Ведущие факторы формирования психопатоподобных расстройств поведения у детей с психической патологией

Кроме того, симптомы отклоняющегося поведения чрезмерно часто ведут к нарушениям интеллектуального развития ребенка [27, 21, 22]. По данным K. Boylan, T. Vaillancourt, M. Boyle, P. Szatmari (2007), распространенность психопатоподобного поведения в детской среде составляет от 2,6 до 15,6 %. Известно, что симптомы отклоняющегося поведения являются наиболее частой причиной обращения за специализированной психиатрической помощью [17] и распространенность их среди пациентов психиатрического стационара находится в пределах от 28 до 65 % [20]. Проявления психопатоподобного поведения чаще отмечены у пациентов с умственной отсталостью [12, 14, 11], органическими расстройствами [6, 2, 4, 5] и шизофренией [25, 24, 17]. Указанные тенденции актуализируют изучение факторов формирования отклоняющихся форм поведения у детей [1]. Проведенные исследования определили комплекс конституционально-биологических и социальных факторов риска отклоняющегося поведения, среди которых имеют значение наследственность по психопатоподобному поведению [18, 16], неблагополучное семейное окружение [13, 7], патологические формы воспитания, жестокость в семье, материальное неблагополучие [23]. Однако до настоящего времени остаются мало изученными вопросы формирования психопатоподобного поведения у детей с психическими расстройствами, а также вопросы вклада биологических и социальных составляющих в зависимости от нозологической принадлежности существующего психического расстройства.

Цель исследования . Выделить факторы формирования психопатоподобного поведения у детей с умственной отсталостью, органическими расстройствами и шизофренией в возрасте 7–12 лет – пациентов психиатрического стационара.

Материал и методы. Объект исследования: 130 детей от 7 до 12 лет (105 мальчиков – 80,7 %, 25 девочек – 19,3 %), пролеченных в детском психиатрическом стационарном отделении БУЗ ОО «КПБ им. Н. Н. Солодникова» с симптомами отклоняющегося поведения, среди них 43,1 % детей с умственной отсталостью (F70; n=56), 30,0 % с органическими расстройствами (F06.6; n=39), 26,9 % с психическими расстройствами шизофренического спектра (F20.8, F21.8; n=35). Контрольную группу составил 121 пациент психиатрического стационара (89 мальчиков – 73,6 %, 32 девочки – 26,4 %) со сходными демографическими показателями (пол, возраст, место жительства) и нозологической принадлежностью, из них 39,6 % детей с умственной отсталостью (F70; n=48), 32,3 % с органическими расстройствами (F06.6; n=39), 28,1 % с эндогенными расстройствами (F20.8, F21.8; n=34).

Исследование факторов формирования психопатоподобного синдрома у детей включало детальное изучение наследственности, характерологических особенностей родителей, особенностей течения беременности и родов, периода раннего развития, характерологических особенностей ребенка на разных этапах онтогенеза личности, а также ближайшего семейного окружения, стилей воспитания, принятых в семьях, социализации ребенка. Данные, полученные в ходе исследования, вносились в специально разработанную стандартизированную карту исследования и были подвергнуты статистической обработке.

Обсуждение результатов . Изучение особенностей наследственности в основной и контрольной группах показало, что у детей с отклоняющимися формами поведения чаще отмечался алкоголизм в роду (16,9 % – группа исследования, 13,2 % – контрольная группа). Анализ наследственности детей с психопатоподобными формами поведения в зависимости от генеза основного психического расстройства показал, что у детей с расстройствами шизофренического спектра наследственность по психическим и поведенческим заболеваниям в роду значительно ниже, чем в контрольной группе (14,8 % и 42,9 %; p<0,05). У детей с отклоняющимися формами поведения при умственной отсталости и органических расстройствах достоверно чаще отмечался алкоголизм у ближайших родственников (при умственной отсталости: 17,8 % – дети с девиациями, 8,3 % – дети без девиаций, p<0,05; при органических расстройствах – 20,6 % и 10,2 %, p<0,05).

Анализ характерологических особенностей родителей детей основной и контрольной групп показал, что у матерей детей с психопатоподобными нарушениями поведения, вне зависимости от этиологии психического расстройства, достоверно чаще отмечались дисфоричные черты характера – они были чрезмерно раздражительны и вспыльчивы (23,8 % матерей детей с отклоняющимися формами поведения, 8,4 % матерей детей без нарушений поведения) (p<0,05). Исследование характерологических особенностей отцов не выявило достоверных особенностей.

Исследование патологии перинатального периода матерей основной и контрольной групп показало, что матери детей с психопатоподобным поведением чаще переносили угрозу выкидыша (26,1 % – исследуемая группа, 13,2 % – контрольная группа), соматические осложнения во время беременности (13,1 % и 9,1 %) (p<0,05). Кроме того, матери детей исследуемой группы чаще испытывали психические травмы во время беременности (6,2 % – группа детей с нарушенным поведением, 4,1 % – груп- па детей без симптомов отклоняющегося поведения). Анализ особенностей течения беременности и родов матерей детей с психопатоподобным синдромом в зависимости от этиологии основного расстройства показал, что у детей с расстройствами эндогенного спектра и органическими расстройствами статистически достоверных различий между детьми с нарушениями поведения и без не обнаружено. В группе пациентов с умственной отсталостью у матерей детей с психопатоподобными расстройствами достоверно чаще отмечались угроза выкидыша (32,1 % – дети с девиантным синдромом, 8,3 % – дети без нарушений поведения) и соматические осложнения беременности (26,8 % и 10,4 %) (p<0,05).

Патология антенатального периода встречалась как в основной, так и контрольной группах исследования, однако в группе детей с психопатоподобным синдромом с более редкой частотой (73,1 % детей из контрольной группы и 52,8 % детей исследуемой группы). Исследование особенностей антенатального периода детства пациентов с отклоняющимися формами поведения в зависимости от этиологии психического расстройства показало, что дети с нарушенными формами поведения эндогенной этиологии чаще рождались путем кесаревого сечения (34,3 % и 8,8 %) и недоношенными (34,3 % и 5,8 %) (p<0,05). У детей с умственной отсталостью чаще отмечались травмы (37,5 % – исследуемая группа, 16,6 % – контрольная группа) и асфиксия плода, полученные в родах (53,8 % и 43,7 %) (p<0,05). У детей с органическими расстройствами также чаще наблюдались асфиксия плода (51,3 % и 33,3 %) и родовые травмы (25,6 % – исследуемая группа; 10,2 % – контрольная группа) (p<0,05).

Патология неонатального периода отмечалась при наличии у ребенка соматических и/или неврологических заболеваний, диагностированных на первом году жизни. Выявлено, что патология данного возрастного периода чаще встречалась у детей без диагностированных нарушенных форм поведения (78,5 % – контрольная группа, 68,8 % – исследуемая группа). У пациентов с расстройствами шизофренического спектра без нарушенных форм поведения данная патология имела место в 85,3 % случаев, а в группе детей с психопатоподобными расстройствами выявлена с меньшей частотой (62,8 %). В то же время неонатальная патология у детей с умственной отсталостью без нарушений поведения зарегистрирована в 70,8 % случаев, а в исследуемой группе – в 58,9 % случаев. Соответственно у детей с органическими расстройствами – в 80,1 % случаев в контрольной группе и в 61,5 % случаев в исследуемой группе.

Анализ характерологических черт детей показал, что дети с психопатоподобными нарушениями поведения при расстройствах шизофренического спектра в дошкольном возрасте были раздражительны, склонны к конфликтам (31,4 %), двигательно расторможены (20,0 %), жестоки (11,4 %) и демонстративны (17,1 %). При умственной отсталости дети отличались демонстративностью (25,0 %), жестокостью (19,6 %) и раздражительностью (14,2 %). Дети с органическими расстройствами были демонстративны (23,1 %), раздражительны (20,5 %), склонны к конфликтам и двигательной растор-моженности (17,9 %). По мере взросления детей характерологические черты утрачивали полиморфизм и приобретали более отчетливые психопатоподобные черты. В школьном возрасте у детей с эндогенными психическими расстройствами появлялась замкнутость с плаксивостью (25,7 %) в сочетании с раздражительностью (20,0 %) и жестокостью (22,8 %). Дети с умственной отсталостью характеризовались агрессивностью с ярко выраженной жестокостью (32,1 %) в сочетании с конфликтностью (25,0 %) и двигательной расторможенностью (21,4 %). Дети с органическими расстройствами становились конфликтными (25,6 %), драчливыми (23,1 %) и жестоко агрессивными (20,5 %).

В изучении аспектов социализации ребенка рассматривались особенности посещения дошкольных образовательных учреждений (ДДУ) и школы (возраст начала посещения ДДУ и школы, социальная активность ребенка, формирование дружеских отношений в детской среде, особенности игровой деятельности, способности к усвоению программного материла). Проведенное исследование показало, что адаптационные трудности испытывали дети как исследуемой, так и контрольной группы. Однако дети с психопатоподобными проявлениями имели трудности адаптации в детском коллективе в большей степени, чем дети без психопатоподобного синдрома (76,2 % и 31,4 %). Среди детей с расстройствами шизофренического спектра исследуемой и контрольной групп выявлено равнозначное посещение ДДУ, однако дети из исследуемой группы в большей степени испытывали дезадаптационные проблемы по сравнению с детьми из контрольной группы (76,2 % и 31,4 %; p<0,05). Среди детей с умственной отсталостью обнаружено, что дети из исследуемой группы чаще посещали ДДУ (66,1 % – исследуемая группа, 41,6 % – контрольная группа, p<0,01), при этом трудности в адаптации они испытывали в большей степени, чем дети из группы без девиантного синдрома (72,9 % и 65,0 %). При органических расстройствах дети с выраженными формами нарушенного поведения значительно хуже адаптировались в детских садах (70,8 % – иссле- дуемая группа, 44,8 % – контрольная группа). Кроме того, к началу исследования 17,9 % детей не посещали школу (p<0,05), несмотря на то что средний возраст в группе составил 9,9±0,81 года, при этом 78,1 % детей, обучающихся в школе, с трудом адаптировались в детском коллективе.

Анализ депривационных факторов и семейного окружения показал, что дети с девиантными формами поведения чаще воспитывались в условиях социального сиротства (32,3 % детей исследуемой группы и 12,6 % детей контрольной группы), причем в зависимости от нозологии психического нарушения выявлено следующее распределение: F20 – 5,7 % и 0 %; F70 – 39,2 % и 22,9 %; F06.6 – 46,2 % и 10,3 % (p<0,05).

Анализ особенностей воспитания детей в группах с эндогенными расстройствами с отклоняющимися формами поведения и без поведенческих нарушений достоверных различий в семейном окружении не выявил, дети воспитывались в полных семьях (48,6 % и 47,1 %) либо одним родителем (37,1 % и 32,4 %). Умственно отсталые дети с психопатоподобным синдромом реже воспитывались в семьях (17,8 % детей с девиантными формами поведения и 52,1 % без нарушенных форм поведения) (p<0,05), так же как и дети с органическими расстройствами (25,7 % детей исследуемой группы и 43,6 % детей контрольной группы воспитывались отцом и матерью) (p<0,05). Кроме того, выявлено, что в семьях детей с отклоняющимися формами поведения родители чаще находились в местах лишения свободы (16,1 % матерей и 19,1 % отцов детей исследуемой группы и 7,9 % матерей и 7,4 % отцов детей контрольной группы). Так же обращает на себя внимание тот факт, что у 53,8 % детей с отклоняющимися формами поведения отец был неизвестен (p<0,05).

Анализ особенностей воспитания детей выявил, что дети с отклоняющимися формами поведения чаще воспитывались в условиях физического насилия (36,2 % детей с отклоняющимися формами поведения и 3,3 % детей без нарушенного поведения) (p<0,05). В то время как дети без психопатоподобных симптомов воспитывались в условиях безнадзорности (15,7 %), гипоопеки (14,1 %), противоречивых форм воспитания (11,6 %). Анализ семейного воспитания детей с эндогенными психическими расстройствами выявил, что дети без психопатоподобной симптоматики воспитывались в условиях адекватных внутрисемейных отношений и отношения к ребенку (88,6 %), а дети с психопатоподобными формами поведения воспитывались в условиях гипоопеки (14,7 %) и противоречивых форм воспитания (14,7 %) (p<0,05). Среди детей с умственной отсталостью дети с расстройствами поведения воспитывались в условиях физического насилия (42,9 % – исследуемая группа и 4,2 % – контрольная группа) (p<0,05). В то время как для детей без нарушений поведения наиболее характерным являлось воспитание в условиях безнадзорности (25,0 %), противоречивых форм воспитания (14,6 %), гипоопеки (8,4 %). Среди детей с органическими расстройствами дети с девиантным поведением воспитывались в атмосфере физического насилия (56,4 % детей исследуемой группы и 2,6 % детей контрольной группы) (p<0,05), а дети без симптомов нарушенного поведения – в условиях безнадзорности (15,4 % – контрольная группа, 7,7 % – исследуемая группа).

Проведенный анализ показал весомый вклад в формирование отклоняющихся форм поведения микросоциального окружения ребенка (характерологических особенностей родителей, структуры семьи, стилей воспитания в семье), нарушений социальной адаптации в детских дошкольных учреждениях и школах, а также особенностей раннего развития. Однако диагностированное психическое расстройство так же имело существенное значение, определяя вклад переменных в генезе формирования психопатоподобного поведения. Для оценки значимости этих переменных в возникновении психопатоподобного синдрома у пациентов с различными психическими расстройствами все показатели были подвергнуты дихотомической оценке (0–1) с целью облегчения их дальнейшей статистической обработки, после чего была определена сила связи каждого из этих признаков, вследствие чего рассчитано более 1000 коэффициентов корреляции. В результате проведенного факторного анализа определена структура взаимосвязей между переменными. Таким образом, в результате были сформированы независимые друг от друга факторы. Основываясь на позиции влияния комплексов факторов на формирование расстройств поведения, группы факторов были разделены на три группы: биологические, социально-средовые, семейно-психологические.

Проведенный статистический анализ выделил независимые группы факторов, имеющих существенное значение в формировании отклоняющегося поведения у детей с психическими расстройствами. Для детей с психическими расстройствами шизофренического спектра наиболее значимыми оказались факторы: нарушения социализации ребенка (0,108 % от общей доли дисперсии), повышенной родительской опеки (0,093 %), нарушения эмоциональных отношений в семье (0,082 %). У детей с умственной отсталостью наибольшую значимость имели факторы: нарушения воспитания ребенка с органической несостоятельностью

ЦНС (0,177 % от общей доли дисперсии), материального неблагополучия семьи (0,064 %), психопатоподобных черт личности ребенка (0,056 %). Среди факторов формирования психопатоподобного синдрома у детей с органическими расстройствами выделены факторы: социального сиротства ребенка с органической несостоятельностью ЦНС (0,126 % от общей доли дисперсии), интеллектуальной несостоятельности (0,063 %), эмоциональной отгороженности ребенка (0,053 %).

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало тесную взаимосвязь социально-средовых, семейно-психологических и биологических составляющих в генезе формирования психопатоподобных расстройств у детей, однако вклад указанных переменных существенно зависит от основного психического заболевания ребенка.