное восприятие пациентами симптомов данного заболевания, методы лечения и кратность визитов к профильным специалистам. Помимо того, что ХВН может вызывать боль в нижних конечностях, отек, кожные изменения, развитию инфекций кожи и трофических язв, на перечисленную соматическую патологию может накладываться тревога, депрессия, низкая самооценка и социальная депривация [36; 37]. Прогрессирование трофических изменений, в том числе образование венозных язв, способно усилить значимость психосоциальных барьеров по причине таких частных аспектов психологического дискомфорта как специфический запах язвы и раневого экссудата, что может спровоцировать дальнейшее снижение самооценки, социальную самоизоляцию и депрессивный синдром у пожилых пациентов [18; 37]. Гериатрические пациенты с ХВН или его осложнениями часто зависят от ухаживающих за ними родственников или персонала, что также может создавать эмоциональное и социально-экономическое бремя как для самих пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. Симптомы ХВН и ее осложнения также могут оказать влияние на трудовую и досуговую активность пациентов. Так, было отмечено, что у 42% пациентов с классом С6 и С6r жалобы на ограничения в этой связи исполнением должностных обязанностей и досуговыми мероприятиями [37]. Таким образом, психосоциальные эффекты ХВН и качество жизни пациентов являются важными детерминантами в ведении геронтологических пациентов с ХВН.

Тромбоз глубоких вен и лёгочная эмболия

Венозная гемодинамика при ХВН создает условия для стаза крови, таким образом увеличивая риски тромбоза поверхностных и глубоких вен. Венозные тромбоэмболические осложнения чаще встречается у пожилых людей, особенно в возрасте старше 70 лет. ТГВ представляет собой основной риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), третьей наиболее распространенной сердечно-сосудистой причины смерти, а у пожилых людей представляет собой непосредственную угрозу их жизни [38].

ХВН и трофические язвы

Исследование, в котором приняли участие около 600 медицинских работников, средний возраст которых составил 42 года, показало, что ХВН с наличием патологического венозного рефлюкса имели по крайней мере на одной нижней конечности 69,1% пациентов [39]. В возрастном диапазоне 65–74 лет заболевания вен с наличием венозных трофических язв или без них диагностировались примерно у 5% пациентов, поступивших в стационар [40]. Кроме того, из 141 пациента старше 75 лет, госпитализированных по поводу отеков нижних конечностей и не имеющих одышку, у 69% имелась ХВН [41]. У пациентов с ХВН трофические язвы являются осложнением более чем у 18% пациентов старше 65 лет.

Лечение венозных трофических язв у пожилых пациентов является трудоемким процессом, предполагающим привлечение значительных социально-экономических и физических ресурсов. Очевидно, что профилактика развития трофических язв при ХВН является одной из главных задач лечения у пациентов старшей возрастной группы. Несмотря на все имеющиеся данные о патофизиологических механизмах развития трофических язв при ХВН данная проблема не до конца изучена [42]. Очевидно, что в динамике перехода от «ХВН без язв» в «ХВН с язвой» основной проблемой является нарушение обменных процессов на уровне микроциркуляции [43].

Индекс хрупкости

Индекс хрупкости (Frailty Index, FI) — это независимый показатель, представляющий собой ассоциированный с возрастом предиктор заболеваемости и смертности. Применение и измерение данного показателя на сегодняшний день широко не распространено, а имеющиеся популяционные оценки достаточно противоречивы. В настоящее время нет стандартизованной системы оценки FI. В 2017 г. проведено масштабное многоцентровое исследование Global Burden of Disease (GBD) (https://www. [44], в котором проводилось исследование причин смертности и инвалидности с учетом возраста, пола и других фактором. В анализ вошло более десяти тысяч пациентов из 160 стран. Исследователи дают количественную мультиморбидную и полиэтиологическую оценку факторов риска заболеваний и ухудшения качества жизни пациентов. Данное эпидемиологическое исследование направлено на усовершенствование систем организации здравоохранения и регулирование соответствующих ресурсов медицинского менеджмента в направлении превентивной медицины . Использование FI среди пациентов ХВН старшей возрастной группы является перспективным и интересным для исследования направлением научного поиска. Дальнейшие исследования и внедрение этого индекса в аналитический аудит при статистической обработке данных, позволит оценить его значение в реальной клинической практике у геронтологических пациентов, страдающих ХВН.

Методы консервативного лечения ХВН у пациентов старшей возрастной группы

Компрессионная терапия

Основу консервативного лечения ХВН составляет использование компрессионного трикотажа в том или ином его виде и, в некоторых случаях, прерывистая пневматическая компрессия. Основной целью компрессионной терапии в лечении больных с ХВН является борьба с отечным и болевым синдромами. Помимо этого, компрессионный трикотаж является неотъемлемым элементом лечения венозных трофических язв [45]. Эффективность компрессионного трикотажа в лечении гериатрических больных с венозными трофическими язвами демонстрирует исследование Patton с соавт. [45]. Из 51 пациента, вошедшего в наблюдение, 25 использовали компрессионный трикотаж III класса компрессии (согласно стандарту RAL), остальные 26 применяли компрессионный трикотаж IV класса компрессии (согласно стандарту RAL). Компрессионный трикотаж более высокого класса компрессии показал лучший результат в заживлении венозных трофических язв. Однако, у данной группы пациентов были отмечены такие осложнения, как поверхностные некрозы кожи или потеря кожными покровами физиологической окраски. Таким образом, в использовании компрессионного трикотажа у пациентов старшей возрастной группы важно обеспечивать патогенетическое и патофизиологическое обоснование данного подхода, избегая риск ишемии пораженной конечности. Кроме того, длительная гиперкомпрессия может оказывать негативное воздействие не только на перфузию, но также и на лимфоотток. Оптимальное давление на ткани нижних конечностей на сегодняшний день не определено, и существует мало информации о взаимосвязи между давлением под компрессионным трикотажем и давлением, измеренным в этих условиях в тканях. Известно, что наибольшее давление локализовано у костных выступов, градиенты же между указанными давлениями больше для мягких тканей. Таким образом, при измерениях в области задней поверхности средней трети голени было обнаружено, что давление под компрессионным трикотажем 66 мм рт. ст. соответствует давлению 24 мм рт. ст. в тканях, а «подтрикотажное» давление в 36 мм рт. ст. по медиальной поверхности средней трети голени приводит к подкожному давлению 21 мм рт. ст. [45].

Хотя точный патофизиологический механизм, в результате которого гемодинамические изменения приводят к образованию трофических язв при ХВН, до конца не изучен, однако имеются данные, указывающие на ухудшение кровообращения на уровне капилляров. Парадоксально, но, даже в условиях физической активности и усиленной артериальной перфузии бассейна нижней конечности, кровоток в области язвы, в околоязвенных тканях и подкожной клетчатке, а также транскутанные показатели оксигенации снижены. В дополнение к микро-циркуляторным эффектам компрессия потенцируют пульсацию артериального потока, что, вероятно, стимулирует реологические свойства интерстициальной жидкости и лимфы и приводит к заживлению язвы. Таким образом, рациональная компрессионная терапия способна предотвратить образование трофических язв при ХВН и значительно помочь в заживлении язв [45].

Лечебная физкультура

С возрастом у пациентов пожилого и старческого возраста, с учетом прогрессирования дегенеративных изменений костно-суставной системы развивается полиостеоартропатия, амплитуда движений, в том числе и в голеностопных суставах, уменьшается, а, соответственно, насосная функция икроножных мышц также снижа-

ется. По этому поводу проводился ряд исследований у геронтологической группы пациентов, где наблюдались больные с ХВН, получавшие компрессионную терапию, в сравнении с группой, получавшей компрессионную терапию и курс ЛФК по укреплению икроножной мускулатуры и профилактике артроза голеностопных суставов. По завершению наблюдений исследователи пришли к выводу, что у пациентов в группе «компрессия + ЛФК» насосный потенциал икроножных мышц увеличился, что отразилось на соответствующих показателях венозного давления, фракции остаточного объема и фракции выброса суральных коллекторов [45].

Антикоагулянтная терапия

По данным ряда авторов, ХВН у гериатрических пациентов ассоциируется с трехкратным повышением риска венозного тромбоза и ТЭЛА. Лечение венозных тромбоэмболических осложнений у данной группы пациентов является сложной задачей, поскольку у них выше вероятность прогрессирования тромбоза и кровотечения. В этой связи, при отсутствии противопоказаний, здесь необходимо рассмотреть целесообразность проведения антикоагулянтной терапии [46].

Методы хирургического лечения ХВН у пациентов старшей возрастной группы

Открытые хирургические и эндовенозные вмешательства у пациентов с ХВН применяются с целью удаления (сафенэктомия), либо закрытия (термической или нетермической облитерации) несостоятельной магистральной подкожной вены.

Комбинированная флебэктомия

Классическая комбинированная флебэктомия подразумевает перевязку подкожной вены с последующим удалением ее ствола: магистральная подкожная вена перевязывается у соустья с пересечением всех устьевых притоков (кроссэктомия); сафенэктомия (стриппинг) проводится при помощи зонда. В одном из исследований было продемонстрировано значение хирургического лечения при прогрессирующей ХВН у пациентов с ВБНК. Авторы провели наблюдение за 146 нижними конечностями, в отношении которых применялась только компрессионная терапия. Последняя применялась в сочетании с комбинированной флебэктомией у 115 профильных пациентов. Через год в группе консервативного лечения количество нижних конечностей с несостоятельными перфорантными венами было статистически значимо больше, чем в группе хирургического лечения. Количество несостоятельных перфорантных вен в обеих группах по итогу наблюдения сравнивалось с их количеством до начала лечения. Авторы в своей работе приводят данные о 28 пациентов из старшей возрастной группы и делают вывод о том, что хирургическое лечение у пациентов с ХВН высокоэффективна и применение данной тактики возможно у пациентов пожилого и старческого возрас- та при соответствующих показаниях с минимальным риском [46].

Радиочастотная облитерация (РЧО) вен

В основе метода лежит механизм индукции передачи тепловой энергии для нагрева стенки вены, что приводит к денатурации коллагена венозной стенки и к дальнейшей окклюзии вены путем ее фиброзной трансформации. Процедура проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях. РЧО сравнивалась с классической комбинированной флебэктомией: пациенты после РЧО свидетельствовали о значимо меньшей послеоперационной боли и более раннем восстановлении после хирургического вмешательства. РЧО, также была оценена у гериатрического контингента больных и признана эффективной и безопасной методикой [47].

Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) вен

Метод основан на эффекте термического воздействия лазерной энергии, в результате чего кровь внутри вены достигает кипения, образуются пузырьки пара, которые оказывают локальное тепловое повреждение эндотелия вены [47]. Под воздействием тепловой энергии лазера стенка вены теряет свою структуру, что приводит к ликвидации ее просвета. Эта методика также выполняется под местной анестезией в амбулаторных условиях. Согласно имеющимся данным, эффективность и безопасность РЧО и ЭВЛО сопоставимы. При этом, по некоторым данным, РЧО демонстрирует меньше побочных эффектов, таких как тромбофлебит притоков, гиперпигментация, парестезии, гематомы, экхимозы, и более быстрое восстановление в постпроцедурном периоде [9].

Пенная склеротерапия

Это миниинвазивная процедура в том числе используется для закрытия магистральных подкожных вен. Пенная форма склерозанта представляет собой газожидкостную смесь с поверхностно-активным соединением (детергентом), который воздействуя на эндотелий, вызывает коагуляцию с последующим фиброзом вены и окклюзию ее просвета. Наиболее частым осложнением пенной склеротерапии является тромбофлебит притоков сафенных вен. В исследовании 152 гериатрических пациентов с несостоятельностью сафено-феморального соустья и клапанной недостаточностью большой подкожной вены, частота окклюзии целевой вены через 12 месяцев после процедуры составила 86,4%, при этом не было зарегистрировано ни одного серьезного осложнения [47].

Следует заключить, что любое хирургическое лечение, инвазивное или малоинвазивное, у гериатрических пациентов с клинической картиной ХВН является целесообразным подходом, нацеленным на уменьшении симптомов заболевания и улучшении качества их жизни.

Клеевая облитерация вен

Цианоакрилатная клеевая облитерация (ЦКО) является инновационным нетермическим методом лечения варикозных вен. В последние годы этот метод стал все более популярным в реальной клинической практике благодаря своей эффективности, безболезненности и минимальной инвазивности [47; 48]. ЦКО основана на использовании специального состава на основе цианоакрилата, доставка которого осуществляется непосредственно в просвет несостоятельной вены, обеспечивая ее целевую окклюзию. ЦКО предлагает ряд преимуществ по сравнению с открытой хирургией и методами термооблитерации, а именно отсутствие необходимости проведения тумесцентной анестезии, применения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде, минимальный период реабилитации. Ввиду повышенного коморбидного статуса, пациенты пожилого и старческого возраста представляют собой особую группу с высоким операционным риском и требуют персонализированного подхода в выборе оптимального метода лечения ВБНК. Неоспоримые преимущества клеевой облитерации делают ее методом выбора при лечении ВБНК у пациентов пожилого и старческого возраста [49; 50]. Таким образом, ЦКО представляет собой весьма перспективный метод лечения ВБНК, в особенности у пациентов старшей возрастной группы, который может быть эффективным и безопасным для большинства геронтологических пациентов, с учетом обхода целого ряда нежелательных и опасных обременений.

Заключение

Преклонный возраст является значимым фактором риска развития и прогрессирования ХВН, и его осложнений. К последним относятся ТГВ, ТЭЛА и венозные трофические язвы. Дифференциальная диагностика ХВН с другими заболеваниями нижних конечностей, которые у гериатрического контингента представлены в пёстром коморбидном фоне, может быть достаточно сложной. Кроме того, понимание механизма действия компрессионной терапии, являющейся основным методом лечения ХВН, предоставляет возможность ее рационального и адекватного использования у пациентов пожилого и старческого возраста с достижением желаемого эффекта, избегая связанных с компрессией нежелательных явлений. При этом развитие и внедрение эндовенозных вмешательств, в частности, клеевой облитерации вен, открывает реальную перспективу и новые горизонты безболезненного и радикального лечения ВБНК у гериатрических пациентов, не требующего применения послеоперационной компрессии, чрезвычайно обременительной для пациентов старших возрастных групп.