Вентральные вмешательства при повреждениях грудо-поясничного отдела позвоночника

1Повреждения позвоночника среди всех травм опорно – двигательной системы составляют 3,3%, при частоте 70,9 на 100000 населения России [1]. По данным К. Grazier et al. (1994), в США количество травм тораколюмбарного отдела позвоночника составляет 162000 в год. Следует отметить, что на долю повреждений грудных и поясничных позвонков приходится 50-70 % всех травм позвоночника [2, 3], причем наиболее часто травмируется переходный грудо-поясничный отдел. Тяжесть повреждений переходного грудопоясничного отдела, в первую очередь, обусловлена его анатомо-биомеханическими особенностями. В частности, физиологическая ригидность грудного и гипермобильность поясничного отделов обусловливают разнонаправленность травмирующей силы и комбинированный механизм травмы [4]. В последнее время наблюдается эволюция в представлениях о лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника – от сугубо консервативного к оперативному [5]. В связи с внедрением новых технологий в оперативное лечение повреждений позвоночного столба значительно расширились возможности хирургов при решении задач, направленных на восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденном отделе позвоночника [3].

Известны следующие показания к операциям на вентральных отделах позвоночника:

• -    неполный или полный неврологический дефицит, обусловленный компрессией спинного мозга и его корешков фрагментами поврежденного тела позвонка;

• -    изолированные повреждения вентральной колонны, сопровождающиеся значительной посттравматической деформацией, критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал, угрозой развития неврологического дефицита;

• -    повреждение всех позвоночных колонн типа В и С по универсальной классификации F. Magerl;

• -    ригидные посттравматические деформации позвоночного столба.

Исторически сложилось, что для создания прочного сращения между телами позвонков используются костные трансплантаты, которые в процессе перестройки нередко меняют свою структуру и прочность, после чего нередко возникает их миграция, формируются ложные суставы, а в дальнейшем происходит и рецидив деформации. Во избежание этих нега-

410002, г.Саратов, Чернышевского, 148

ФГУ СарНИИТО Росмедтехнологий, Отделение травматологоортопедическое.

Тел. (845-2) 23 -38 -59

тивных явлений в последнее время помимо костной пластики применяются различные виды вентральной фиксации, позволяющие достичь первичной стабилизации позвоночника непосредственно на операционном столе.

Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2009 годы находились 203 больных с нестабильными повреждениями грудо-поясничного отдела позвоночника в возрасте от 16 до 66 лет, которым были выполнены хирургические вмешательства из вентрального доступа. Лиц женского пола среди этих пациентов было 82 (40,3 %), мужского – 121 (59,7%). По локализации повреждений больные распределялись следующим образом: Th5 – 8 (4%), Th6 – 8 (4%), Th8 – 18 (9%), Th9 – 14 (7%), Th10 – 6 (3%), Th11 – 42 (21%); Th 12 – 48 (23%); L1 – 49 ( 2 4 %), L2 – 10 (5%). Степень патологической кифотической деформации по Коббу варьировала от 23⁰ до 31⁰ . Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось рентгенологическое обследование, включавшее стандартную рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию на рентгеновсом компьютерном томографе MX-8000 фирмы «Рhilips». Во всех случаях были диагностированы компрессионно – оскольчатые переломы тел позвонков. Дефицит просвета позвоночного канала от 30 до 95% за счет смещения фрагментов тела поврежденного позвонка, обнаруженный при КТ – исследовании, отмечался у 56 (27,6%) больных. При этом неврологические расстройства тяжестью от А до D по шкале Fr a nkel, вызванны е передней компрессией содержимого дурального мешка, имели место более чем в половине (29 пациентов) случаев. В этой группе больных объем оперативных вмешательств помимо коррекции вентральной системой включал в себя резекцию тела поврежденного позвонка с передней декомпрессией спинного мозга и замещением образовавшегося дефекта эндопротезом тела позвонка. У 147 пациентов (72,4%), в связи с отсутствием заинтересованности позвоночного канала, операция ограничивалась фиксацией вентральной системой и передним корпородезом аутокостью. Во всех случаях оперативного лечения рентгенологически отмечено полное устранение патологической кифотической деформации. Имелись следующие осложнения послеоперационного периода: у трех больных (1,5%) – правосторонний плеврит (купирован антибиотикотерапией).

Приводим клинические наблюдения.

Клинический пример 1.

Больной Б., 1974 года рождения, поступил в ФГУ Саратовский НИИТО по поводу неосложненной травмы грудного отдела позвоночника, полученной в результате ДТП. При рентгенологическом обследовании (рис. 1) и КТ-исследовании (рис. 2) выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела Th12 (индекс клиновидности 0,5) позвонка, угол патологического кифоза составил 300. Учитывая характер повреждения, больному выполнено хирургическое вмешательство с использованием вентральной системы «Antares» фирмы «Medtronic Sofamor Danek» (США) и передний корпородез аутокостью. После осуществления стандартной торакофренолюмботомии освобожден поврежденный отдел позвоночника. После мобилизации и лигирования сегментарных сосудов скелетировано тело поврежденного и смежных с ним позвонков. На переднебоковую поверхность тел Th11 и L1 позвонков установлены опорные площадки вентральной системы, а через имеющиеся в площадках отверстия в тела позвонков введены спонгиозные винты, попарно, с углом схождения 150. Частично резецировано поврежденное тело Th12 позвонка и смежные с ним диски. После выполнения коррекции деформации позвоночника в образовавшийся дефект установлен соответствующий его величине костный трансплантат, сформированный из резецированного ранее ребра. Осуществлен окончательный монтаж вентральной системы. В правую плевральную полость установлен вакуумный дренаж. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. В результате хирургического вмешательства получена удовлетворительная коррекция деформации позвоночника (рис. 3, 4). Через 4 дня после операции больной активизирован в съемном корсете, спустя 6 дней он уже свободно передвигался без дополнительной опоры и по прошествии 2 недель был выписан из стационара. На контрольном осмотре через 1 год после операции самочувствие больного удовлетворительное, потери достигнутой коррекции не выявлено, в поврежденном позвоночно – двигательном сегменте сформировался прочный костный блок.

Рис. 1. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях больного Б.

Рис. 2. КТ-исследование Th12 позвонка больного Б.

Клинический пример 2.

Больной Е., 1990 года рождения, в результате падения с высоты 7 метров получил травму грудопоясничного отдела позвоночника. При обследовании диагностирован компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка (индекс клиновидности 0,6), угол патологического кифоза составил 150 (рис. 5). На уровне L 1 выявлен дефицит позвоночного канала 40% (рис. 6) за счет смещения в его просвет костного фрагмента тела поврежденного позвонка.

Рис. 3. Рентгенограммы позвоночника того же больного после операции

Учитывая характер перелома, сопровождающийся грубой передней компрессией содержимого позвоночного канала, больному выполнено следующее хирургическое вмешательство. После осуществления доступа (торакофренолюмботомия) к Th12-L2 отделу позвоночника произведена субтотальная резекция тела поврежденного L1 позвонка и осуществлена передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала. Затем была установлена вентральная корригирующая система «Antares» и выполнен передний корпородез эндофиксатором «MESH» той же фирмы. После дренирования правой плевральной полости рана ушита послойно. Осложнений послеоперационного периода не выявлено. На послеоперационных

Рис. 4. КТ-исследование Th12 позвонка того же больного после операции

Рис. 7. Рентгенограммы позвоночника того же больного после операции

Рис. 5. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях больного Е.

Рис. 8. КТ-исследование L1 позвонка того же больного после операции

Рис. 6. КТ-исследование L1 позвонка больного Е.

рентгенограммах грудо-поясничного отдела позвоночника отмечается удовлетворительная коррекция посттравматической деформации (рис. 7). КТ – контроль подтвердил наличие полноценной передней декомпрессии (рис. 8) на уровне L1. Больной активизирован через 3 дня после операции, а через 2 недели в удовлетворительном состоянии он был выписан из стационара. При контрольном обследовании через 1,5 года состояние больного удовлетворительное, потери коррекции нет.

Таким образом, хирургические вмешательства из переднего доступа при компрессионно – оскольчатых переломах тел грудных и поясничных позвонков с применением вентральных конструкций дают стойкие положительные результаты лечения, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в практике хирургического лечения нестабильных повреждений грудо-поясничного отдела позвоночника.