Ведения беременных с тяжелым маточно-плодово-плацентарным нарушениям на фоне хронической артериальной гипертензии

Актуальность. Фетоплацентарная недостаточность на фоне артериальной гипертензии (АГ) является самым распространенным заболеванием, осложняющим течение беременности, а также одной из наиболее актуальных проблем медицинской науки и практики [1,2,5,9]. В последние годы осложнения, связанные с беременностью, включая гипертензивные расстройства, возросли во всех экономически развитых странах что в отражено последних в публикациях [2,4,5,8].

Заболевание характеризуется тяжелым течением, снижением качества жизни и повышением случаев перинатальной заболеваемости и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения, проблема репродуктивного здоровья находится в центре внимания ученых всего мира. Фетоплацентарая недостаточность и синдром замедления роста плода (СЗРП) на фоне гипертензивных расстройств осложняется в 20% случаях беременности занимает 2-3 место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [3,4].

Согласно докладу экспертов Всемирной организации здравоохранения частота АГ и соответственно СЗРП среди беременных за последние 20 лет наблюдений увеличилась более чем на 40 % [6,7,10]. Повышенное артериальное давление (АД) во время беременности строго ассоциируется с высокой частотой преждевременных родов, хронической и острой фетоплацентарной недостаточностью, различными перинатальными осложнениями в виде СЗРП и гибелью плода [10]. В связи с этим, важно поднять уровень качества оказываемых медицинских услуг на новый уровень, и разработка новых подходов прогноза и прологирования беременности у женщин с хронической артериальной гипертензии (ХАГ), осложненным тяжелым кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Цель исследования: Изучить состояния фетальных шунтов у беременных с хронической артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования. Было исследовано 120 беременные женщины с хронической артериальной гипертензии (ХАГ) с нарушением маточно-плацентарноплодовым кровотоком (НМППК) 3 степени. 120 беременных женщин с ХАГ разделили на 2 группы:

I группу составили n=73 беременных женщин с нулевым кровотоком в артерии пуповине с ХАГ (основная группа) которым беременность пролонгировали;

II группа n=47 беременные женщины с нулевым кровотоком, ХАГ родоразрешенных без пролонгирование беременности (группа сравнения).

Беременные основной группы регулярно посещали врача акушера-гинеколога, которым проводился динамический контроль допплерометрических параметров и в зависимости от их показателей пролонгировали беременность.

Результаты и обсуждения. Во время наблюдения беременных с ХАГ были выявлены следующие особенности. Беременные с ХАГ регулярно посещали врача акушера-гинеколога и врача ультразвуковой диагностики, но пациентки основной группы достоверно чаще - в среднем частота посещений составила 14,2±0,3 явок, чем группа сравнения 5,1±0,4 раз (р<0,001). Это обусловлено тем, что в связи с прогрессированием нарушение кровообращения МППК пациентки чаще ходили на допплерографию плода, а женщины в группе сравнения как только выявили НМППК 3степени (нулевой кровоток) были сразу госпитализированы и досрочно родоразрешены. Все пациентки основной группы были взяты под наблюдение в сроке беременности 25-28 недель и наблюдались в динамике до родоразрешения, соответственно в группу сравнения также были включены беременные в сроке 25-28 недель и более.

Возраст обследованных беременных находился в пределах от 21 до 38 лет и в основной группе составил в среднем 27,4±1,26 лет, который достоверно не отличался от 26±2,54 лет у женщин группы сравнения ( *-здесь и далее по тексту различие не достоверно при р>0,05 ), (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика возрастного состава беременных (в абс. числах и %).

Группы	18-25		26-35		˃36
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Основная группа (n=73)	25	34,2%	43	59%	5	6,8%
Группа сравнения (n=46)	18	38,3%	26	55,3%	3	6,4%

В обеих группах у беременных с ХАГ, выявлено присоединение ПЭ в III триместре беременности. Эти показатели существенно не отличались, в основной группе ПЭ присоединилась в 16,4% случаях и в группе сравнения в 14,9% случаях соответственно (рисунок 1).

Основная группа

Группа сравнения

084%

• ■    ХАГ

• ■    ХАГ+ПЭ

015%

085%

□ ХАГ

□ ХАГ+ПЭ

Рисунок 1. Частота встречаемости ПЭ у беременных с ХАГ в обеих группах.

При анализе пациенток группы наблюдения при дородовой госпитализации выявлена высокая частота НМППК уже на амбулаторном этапе. Нарушения МППК 3 степени регистрировалась у всех обследованных беременных, что явилось показанием к госпитализации.

В проспективном исследовании в обеих группах беременность осложнилась нарушениями МППК (таблица 2). Синдром замедления роста плода (СЗРП) является одним из признаков внутриутробного страдания плода, являющегося основным проявлением НМППК при наличии гипертензивных нарушений.

Таблица 2

Показателей допплерографии по НМППК в II и III триместре беременности

Нозология	Основная группа (n=73)		Группа сравнения (n=47)
	Абс	%	Абс	%
МППК 3ст	73	100%	47	100%
Среди них частота СЗРП
СЗРП 1ст	5	6,8%	3	6,4%
СЗРП 2ст	2	2,7%	1	2,1%
СЗРП 3ст	0	0%	0	0%

Примечание: Различия не значимы между: *- основной и сравнительной группы

Допплерометрия артерии пуповины показали результаты нулевого кровотока. В наших наблюдениях был выявлен СЗРП 1ст у 6,4%, СЗРП 2ст 2,1% у женщин группы сравнения и в основной группе соответственно 6,8% и 2,7%. (р<0,001).

Исследование венозного протока составляла некоторые трудности визуализации, которые были показанием к повторному осмотру через определенное время. Типичная волна кровотока ВП состояла из трех фаз: первый пик это градиент давления между венами и правым предсердием в период желудочковой систолы; второй пик связан с открытием клапанов и ранним пассивным заполнением желудочков; снижение скорости потока совпадает с третьей фазой – сокращением предсердий в конце диастолы. При развитии застойной сердечной недостаточности плода и ухудшении сократительной способности миокарда резистентность в правом предсердии возрастала в 33 % случаях. Получили 3 вида кривых венозного кровотока которые описаны в таблице 3.

Таблица 3

Состояние венозного протока в исследуемых группах

Состояние венозного протока плода	Основная группа (n=73) (пролонгирование беременности)
1 тип	54 (74%)	14±4,1дней
2 тип	15 (20,5 %)	5±2,5дней
3 тип	4 (5,5%)	1±0,5 дней

Таким образом, в ходе исследования были описаны 3 вида нарушении ВП у беременных с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией:

У 54 (74%) при первичном осмотре выявлен 1 вид кривой ВП, это норма без изменений визуального графика нормативных показателей пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) согласно сроку беременности в пределах 95 процентиля для данного срока ПИ=0,21-1,35, ИР 0,50-0,70., этим женщинам динамическое допплерометрическое исследование МППК и ВП проводилось каждые 7 дней, после перехода на 2 вид кривой ВП, исследование проводилось каждые 3 дня. В нашем исследовании пациентом с 1 видом нарушения кровообращения беременность была продлена от 14±4,1дней.

У 15 женщин (20,5%) выявлен 2 вид кривой ВП. Это с изменением визуального графика спектрограммы с увеличением пульсативности и патологическими показателями (ПИ, ИР) выше 95 процентиля для данного срока беременности, этим женщинам каждые 3 дня проводилось допплерометрическое исследование МППК и оценивали кровоток в ВП. В нашем исследовании с 2 видом нарушения кровообращения беременность была продлена от 5±2,5дней.

При первичном обследовании у 4 женщин (5,5%) выявлен 3 вид кривой ВП, в связи с чем все они были родоразрешены в течении 24 часов.

3 вид кривой это– грубые патологические изменения спектрограммы – реверсный или нулевой диастолический кровоток пульсовой волны и патологического пульсационного индекса выше 95 процентиля для данного срока беременности.

Изменения венозного протока 3 вида было основанием для досрочного родоразрешения в основной группе, в группе сравнения эти показатели не измеряли по различным причинам (плохая визуализация, технические затруднения, отсутствие персонала владеющего методов измерения ВП) в том числе и отказе женщин от предложения пролонгирование беременности. Таким образом, маркером контроля выявленным при помощи допплерометрии мы взяли данные изменения венозного кровотока. Критические показатели кровотока в пуповине которые возникают вследствие остановки поступательного движения крови в фазу диастолы

(нулевые значения) или изменения движения потока крови на противоположное (ретроградный кровоток) были показанием к экстренному родоразрешению в группе сравнения. В свою очередь применение оценки кровотока в ВП позволило пролонгировать беременность до 35 недель у 2,7% женщин основной группы (рисунок 2).

Рисунок 2. Сроки родоразрешения у обследованных женщин с ХАГ и ПЭ с нулевым кровотоком

Из диаграммы видно, что в 28 недель в основной группе были родоразрешены (5,5%), наибольшее число родоразрешений имели место в 31, 32 и 33 недели соответственно в группе сравнения 22%, 37% и 8,2% случаев. В 34 недели родоразрешены 3 женщины (4,1%). По данным допплерометрии плода, удалось пролонгировать беременность до 35 недель только в 2,7% случаев, соответственно это значительно увеличивает шанс выживания новорожденных.

Для выявления функционального состояния плода проведено исследование в обеих группах методом кардиотокографии с определением индекса Фишера и оценки графика кардиотокограммы (таблица 4). Результаты КТГ расценивались строго индивидуально только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, таких как допплерометрия маточно-плодового комплекса. Вышеизложенные состояния наблюдались в первой группе и во второй группе и это явилось маркером для ежедневного наблюдения и для досрочного родоразрешения в связи с отсутствием улучшения в динамике.

Как видно из таблицы №5, показатели критерия Фишера различными в обеих группах. При выявлении критерия Фишера ниже 5 баллов проводили ежедневно КТГ, ухудшение в динамике выявлялось в среднем у 89% больных в течении 3 суток, что говорит о том, что интервал наблюдение можно продлить до 3дней без дополнительного исследования.

Анализ исходов родов для плода показал, что у беременных основной группы 64,4% детей родились с оценкой по шкале Апгар 6-7 балл, 13,3% с оценкой 8-10 балла и 6,8% с оценкой 4-5 балла, в то время как в группе сравнения оценку по шкале Апгар 8-10 балла имели 14,9% женщин, 6-7 балла 57,4% и 4-5 балла 21,3% женщин. Также в группах у женщин имела место антенатальная гибель плода в основной группе в 6,84 % и группе сравнения в 6,3% случаях что было статистически недостоверно. Результаты КТГ расценивались строго индивидуально только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, таких как допплерометрия маточно-плодового комплекса.

Таблица 4

Оценка критерия Фишера

Критерий Фишера	Основная группа (n=73)	Группа сравнения (n=47)
4-5 баллов	11 (15%)	10 (21,3%)
6-7 баллов	47 (64,4%)	27 (57,4%)
8-10 баллов	10 (13,7%)	7 (14,9%)
Антенатальная гибель плода	5 (6,84%)	3 (6,3%)

Показания к досрочному родоразрешению в первой группе выставлены в первые 3 дня у 28 беременных, в течении последующих 2 дней у 14 беременных, показаниями были в основном это было прогрессирование гипертензивный состояний в (28,5%), прогрессирование НМППК в (21,3%) и неубедительное состояние плода в (18,9%) случаях, а также другие акушерские показания которые не зависели от гипертензивных состояний.

Выводы. Таким образом, нарушении венозного протока у беременных с хронической артериальной гипертензией беременность была продлена неболее 1 сутки у женщин 14(5,5%). беременности. Изучение кровотока в венозном протоке плода позволило оценить гемодинамику плода при ХАГ с чувствительностью 85% и специфичностью 56%, что позволяет контролировать резервные возможности плода и своевременно диагностировать угрожающие состояния плода.