Ведущие факторы формирования церебральной ишемии у новорожденного

¹Введение . Церебральная ишемия мозга плода и новорожденного является одной из ведущих причин заболеваемости и инвалидизации детей, а в тяжелых случаях и их смерти [1, 2]. Пагубное влияние на здоровье младенца в большей степени оказывают отклонение от физиологического течения беременности и родового акта, чем факторы постнатального периода [3, 4, 2]. Повреждающие факторы в антенатальный период играют более весомую роль в формировании состояния центральной нервной системы у плода, чем более поздняя альтерация [5, 1].

Частота выявления перинатального гипоксического повреждения центральной нервной системы плодов достаточно вариабельна, что обусловлено различными диагностическими возможностями лечебных учреждений, поэтому ранняя и своевременная профилактика этой патологии позволит значительно уменьшить частоту тяжелых поражений со стороны центральной нервной системы у новорожденного [1, 6].

Цель исследования: выявить факторы антенатального и интранатального гипоксического повреждения центральной нервной системы у плода и новорожденного.

Методы. Анализ течения беременности, родового акта, состояния плода и новорожденного проведен у 132 женщин, имевших одноплодные срочные роды, с соблюдением прав добровольности, прав и свобод личности, гарантированных 21 и 22 статьями Конституции РФ. Всем женщинам проводилась оценка акушерско-гинекологического анамнеза и экс- трагенитальной патологии. Ультразвуковое исследо-

Адрес: г. Саратов, Б. Садовая, 210, кв. 8.

Тел.: 89172027100.

вание беременных и новорожденных осуществляли на аппаратах «SA–8000», «Aloca-3700», «SSI-1000». В динамике беременности и во время родового акта проводили кардиотокографическое исследование на аппарате «Fetalcare». Соматотипирование пациенток проводили по методике Х.Т. Каарма (1991) [7, 8].

Все женщины и новорожденные, в зависимости от степени тяжести церебральной ишемии последних, были разделены на 3 группы: І – новорожденные, без признаков перинатального повреждения центральной нервной системы (группа сравнения, n=22); ІІ - новорожденные с церебральной ишемией среднетяжелой степени (n=74); ІІІ - новорожденные с церебральной ишемией тяжелой степени (n=36). Критериями исключения явились случаи с негипоксическим поражением центральной нервной системы новорожденных.

Достоверность значений определяли по t-критерию Стьюдента, коэффициенту ассоциации χ2, уровню статистической значимости (p) и степени корреляционной связи (r).

Результаты. Во всех выделенных группах основную долю беременных составили первородящие (80,6-85,1%) в возрасте до 30 лет (І – 28,4 года; ІІ – 29,3 года; ІІІ – 28,7 года). В группе сравнения первородящих старше 30 лет не было. Во ІІ группе их оказалось 6,8%, а в ІІІ группе – 16,7% (t₁=2,31, χ₁²= 6,44, p1<0,01; t₂=2,67, χ₂²=6,74, p2<0,01, r=0,42).

У беременных І группы в акушерско-гинекологическом анамнезе отсутствовали нарушения менструального цикла и хронический аднексит; анемии и аборты отмечены в 4,5%, инфекции мочеполовых путей и угроза прерывания беременности – в 9,0% наблюдения. У женщин ІІ и ІІІ групп с одинаковой частотой в анамнезе выявлялись: нерегулярный менструальный цикл, аборты, ОРЗ, перенесенные во втором и третьем триместрах беременности, инфекции мочеполовых путей. Хронический аднексит, анемия беременных, угрожающее прерывание беременности в 1,3 раза чаще выявлялись у беременных ІІІ группы при сравнении со ІІ группой (табл. 1).

Анализ соматотипов женщин показал, что в І группе преобладают мезопластический (36,4%) и пикнический (27,3%) типы телосложения; во ІІ и ІІІ группах – атлетический тип (52,7% и 55,6% соответственно) (табл. 2). Среди женщин всех выделенных групп не встречаются представители астенического типа телосложения, а для женщин ІІІ группы также не характерен стенопластический соматотип.

Анализ частоты встречаемости различных факторов риска развития церебральной ишемии у плодов и новорожденных показал, что большой удельный вес этих факторов выявлен в ІІІ группе по сравнению со ІІ. По-видимому, на большую степень тяжести развития церебральной ишемии у плода в значительной мере влияют такие факторы, как хроническая гипоксия плода, продолжительность активной фазы родового акта более 8 часов, наложение вакуум-экстрактора, незрелая шейка матки к началу родового акта и дородовое излитие околоплодных вод (табл. 3),

Интранатальное кардиотокографическое исследование состояния плода показало, что патологический тип кривой в родах составил во ІІ группе 18,9% и в ІІІ группе – 44,4%. В І группе отклонений от нормы не выявлено.

Проводимое перед родоразрешением ультразвуковое исследование с допплерометрией в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии, а также нестрессовый тест не способствовали своевременной ранней диагностике компенсированной хронической гипоксии плода, что не позволило своевременно в антенатальном периоде установить группу риска по тяжелой церебральной ишемии новорожденного и, соответственно, провести коррекцию плана ведения беременности и родов. Ошибка в определении предполагаемой массы плода у беременных, относящихся к гипертрофам, по данным ультразвукового исследования и объективного осмотра, составила более 400 г. Это явилось одной из причин поздней диагностики несоответствия плода и таза женщины.

Новорожденные, родившиеся в тяжелой асфиксии с оценкой 1-3 балла по шкале Апгар с одинаковой частотой регистрировались во ІІ и ІІІ группах (21,6% и 22,2% соответственно). Новорожденные с гипоксией среднетяжелой степени (4-6 баллов по шкале Апгар) в 2,5 раза чаще наблюдались в ІІІ группе (75,0%) по сравнению со ІІ (32,4%).

Многофакторный непараметрический регрессионный анализ показал, что развитие церебральной ишемии у плода и новорожденного связано корреляцией различной силы с факторами акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, а также с типом телосложения беременных. Так, развитие церебральной ишемии средней степени тяжести у плода и новорожденного ІІ группы очень сильно связано с хроническим аднекситом матери (r=1, Р<0,01), анемией беременных (r=0,94, Р<0,01),

Таблица 1

Акушерско-гинекологический анамнез беременных

Акушерско-гинекологический анамнез	Частота возникновения факторов риска развития церебральной ишемии плода
	І группа (n=22)		ІІ группа (n=74)		ІІІ группа (n=36)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Нерегулярный менструальный цикл	0	0	17	22,9	8	22,2
Хронический аднексит	0	0	24	32,4*	15	41,7*
Анемия беременных	1	4,5	22	29,7*	14	38,9*
Аборты	1	4,5	41	55,4**	21	58,3**
ОРЗ, перенесенные во втором и третьем триместрах	3	13,6	62	83,8**	31	86,1**
Инфекции мочеполовых путей	2	9,0	17	22,9	10	27,8*
Угрожающее прерывание беременности	2	9,0	45	60,8**	28	77,8**

П р и м еч а н и е : в этой и следующих таблицах * - р< 0,05, **- р< 0,01 - достоверность различия с группой сравнения.

Таблица 2

Частота встречаемости типов телосложения у беременных женщин

Тип телосложения беременных	Частота различных типов телосложения беременных
	І группа (n=22)		ІІ группа (n=74)		ІІІ группа (n=36)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Астенический	0	0	0	0	0	0
Стенопластический	1	4,5	12	16,2	0	0
Пикнический	6	27,3	1	1,4*	4	11,1*
Мезопластический	8	36,4	2	2,7*	1	2,8*
Атлетический	2	9,0	39	52,7**	20	55,6**
Субатлетический	3	13,6	13	17,6	6	16,7
Эурипластический	2	9,0	7	9,5	5	13,9

Таблица 3

Осложнения беременности и родов	Частота возникновения факторов риска развития церебральной ишемии плода
	І группа (n=22)		ІІ группа (n=74)		ІІІ группа(n=36)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Обвитие пуповиной вокруг шеи плода	0	0	19	25,7**	11	30,6**
Донная плацентация	0	0	17	22,9**	14	38,8**
Хроническая гипоксия плода, выявленная в антенатальный период	0	0	15	20,3*	24	66,7**
Ошибка более 400 г в определении предполагаемой массы плода	0	0	19	25,7**	24	66,7**
Роды после 41 недели гестации	0	0	22	29,7**	13	36,1**
Незрелая шейка матки к началу родов	0	0	13	17,6*	12	33,3**
Дородовое излитие вод	0	0	13	17,6*	12	33,3**
Мекониальные воды	0	0	28	37,8**	19	52,8**
Продолжительность активной фазы родового акта более 8 часов	0	0	7	9,5**	15	41,7**
Быстрые роды	1	4,5	23	31,1**	13	36,1**
Плановое родоразрешение путем операции «кесарево сечение»	0	0	2	2,7	0	0
Экстренное родоразрешение путем операции «кесарево сечение»	0	0	16	21,6*	5	13,9*
Наложение вакуум-экстрактора	0	0	0	0	3	8,3*
Эпизиотомия	4	18,2	12	16,2	7	19,4

Осложнения антенатального и интранатального периодов беременных

быстрыми родами (r=0,96, Р <0,01); сильная связь выявлена с обвитием пуповины вокруг шеи плода во время родов (r=0,85, Р<0,01); значительная связь – с угрозой прерывания беременности (r=0,56, Р<0,01), атлетическим типом телосложения беременной (r=0,66, Р<0,01), абортами (r=0,62, Р<0,01); слабая связь – с ОРЗ, перенесенными во ІІ и ІІІ триместрах беременности (r=0,32, Р<0,05).

Развитие церебральной ишемии тяжелой степени у плода и новорожденного ІІІ группы сильно коррелирует с абортами (r=0,86, Р<0,01), угрозой прерывания беременности (r=0,76, Р<0,01) и атлетическим типом телосложения беременной (r=0,79, Р<0,01); значительные корреляции выявлены с хроническим аднекситом (r=0,60, Р<0,01), анемией беременных (r=0,56, Р<0,01), перенесенными ОРЗ по ІІ и ІІІ триместрах беременности (r=0,57, Р<0,01), быстрыми родами (r=0,53, Р<0,01); умеренные корреляции – с обвитием пуповины вокруг шеи плода во время родов (r=0,47, Р<0,01).

Обсуждение . Полученные данные свидетельствую о том, что нет единого, разрешающего фактора, приводящего к развитию церебральной ишемии плодов и новорожденных. Исследование показало, фоном развития гипоксического поражения плода и новорожденного служит атлетических соматотип, возраст первородящих старше 30 лет и обусловленная им возрастающая генитальная и экстрагениталь-ная патология. Об этом свидетельствует тот факт, что при одинаковой частоте заболеваний из акушерско-гинекологического анамнеза более тяжелые формы церебральной ишемии плодов и новорожденных встречаются у первородящих женщин старше 30 лет. В прогнозе развития той или иной степени тяжести церебральной ишемии шкала Апгар не является информативной.

Заключение. Исследование показало, что наиболее значимыми факторами риска развития церебральной ишемии тяжелой степени являются: аборты, угроза прерывания беременности, хронический аднексит, быстрые роды и анемия беременных, атлетический тип телосложения женщины.