Видеолапароскопическая спленэктомия у гематологических больных в условиях спленомегалии

Видеолапароскопические технологии в настоящее время прочно заняли свое место в абдоминальной хирургии. В хирургии селезенки эндовидеохирургические вмешательства известны уже более 15 лет, но несмотря на это широкого распространения они не получили в связи с отсутствием четкой методологии оперативных вмешательств. Большинство исследований в этой области посвящено диагностическим методам, тогда как сообщений о лечебной ценности данного вмешательства немного (Ермолов А.С., 2003 Мизи-ев И.А. 2007 и соавт., 2007; Турдыев Д.С. и соавт., 2007). Ла-паротомные и торакотомные доступы к селезенке (по И.М. Матяшину и А.М. Глузману, 1979) отличаются высокой травматичностью и способствуют значительному утяжелению послеопераионного периода и повышению частоты гнойно-септических и тромботических осложнений. В ино- странной литературе имеется много сообщений, посвященных видеолапароскопическим спленэктомиям (ВЛСЭ) при различных гематологических и аутоиммунных заболеваниях (Park A., Targarona E.M., Trias M, 2001).

Применение метода ВЛСЭ при больших и гигантских размерах селезенки, остается существенной проблемой для хирургов и сопряжена с большим числом конверсий (переход к открытой спленэктомии) [1, 11, 14]. Главным и ведущим фактором осложняющим выполнение спленэктомии видео-лапароскопическим методом в таких условиях является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. Однако преимущесва данного метода теряются при размерах селезенки >25 см [2, 4, 7]. Ряд зарубежных авторов считает возможным применение лапароскопических методов при спленомегалии (межполюсное расстояние 25–30 см), несмотря на значи-

тельное увеличение длительности операии, большой объем кровопотери и высокую частоту конверсий (5,9,14). В результате ВЛСЭ рассматривается как технически сложная операция, сопровождающаяся значительным числом конверсий и осложнений, а ее продолжительность намного выше, чем традиционная открытая спленэктомия [5,13,12].

Материалы и методы

Исследование проведено в период 2005–2014 гг. на базе ГКБ им. С.П. Боткина (главный врач профессор А.В. Шабунин), на кафедре хирургии РМАПО (заведующий кафедрой профессор, А.В. Шабунин) г. Москва. Реализация поставленных целей и задач основывалась на анализе историй болезни 166 больного в возрасте от 16 до 83 лет. Из них мужчин было 71(42,7%), женщин – 95 (57,2%). Средний возраст больных составил 47,5 лет Перенесших спленэктомию традиционным способом (n=79) и лапароскопическим методом (n=87) у гематологических больных с заболеваниями системы крови и очаговыми образованиями селезенки

Большая часть больных находилась на базе ГКБ им С.П. Боткина в гематологических отделениях, где проводилось комплексное обследование, которое включало в себя стернальную пункцию и иммунофенотипирование с последующей верификацией диагноза и коррекцией сопутствующих заболеваний. В случае неэффективности глюкокортикостероидной или иной заместительной терапии больные переврдились в хирургическое отделение для планового оперативного лечения.

Стоит учесть, что у 69 (41,5%) больных заболевание протекало со значительной спленомегалией (21–25 см), у 7 (4,2%) с массивной спленомегалией (26–30 см), в 25 (15%) случаях с умеренной спленомегалией (15–20 см) то время как у 63 (37,9%) наблюдаемых были установлены нормальные размеры селезенки (12-15см) и у 2 (1,2%) пациентов выявлена гигантская спленомегалия (>30см) (табл. 1).

Таблица 1

Классификация спленомегалии

Степень спленомегалии	Длина селезенки (см)	Масса селезенки (гр.)	Количество больных N-166
Нормальные размеры селезенки	12–15	200–500	63 (37,9%)
Умеренная спленомегалия	15–20	600–1000	25 (15%)
Значительная спленомегалия	21–25	1100–2000	69 (41,5%)
Массивная спленомегалия	26–30	2100–2500	7 (4,2%)
Гигантская спленомегалия	>30	>2500	2 (1,2%)

Главное внимание в комплексе предоперационного обследования мы уделяли тем методам исследования, которые позволяли оценить размеры и структуру селезенки, взаимоотношение хвоста поджелудочной железы с воротами селезенки, вариант ее кровоснабжения, наличие увеличенных внутрибрюшных или забрюшинных конгломератов лимфатических узлов и наличие добавочных долек селезенки, состояние печени и других органов брюшной полости. Благодаря таким современным, высокоточным методам исследования как УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)-позволили выявить основные факторы которые затрудняют выполнение спленэктомии при опухолевой инфильтрации ножки селезенки, обширных инфарктах селезенки с массивными периспленитами, при портальной гипертензии и идентификацию добавочных долек селезенки, что является неотъемлемой частью предоперационного планирования у больных с заболеваниями крови.

Отдельное внимание уделяли параметрам системного гемостаза у больных с миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, эритремия, сублейкемический миелоз и тд.). Оценивали такие параметры как сосудистый-тромбоцитарный гемостаз (количество тромбоцитов и их агрегационную активность) и плазменный гемостаз (АЧТВ, фибриноген, ТВ, ПИ, активность факторов свертываемости VII, IX).

Специальный отбор пациентов в зависимости от возраста, пола, характера патологии и сопутствующих заболеваний не проводился. Были исключены лишь случаи гигантской спленомегалии, когда селезенка занимает более половины объема брюшной полости и ее размер в длину превышает > 30 см.

Основную часть оперированных больных составили пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями – 87 (52,4%), с миелопролиферативными заболеваниями – 79 (47,5%).

Основными показаниями к выполнению спленэктомии представлены в таблице 2.

Результаты и обсуждения

У 157 (94,5%) больных спленэктомия выполнялась с лечебной целью, у 9 (5,4%) пациентов спленэктомия носила диагностический характер.

ВЛСЭ в условиях спленомегалии выполнена 24 (27,5%) больным. Средний размер удаленных селезенок ВЛСЭ составил 22,5±2,3см, масса органа – 1185,3 гр. (от 750 до 1900гр). Длительность хирургического вмешательства составила – 148,7±35,4 мин. Кровопотеря составила – 76,68 мл. Причиной конверсий в 3 (3,4%) случаях являлась значительное увеличение размера и массы селезенки, которая привела к повреждению паренхимы органа за счет повышенной нагрузку на инструменты и затрудняемого смещение самого органа, необходимое для создания натяжения

Таблица 2

Показания к спленэктомии в гематологии

Показания к операции Число больных Компрессионный синдром: Абдоминальный дискомфорт, постоянное чувство тяжести, боль. 27 Неэффективность консервативной терапии, аутоиммунных процессов, включая аутоиммунные осложнения при гемобластозах 59 Удаление основной массы опухоли 29 В качестве первого этапа лечения массы опухоли 16 Обширные инфаркты селезенки с угрозой разрыва 13 Резидуальные опухоли 11 Гемолиз вследствие аномалии формы эритроцитов 3 Верификация диагноза 9 Всего: 166 связок селезенки и как следствие активному-диффузному кровотечению. Других интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 1 (1,4%) больного было отмечено скопление жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве около 130 мл с последующим инфицированием. Выполнено чрескожное дренирование под контролем ультразвука и проводилась антибактериальная терапия. Была отмечена положительная динамика, нормализация температуры. У 2 (2,8%) имело место развитие послеоперационного панкреатита, проявления которого купировались соблюдением диеты, антибактериальной и антисекреторной терапией, включающей в себя ингибиторы протонной помпы и октреотид. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Продолжительность послеоперационного периода составила 4,5±1,2 койко-дня. Были определены факторы, устанавливающие технические сложности «факторы риска» выполнения операции:

Спленомегалия (значительная спленомегалия- размер селезенки > 21-25см и масса органа > 1100-2000гр или массивная спленомегалия – размер > 26-30см и масса селезенки > 2100-2500гр) как следствие уменьшение рабочего пространства в области верхнего левого квадранта живота.

Периспленит, т.е. сращения между капсулой селезенки и окружающими органами и структурами (диафрагма, прядь большого сальника, петли тонкой и толстой кишок, желудок, передняя и боковая брюшные стенки).

Периспленит был разной степени выраженности, от узких плоских сращений до массивного спаечного процесса, закрывающего всю переднее-наружную поверхность селезенки. В таких условиях подвижность селезенки отсутствует , смещать ее с помощью ретракторов и зажимов невозможно так как легко возникают разрывы капсулы и паренхимы селезенки.

Плотные, не смещаемые, спаянные с воротами селезенки лимфатические узлы различного диаметра от 0,5-2,5см и более, которые значительно затрудняли идентификацию сосудов ножки.

Интимное расположение хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки.

Распространение бесструктурной опухолевой лимфоидной инфильтрации на сосудистую ножку селезенки.

Рассыпной тип строения селезеночных сосудов.

Морбидное ожирение.

Наличие операций в анамнезе и как следствие образование спаечного процесса в брюшной полости.

В ходе произведенных операций было отмечено, что в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких факторов риска. Что в свою очередь еще больше затрудняло выполнение спленэктомий.

Активное участие в предоперационной подготовке гематолога совместно с хирургами позволяет более полноценно подготовить к операции данную категорию больных и свести к минимуму возможные осложнения как во время ВЛСЭ, так и осложнения в послеоперационном периоде.

Выводы

• 1.    ВЛСЭ является безопасной и эффективной операцией, позволяющей успешно применить ее в плановой хирургии.

• 2.    Наряду с традиционными преимуществами ВЛСЭ позволяет существенно снизить уровень инфекционных и геморрагических послеоперационных осложнений, присущим больным с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями.

• 3.    Результаты применения ВЛСЭ при умеренной и значительной спленомегалии свидетельствует о целесообразности применения данной методики у гематологических больных.

• 4.    При гигантской спленомегалии операцией выбора остается традиционная спленэктомия из лапаротомного доступа.

• 5.    ВЛСЭ позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и добиться лучших результатов лечения у больных гематологического профиля.