Видеолапароскопическая спленэктомия у больных с закрытой абдоминальной травмой с повреждением селезенки

Более 88,3% хирургических вмешательств, выполняемых по поводу сочетанной травмы, осуществляется по поводу закрытой травмы живота. Повреждения селезенки занимают второе-третье место после повреждений печени и кишечника и встречаются в 20–40% наблюдений от общего числа пострадавших с травмой живота. При этом летальность достигает 25%. (Абакумов М.М. и соавт., 1989 ). Среди механизмов развития закрытых травм живота преоблада- ют прямые удары в область левого подреберья, сдавление нижних отделов грудной клетки, падение с высоты. Отмечено, что хрупкость селезеночной паренхимы обуславливает значительное внутрибрюшное кровотечение, даже при небольших повреждениях капсулы селезенки. По данным авторов (Абакумов М.М. и соавт., 1999), 59% больных с закрытой травмой селезенки госпитализируется в состоянии тяжелого геморрагического шока. При этом внутрибрюш-ная кровопотеря составляет в среднем 1665 мл. (Бордунов-сий В.Н. и соавт., 1999). Как правило, оперативное лечение селезенки сопровождается острой кровопотерей, к тому же неудобное анатомическое расположение селезенки, сложности в гемостазе, все эти факторы привели к определенному стереотипу у большинства хирургов в сторону открытой спленэктомии.

За последнее десятилетие изменилась структура хирургических вмешательств в пользу малоинвазивной хирургии, ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболеваний органов брюшной полости и дающей лучшие клинические результаты, чем традиционные методы лечения.

В настоящее время ВЛСЭ нашла широкое применение в хирургической практике и признана «золотым стандартом» оперативного лечения у больных гематологического профиля. Однако при повреждении селезенки ВЛСЭ не получила широкого распространения, что связано с настороженным отношением хирургов к выполнению малоинвазивных операций при абдоминальной травме и внутрибрюшном кровотечением.

Преимущеста ВЛСЭ очевидны и они являются общими для всех лапароскопических методов лечения большинства заболеваний: малая травматичность вмешательства, которая достигается за счет отсутствия больших разрезов брюшной стенки, выполнение всех этапов операции под постоянным зрительным контролем, низкая частота осложнений, быстрая послеоперационная реабилитация больных, хороший косметический эффект и т.д. (Пучков К.В. и соавт., 1997). Но учитывая степень повреждения селезенки, объем кровопотери, состояние пациента, повреждение других органов брюшной полости, подход к выбору метода операции должен быть индивидуальным, с учетом вышеперечисленных факторов. Так, по данным различных авторов, при значительных повреждениях паренхимы селезенки, при отрыве селезенки от сосудистой ножки, при интенсивном внутрибрюшном кровотечении целесообразно выполнять спленэктомию традиционным методом.

Однако, по различным данным, примерно в 30% случаев выявляется изолированное повреждение селезенки в виде разрывов капсулы органа, или подкапсульная гематома в сочетании с гемоперитонеумом в объеме до 500 мл. У этой группы больных целесообразно применять лапароскопические, органсохраняющие методы лечения, при которых раневые поверхности органа коагулируются, либо спленэ-томию лапароскопичеким методом.

Таким образом, вышеизложенное показывает, что применение ВЛСЭ при закрытой абдоминальной травме зависит от ряда факторов и показания к методике должны определяться индивидуально у данной категории пациентов в ходе клинического обследования.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2008 по 2014 гг. Общее число больных 65 человек.

Возраст пациентов варьировал от 22 до 67 лет. Из общего числа больных мужчин было 41, женщин – 24. Основную часть больных составили лица среднего возраста, от 30 до 50 лет (60%).

Все больные были госпитализированы с диагнозом закрытая травма живота, после дорожно-транспортных происшествий – 54 пациента (83%), кататравмы – 11 (17%).

Всем больным проводилось инструментальноклиническое обследование по стандартной и общепринятой согласно в нашей клинике схеме, которая включала в себя: УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, рентгеноскопическое исследование органов грудной и брюшной полости, общий анализ мочи, КТ органов брюшной полости по показаниям.

Результаты и обсуждение.

При обследовании у 37 больных были выявлены при УЗИ органов брюшной полости организующиеся жидкостные образования (подкапсульные гематомы) селезенки, размерами в среднем приблизительно 62 х 45 мм, как правило, не сопровождающиеся свободной жидкостью в брюшной полости или в количестве до 100–150 мл. При наблюдении отмечалась отрицательная динамика, нарастание размеров гематом при динамическом ультразвуковом обследовании, этим пациентам была показана и выполнена видеолапаро-скопическая спленэктомия (ВЛСЭ). У 9 больных при проведении УЗИ органов брюшной полости была выявлена свободная жидкость в брюшной полости (гемоперитонеум) 300–500 мл. Им выполнялась лечебно-диагностическая лапароскопия, в ходе которой были выявлены разрывы капсулы селезенки, без повреждения паренхимы органа, была произведена коагуляция раневых поверхностей, санация и дренирование брюшной полости.

У 14 больных были диагносцированы множественные изолированные повреждения селезенки с повреждением паренхимы органа, с кровотечением (гемоперитонеум до 500–600 мл). Этим больным была выполнена ВЛСЭ.

У 3 больных был осуществлен переход на конверсию, так как интраоперационно было выявлено разможжение селезенки. Участки поврежденной селезенки по диафрагмальной пверхности плотно фиксировались к диафрагме, при попытке разделения отмечалось активное поступление крови из паренхимы селезенки. Учитывая интраопераци-

онную ситуацию, решено было выполнить лапаротомию и спленэктомию традиционным способом.

В 2 случаях больные поступали минуя приемный покой и через шоковую палату реанимационного отделения сразу подавались в операционную отделения неотложной хирургии. Это пациенты в геморрагическом шоке с тяжелой политравмой, с гемоперитонеумом свыше 2 литров, с множественными повреждениями внутренних органов. Этим пациентам была показана лапаротомия.

Положение больного в начале операции – на спине. После наложения карбоксиперитонеума и введения троакаров проводили тщательную ревизию брюшной полости.

Продолжительность операции ВЛСЭ составила в среднем 120±11 мин.

Интраоперационное кровотечение отмечено в среднем 1000 мл. Осложнений не было. Продолжительность после-операционого периода составила 4,5±1,2 койко-дня.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась консервативная симптоматическая терапия, включая антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную.

На наш взгляд, использование при пересечении связок и сосудов ножки селезенки аппарата LigaSure обеспечивает вполне надежный гемостаз. Однако следует отметить, что такие дополнительные методы гемостаза, как клипирование или перевязка сосудов ворот селезенки эндоскопической петлей при диаметре сосуда более 4–5 мм, обеспечивают более надежный и устойчивый гемостаз, исключая такое грозное осложнение, как послеопеационное кровотечение.

ВЛСЭ позволяет снизить развитие интраоперационных и осложнений раннего послеоперационного периода.

Клинический пример

Больная К., 40 лет. Диагноз: Тупая травма живота. Субкапсульный разрыв селезенки.

Из анамнеза заболевания: падение с высоты собственного роста за 3 дня до поступления в больницу. Жалобы на боль в левом подреберье. Состояние больной средней тяжести, стабильное. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье.

Перитонеальных симптомов нет. При УЗИ органов брюшной полости: селезенка 145 х 80 мм. В верхнем ее полюсе визуализировано организующееся жидкостное образование около 42 х 30 мм, в средней части - организующееся жидкостное образование около 57 х 48 мм. В воротах селезенки визуализировано жидкостное отграниченное скопление около 34 х 24 мм. В нижнем полюсе жидкостное образование 28 х 21мм.

ОАК: гемоглобин - 100 г/л, лейк. - 14-10 9 СОЭ - 15 мм/ч.

Показано оперативное лечение: лапароскопическая спленэктомия, дренирование брюшной полости.

Под ЭТН установлены троакары, наложен карбокси-перитонеум. С некоторыми техническими сложностями, в виду периспленита и наличия подкапсульных гематом в полюсах, а также в воротах селезенки, выполнена мобилизация, скелетирование сосудистой ножки при помощи диссектора и LigaSure. Селезеночные артерии и вены (в том числе «бревисы») лигированы, пересечены. Препарат удален при помощи контейнера через контраппертуру по краю прямой мышцы слева. Контроль на гемостаз – сухо. Ложе дренировано перфорированной силиконовой трубкой, выведенной в левом боковом канале. Послойный шов ран. Йод. Наклейки.

Препарат: Селезенка с множественными гематомами, без собственной капсулы – направлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная медикаментозная терапия, включая антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную.

При контрольном ультразвуковом исследовании на 2-е сутки после операции без особенностей.

При контрольном ультразвуковом исследовании на 3-и сутки после операции без особенностей.

Больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Проведено дней: 7.

Выводы

• 1.    ВЛСЭ является эффективной процедурой, позволяющей успешно применять ее в неотложной хирургии при повреждениях селезенки.

• 2.    ВЛСЭ является менее травматичным оперативным вмешательством по сравнению с традиционной спленэктомией лапаротомным доступом.

• 3.    При закрытых травмах органов брюшной полости, для исключения их повреждения необходимо применять современные методы диагностики с применением ультразвукового обследования органов брюшной полости и компьютерных исследований.

• 4.    Использование аппарата LigaSure позволяет осуществить надежный гемостаз сосудов диаметром до 7 мм и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

• 5.    ВЛСЭ позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и добиться лучших результатов лечения у больных с закрытой абдоминальной травмой, с повреждением селезенки.